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Exploration scintigraphique du squelette



Exploration scintigraphique du squelette, Les isotopes 45 et 47 du calcium ont été utilisés pour l’étude du métabolisme phosphocalcique, mais leur longue période (respectivement 165 et 45 jours) et les caractéristiques physiques des rayonnements émis ne permettent pas de les utiliser pour l’imagerie scintigraphique du squelette.


Le strontium, en revanche, a été précocement utilisé avec les isotopes 85Sr et 87mSr, mais a laissé la place dans les années 1970 aux traceurs technétiés mieux adaptés. Seul le 89Sr est aujourd’hui utilisé, non pas pour la scintigraphie puisqu’il s’agit d’un émetteur b mais pour le traitement des métastases osseuses.


Le fluor 18F a été proposé dès 1962 qui se fixe avec avidité en s’échangeant avec les ions OH– (50 % de l’activité injectée se fixe sur le squelette), mais émetteur de positons nécessitant des caméras spécialisées et sa courte période (1,85 heure) en rend la production et l’utilisation difficiles.


Composés phosphatés marqués au technétium ont été proposés, polyphosphates, puis pyrophosphate, et diphosphonates (éthane-1-hydroxy-1,1-diphosphate [EHDP], méthylène diphosphonate [MDP] et hydroxy-méthylène diphosphonate [HMDP]). Les phosphonates + stables se sont imposées avec fixation dans le tissu osseux de 30 % de la dose injectée pour le MDP, de 40 à 50 % pour le HMDP et le DPD, et le tétraphosphonate éthylène diamine-tétraméthylènephosphonate (EDTMP) est fixé à près de 65 %. L’excédent (35 à 70 % suivant les produits) est éliminé dans les urines en quelques heures, et l’activité présente dans le sang n’est que de 3 % après la troisième heure.


Le produit se fixe sur les zones d’os en formation avec activité ostéoblastique.


Le technétium est l’isotope le plus utilisé en médecine nucléaire, car produit sur place par un générateur et toujours disponible au moment où un examen doit être réalisé. C'est un émetteur gamma dont l’énergie est adaptée aux détecteurs à scintillation, sa demi-vie physique de 6 heures permet un enregistrement simple des images, et suffisamment courte pour minimiser l’irradiation du patient.


 


Les photons gamma émis sont absorbés par un cristal (NaI) qui transforme l’énergie du photon gamma en photons lumineux. Sur les gamma-caméras actuelles, le capteur atteint couramment 50 cm sur 40 cm, permettant d’explorer une large région sur une seule vue.


Le collimateur (plaque de plomb percée de trous perpendiculaires au cristal) placé devant le cristal permet de connaître le trajet des photons : seuls les photons perpendiculaires au détecteur peuvent atteindre le cristal. La localisation de l’impact sur le cristal est faite à partir des photons lumineux émis par le cristal lors de l’absorption du photon gamma.


Le pouvoir de résolution d’un tel système est de l’ordre de quelques millimètres.


Pour les applications au squelette, cette technique de base est le plus souvent utilisée dans des modes particuliers qui sont les suivants :


– image du corps entier : par balayage (tout le corps du patient passe devant le détecteur à une vitesse uniforme, la plupart des caméras actuelles ont 2 détecteurs placés au-dessus et au-dessous du lit d’examen, donc on obtient simultanément l’image de la face antérieure et de la face postérieure ;


 


Tomographie d’émission monophotonique (TEMP) ou single photon emission computed tomography (SPECT) : Les caméras actuelles enregistrent les photons gamma au cours d’une rotation complète du détecteur autour du corps, avec un algorithme similaire au scanner X, pour retrouver la position de chacune des sources dans l’ensemble du volume placé devant le détecteur au cours de la rotation.


Après injection de 550 à 900 MBq (environ 15 à 25 mCi) de diphosphonates, on enregistre immédiatement des images de l’arrivée vasculaire du traceur dans la région pathologique, puis, quelques minutes plus tard, la phase tissulaire où le traceur a diffusé dans les tissus, mais ne s’est pas encore fixé de façon appréciable sur le squelette. La scintigraphie osseuse proprement dite, nécessite 1 délai de 2 à 4 heures pendant lequel le patient boit beaucoup pour favoriser l’élimination urinaire du produit et à uriner et minimiser l’irradiation de la vessie ,et avoir un contraste optimal entre ce qui est fixé sur le squelette et l’activité qui reste présente dans les tissus mous.


Les doses d’irradiation reçues par l’organisme pour une activité injectée de 750 MBq de MDP marqué au c 99mTc, et exprimées en cGy, sont de 4,5 pour les surfaces osseuses, de 2,5 pour la paroi vésicale et de 0,17 pour le corps entier.


Scintigraphie osseuse. Aspects normaux, variantes et pièges : activité persistante dans les tissus mous, faible mais cependant visible. Les reins sont normalement visibles, de même que la vessie lorsqu’elle n’est pas totalement vidée.


Le 1er critère de normalité en imagerie ostéo-articulaire est le principe de symétrie, mais 1 / plusieurs foyers d’hyperfixation asymétrique peuvent être visibles physiologiquement. Sinon uniformité de la fixation du traceur sur l’ensemble du squelette (sauf zones portantes).


Chez l’enfant fixation normale et intense des cartilages de conjugaison. Chez le patient âgé, le contraste est parfois moins bon, parfois hyperfixations discrètes sur lésions arthrosiques. Chez les travailleurs de force, asymétrie des fixations des articulations des membres supérieurs, le côté dominant apparaissant plus hyperfixant. En post-partum, il existe une hyperfixation des sacro-iliaques et de la symphyse pubienne.


Variantes de la normale : petits foyers hyperfixants homogènes de la voûte crânienne, localisés sur le trajet des scissures crâniennes (< 1% de la population), hyperfixation diffuse de la voûte crânienne, assez fréquente chez la femme.


Hyperfixation du rachis cervical par : lordose cervicale, ou calcification du cartilage thyroïde ou cricoïdien. Une hyperfixation isolée sternoclaviculaire est une variante de la normale, parfois hypofixations physiologiques du sternum (ovales, médianes).


Parfois hyperfixation des côtes en vue postérieure aux sites d’insertion du grand dentelé ou si pointe de l’omoplate projetée sur le trajet de la septième côte en vue postérieure, et est parfois difficile à distinguer d’une hyperfixation costale. Pour préciser le diagnostic, on réalise une vue supplémentaire avec le bras en abduction, ce qui repousse en dehors la pointe de l’omoplate et dégage la vue de la côte.


Le siège d’insertion du deltoïde peut être visible sous forme d’une hyperfixation discrète, et celle-ci peut être asymétrique suivant l’usage du bras.


Chez le sujet jeune on observe physiologiquement entre 20 et 40 ans, à BMI faible, une hyperfixation apparente bilatérale des sacro-iliaques difficile à distinguer d’une sacro-iliite bilatérale de stade précoce.


Une hyperfixation modérée des rotules est fréquente parfois par atteinte dégénérative mineure, souvent = variante de la normale.


On peut également observer sous la forme d’un foyer peu intense les tubérosités tibiales antérieures qui ne doivent pas être prises pour des images pathologiques.


Iimages pièges extraosseuses : Point d’injection : si extravasation d’un peu de produit : facilement reconnu si situé au pli du coude. Si drainage lymphatique parfois opacification des ganglions notamment du creux axillaire.


Pathologie bénigne : Les fractures entraînent une hyperfixation nette, intérêt surtout pour fractures de fatigue et périostites du sportif : y penser si sportif avec douleurs mécaniques progressivement invalidantes, contrastant avec la pauvreté de l’examen physique.


Les signes radiographiques sont souvent retardés (2 semaines à 3 mois), discrets, parfois même absents (tarse, métatarsiens), idem au scanner.


Si fracture de fatigue : hyperfixation aux temps angiographique et tissulaire par hyperhémie locale, qui se renforce au temps tardif ; si os longs (fémur, tibia, péroné) alors hyperfixation focale ou fusiforme, de la corticale empiétant sur l’endoste, , hyperfixation focale si os de la ceinture pelvienne et du pied. Sensibilité quasi de 100 % si fracture de fatigue sur os sain non ostéoporotique chez un individu jeune et, si délai minimal de 12 heures entre début de la douleur et la scintigraphie osseuse. La spécificité des critères dynamiques et morphologiques pour la fracture de fatigue ou la périostite > 80 %.


Si périostite  : fixation normale aux temps angiographique et tissulaire, hyperfixation au seul temps tardif ; moins intense, linéaire, hétérogène, postérieure, limitée au périoste de la diaphyse tibiale, assez étendue sur plus du tiers de la longueur du fût diaphysaire, au niveau de l’insertion des fibres du muscle soléaire.


 


Fractures de fatigue par insuffisance osseuse du sujet âgé : L’ostéoporose expose tous les sites osseux au risque fracturaire avec surtout 3 sites, fréquents et souvent graves : Rachis dorsolombaire (44 %, avec dorsolombalgies pseudo-inflammatoires invalidantes, nécessitant l’administration de morphiniques), col du fémur (19 %), extrémité < du radius = fracture de Pouteau-Colles (14 %).


Le diagnostic des fractures de fatigue par insuffisance osseuse est souvent malaisé car absence de spécificité des signes d’appel cliniques (douleur, normalité des radiographies).


La scintigraphie osseuse est l’examen clé et permet de prescrire une mise en décharge puis la rééducation ultérieurement.


 


Algoneurodystrophie : balayage corps entier, en + des clichés segmentaires si : enfant ou d’un adulte > 60 ans, antécédents néoplasiques, algodystrophie récidivante ou plurifocale, image insolite sur le cliché segmentaire.


Dans la forme classique chaude (pseudo-inflammatoire) locorégionale, l’hyperfixation apparaît dès le temps précoce tissulaire, visible sur les clichés comparant les côtés droit et gauche.


En acral : hyperfixation diffuse du pied / main, renforcement de l’hyperfixation périarticulaire des petites articulations +/- propagation de l’hyperfixation en dégradé sur la région épiphysométaphysaire, voire diaphysaire voire hyperfixation d’articulations sus-jacentes (genou, hanche) asymptomatiques.


Grosse articulation : au temps tardif, hyperfixation intense centrée sur l'articulation, diffusant en dégradé sur toute l’articulation pouvant se propager à la diaphyse, donc peu parlant.


La forme froide d’emblée présente une hypofixation au temps tardif. Rare chez l’adulte (moins de 10 % des cas), elle devient majoritaire chez l’enfant (plus de 70 % des cas).


Pour le membre inférieur, elle ne doit pas être confondue avec un syndrome alterne (limping syndrome) lié à un appui préférentiel prolongé sur le membre inférieur indemne et/ou à l’utilisation de béquilles.


Chez l’enfant, le tableau scintigraphique d’une algodystrophie du membre inférieur varie d’une atténuation de l’hyperfixation physiologique des cartilages de croissance, à l’amputation du membre, équivalent scintigraphique de l’image radiographique d’articulation fantôme.


Ostéonécrose :


Tête fémorale : Au stade I, les radiographies sont normales. Au stade II, plages hétérogènes d’ostéocondensation et/ou de radioclarté au sein de la tête fémorale ; à ce stade, les symptômes peuvent manquer, démontrant le caractère longtemps infraclinique du processus d’ostéonécrose. Au stade III, à ces anomalies s’ajoute une fracture sous-chondrale, tournant évolutif de l’ostéonécrose, avec perte de sphéricité de la tête fémorale. L’interligne articulaire est encore préservé. Au stade IV signes habituels d’arthropathie dégénérative (coxarthrose secondaire). À partir du stade III radiographique, quel que soit l’aspect IRM, l’ostéonécrose conduit le plus souvent à la pose d’une PTH.


Scintigraphie : hyperfixation de l’extrémité > du fémur parfois confinée au pôle supéroexterne de la tête fémorale (évocateur NB : possibilité de coxarthrose polaire > agressive radiographiquement encore normale). Plus tard hyperfixation homogène de toute la tête fémorale : le diagnostic différentiel est celui de l’algodystrophie partielle de la hanche, anomalie de fixation de la tête fémorale controlatérale = forme bilatérale d’ostéonécrose de la tête fémorale (jusqu'à 50 % des cas), alors que l’algodystrophie bilatérale simultanée de la hanche n’existe pas. Au stade ultérieur, hyperfixation qui s'étend au col fémoral + zone intertrochantérienne.


Arthrose : rarement la raison de l’indication de la scintigraphie osseuse. Ls lésions arthrosiques sont hyperfixantes de façon modérée, + marquée si poussées inflammatoires, ainsi que les ostéophytes en croissance


Arthrites inflammatoires et enthésiopathies : hyperfixation des articulations concernées qui, au moment des poussées, peut être très intense, des 2 versants de l’articulation, jusqu'à la métaphyse.


La spondylarthrite ankylosante conduit parfois à pratiquer une scintigraphie pour apprécier l’état des articulations sacro-iliaques.


SAPHO : touche surtout la région sternoclaviculaire : élargissement de l’une ou des deux clavicules dont l’architecture est remaniée, atteinte manubriosternale, atteinte de l’extrémité antérieure des côtes.


Maladie de Paget : Les déformations osseuses, notamment les bosselures de la voûte crânienne, et les incurvations du tibia et du fémur, font partie de la maladie évoluée.


Les lésions lytiques du Paget se voient surtout au début avec images d’ostéoporose circonscrite du crâne. Sur les os longs, l’ostéolyse est corticale avec trabéculation. L’évolution habituelle passe par 3 stades :


– stade 1 initial = phase de destruction / résorption active (avec ostéoclastes géants polynucléés) ;


– stade 2  : mixte avec accélération concomitante de l’ostéorésorption et ostéosclérose ;


- stade 3 : sclérotique, avec élargissement / déformation osseuse, épaississement des corticales, aspect fibrillaire caricatural de l’os spongieux, dédifférenciation corticomédullaire.


Si la plurifocalité est une caractéristique de la maladie de Paget, l’asynchronisme des lésions en est une autre, y compris aux dépens d’une même pièce osseuse. Certaines équipes rajoutent un quatrième stade, défini par la dégénérescence maligne de la lésion pagétique.


Scintigraphie : hyperfixation intense et homogène parfois telle que le reste du squelette apparaît en comparaison éteint, hormis l’ostéoporose circonscrite du crâne, où l’hyperfixation n’est notable qu’à la périphérie de la lésion. L’un des signes les plus caractéristiques de la maladie de Paget est l’élargissement localisé ou global de l’os (jamais observé dans les autres affections ostéosclérotiques (ostéoblastiques), telles que les métastases osseuses du carcinome de la prostate). Lorsque l’augmentation de taille s’accompagne d’une déformation (déformation en cimeterre des tibias, aspect de leontiasis ossea du massif facial), le diagnostic est radiographiquement évident. L’atteinte d’une vertèbre se traduit par une hyperfixation qui, en face antérieure, montre bien l’élargissement du corps vertébral et, en face postérieure, se traduit par une image triangulaire (apophyses transverses et épineuse) décrite comme le signe de Mickey Mouse. Le crâne peut être atteint en totalité en respectant la mandibule ou, au contraire, l’ensemble de la mandibule peut être atteint isolément, donnant l’aspect de « barbe noire ». L’atteinte de l’os iliaque peut parfois prêter à confusion avec des métastases d’un cancer prostatique, mais le fait qu’elle intéresse l’ensemble de l’os ou une grande portion de celui-ci de façon homogène, et surtout l’agrandissement de l’image osseuse, permettent en règle d’affirmer le diagnostic.


Indications de la scintigraphie osseuse :


Ostéoarthropathie hypertrophiante :


Scintigraphie : hyperfixation linéaire de la corticale des os longs (image en rails de chemin de fer), l’épiphyse est respectée, plutôt en métaphysodiaphysaire distal que proximal, hyperfixation péri-articulaire par synovite associée, hyperfixation des métacarpiens, phalanges proximales et moyennes (hippocratisme digital)


NB : atteinte asymétrique et irrégulière des extrémités chez près de 15 % des patients (crâne (maxillaires et mandibule), clavicules, omoplates, rotules, calcanéum, gril costal, symphyse pubienne et ailes iliaques.


Diagnostic différentiel scintigraphique : pachydermopériostose (PDP) qui associe un épaississement cutané à une hypertrophie périostée du squelette appendiculaire. La PDP est une maladie héréditaire, à transmission autosomique dominante de pénétrance variable.


Les traits faciaux et l’habitus sont remarquables et considérés pathognomoniques, abence d'anomalie pulmonaire. La distribution des atteintes osseuses diffère de celle de l’OAH.


En scintigraphie : hyperfixations plus diffuses, du crâne + portions proximales du squelette appendiculaire.


Ostéopathies métaboliques (surtout hyperparathyroïdie et ostéomalacie) : trop belle image scintigraphique ou superscan avec hyperfixation diffuse des os longs sur toute leur longueur / squelette axial / périarticulaire / voûte crânienne ou maxillaire <, hyperfixation en chapelet des jonctions chondrocostales, sternum en « cravate » ;


L’aspect des anomalies est régulier et leur répartition symétrique. Cela permet le diagnostic différentiel avec les lésions métastatiques ostéomédullaires diffuses..


Si ostéomalacie, en + du superscan : hyperfixations linéaires, orientées perpendiculairement aux pièces osseuses des ceintures scapulaires (bord spinal de l’omoplate) et pelviennes (branches ilioet ischiopubiennes, bord interne du col du fémur), équivalent scintigraphique des stries radiographiques de Looser-Milkman. L’ostéomalacie s’accompagne souvent de pseudofractures costales (multiples foyers sur le gril costal).


Le diagnostic différentiel avec des métastases peut être difficile et s’appuie sur l’aspect des foyers qui est celui des fractures de côtes, même si l’alignement sur les côtes superposées est moins net qu’en cas de fracture traumatique, et surtout sur le fait que ces foyers costaux multiples ne s’accompagnent pas de foyers rachidiens, ce qui rend l’étiologie maligne très improbable.


Le superscan est également retrouvé dans l’ostéodystrophie rénale, dans l’hypercalcémie quelle qu’en soit l’étiologie, et des causes plus rares ont été décrites (hyperthyroïdie, acromégalie).


En revanche, l’ostéoporose s’accompagne en général d’une hypofixation squelettique généralisée, sur laquelle apparaissent les hyperfixations liées aux complications comme les tassements vertébraux.


Prothèses :


PTH : absence de toute fixation sur la région du col du fémur et de la tête fémorale, ainsi que sur la zone correspondant à la tige d’insertion diaphysaire. Si pose récente alors hyperfixation, rarement < 6 mois ou > 2 ans, fréquente surtout en cotyloïdien / grand trochanter et extrémité < de la prothèse.


Complications : descellement, infection, fracture de fatigue, ossifications périarticulaires.


La scintigraphie est positive si descellement ou infection, avec hyperfixation diffuse ou localisée autour de la prothèse au temps osseux sur les images tardives.


Sur les clichés précoces, un descellement est négatif alors qu’une infection est hyperfixante dans > 80 % des cas. Si suspicion d’infection, on utilise la scintigraphie aux PN marqués au 99mTc-HMPAO.


La métaplasie osseude des tissus mous peut se voir après traumatisme, brûlures, immobilisation prolongée en particulier due à des troubles neurologiques, chirurgie (PTH).


L’utilisation d’INS dans les suites opératoires d’une PTH prévient efficacement les ostéomes.


Ces ostéomes peuvent entraîner une raideur ou une limitation de la mobilité articulaire et sont donc parfois enlevés chirurgicalement. La phase de maturation des ostéomes périarticulaires, qui dure en général de 6 mois à 1 an, peut s’étendre jusqu’à 5 ans. La scintigraphie montre une fixation élevée du traceur sur l’os en formation. Le risque de récidive après résection chirurgicale de ces ostéomes est très réduit si chirurgie après la phase de maturation.


La scintigraphie est donc parfois utilisée pour apprécier cet état, puisqu’elle montre alors une fixation sur l’ostéome équivalente à celle que l’on observe sur l’os normal.


Infections : la scintigraphie osseuse est devenue rare (scanner, IRM) : sur la phase vasculaire et surtout tissulaire, accumulation du traceur comparée à la fixation au temps osseux, et distingue une atteinte limitée à l’os d’une atteinte plus étendue aux tissus mous avoisinants.


La scintigraphie osseuse est très sensible pour détecter les foyers d’infection osseuse, mais son manque de spécificité conduit souvent à compléter l’exploration scintigraphique par des traceurs comme le gallium, les PN marqués au 99mTc-HMPAO qui se fixent sur les foyers infectieux et les colloïdes marqués qui se fixent sur les cellules du système réticuloendothélial.


Tumeurs bénignes :


Ostéome ostéoïde : foyer localisé d’hyperfixation très intense avec sensibilité proche de 100 %


Dysplasie fibreuse : hyperfixation par activité ostéoblastique.


Pathologie maligne :


Ostéosarcome : scintigraphie dans le cadre du bilan d’extension, hyperfixation du foyer tumoral +/- zones hypofixantes au sein de l’ostéosarcome. Elle dépiste une dissémination métastatique squelettique.


Métastases osseuses : 3ème site de métastases après le poumon et le foie. Globalement, 30 % des métastases osseuses sont asymptomatiques.


Le dépistage précoce des métastases osseuses lors du bilan initial d’un cancer ostéophile, comme leur détection et leur réponse au traitement lors du suivi guident les diverses options thérapeutiques.


Métastases multiples : lésions multiples, distribuées de façon aléatoire, concentrées de manière prédominante sinon parfois exclusive au squelette axial. Sur le squelette appendiculaire, métastases osseuses surtout à la métaphyse proximale des humérus et des fémurs. L’atteinte des os longs distaux est nettement plus rare. L’atteinte des petits os des extrémités (mains, pieds) est exceptionnelle.


Multiples foyers hyperfixants mais, parfois hypofixants voire mixtes hyper- et hypofixants.


Métastase solitaire : surtout au squelette axial (rachis dorsolombaire dans 50 %) riche en moelle hématopoïétique, puis par fréquence décroissante, le gril costal (20 %), la ceinture pelvienne (15 %) et le sternum (10 %).


NB : une hyperfixation simple en foyer n'est suspecte que si localisée en pleine pièce osseuse, à distance de toute articulation (par exemple : diaphyse fémorale) ; une hypofixation osseuse à l’emporte-pièce fait redouter une métastase lytique agressive (pas de réaction d’ostéocondensation périlésionnelle) ; enfin, une image mixte, comme l’aspect en cocarde défini par une lacune de fixation cernée par un liseré hyperfixant ou a fortiori réalisant un aspect plus complexe est hautement suspecte.


Plusieurs aspects scintigraphiques sont trompeurs, dont l’hypofixation isolée, difficile à repérer, surtout lorsque la fixation globale sur le squelette n’est pas très importante. Sinon : hyperfixation diffuse ou superscan et aspect postthérapeutique d’aggravation des lésions ou flare phenomenon (augmentation de l’activité ostéoblastique dans les zones d’ostéolyse tumorale dont la colonisation métastatique a été éradiquée par le traitement).


Superscan = hyperfixation diffuse du squelette axial (cage thoracique, rachis cervico-dorso-lombaire, ceinture pelvienne) +/- métaphyse > des humérus et des fémurs. Le squelette appendiculaire (humérus, radius, main, genoux, tibia, péroné, pied, et fréquemment le crâne) apparaît relativement hypofixant. Anomalies extraosseuses : pas de fixation des tissus mous et les reins et la vessie sont peu ou non visibles.


 


Indications de la scintigraphie osseuse en oncologie :


La scintigraphie est proposée dans le bilan d’extension initial de la maladie pour tous les cancers susceptibles de donner des métastases osseuses (surtout sein et prostate (sauf si PSA < 20ng/mL) ou d'un CAPI pour localiser des sites osseux accessibles à la biopsie (sternum, crête iliaque) afin d’obtenir une orientation anatomopathologique.


NB : les tumeurs ORL se propagent surtout au massif facial, les cancers colorectaux au plan sacrococcygien, les tumeurs bronchiques primitives aux éléments de la paroi thoracique : côtes, omoplate, rachis dorsal.


La scintigraphie osseuse est d’autant plus utile que les métastases aux os plats (côtes, sternum, omoplates) sont souvent méconnues aux radiographies standards.


Lors de l’évolution, scintigraphie osseuse, si signes en faveur de métastases osseuses chez un patient préalablement indemne par exemple :


– apparition de douleurs osseuses ;


– évaluation d’une ascension inexpliquée d’un marqueur tumoral : NB si taux circulant stable sous le seuil, la scintigraphie est inutile pour les cancers de la prostate et du sein.


Indication de biopsie, orientée par la scintigraphie, si :


– surveillance d’un cancer traité, ou motif non carcinologique (suspicion de fracture de fatigue par insuffisance osseuse) si antécédent un cancer considéré comme « guéri ».


L’examen découvre un foyer hyperfixant franc en pleine pièce osseuse. L’anomalie est isolée et les radiographies standards sont normales. Pour exclure 1 artefact / variante normale de la scintigraphie osseuse, si cancer est réputé ostéophile à risque de récidive tardive (par exemple : sein, rein, thyroïde).


Myélome : Les signes scintigraphiques sont variables, et l’image scintigraphique peut être normale, soit hyperfixation focale isolée soit multiple (gril costal, rachis), sinon :


– hypofixation focale solitaire : avec lacune arrondie /ovalaire, souvent avec fin liseré d’hyperfixation faiblement intense, plus rarement pure, à l’emporte-pièce. Surtout sur os plat (crâne, omoplate, sternum, aile iliaque, côte) pouvant parfois le déformer, avec aspect scintigraphique soufflé.


– hétérogénéité de fixation nécessitant un diagnostic différentiel avec une infection ostéo-articulaire et une tumeur osseuse primitive ;


– hyperfixations et hypofixations associées multifocales, aléatoires sur le squelette, avec aspect pseudométastatique ;


– hyperfixation squelettique diffuse (super bone scan), lors des rares formes ostéocondensantes du myélome avec aspect dégradé de l’hyperfixation périarticulaire bilatérale et symétrique ;


– hyperfixation extra-osseuse : (poumons, myocarde, estomac, foie, rate), ou de la région paravertébrale, parfois non associées à des hyperfixations osseuses en cas de : hypercalcémie (microcalcifications métastatiques), amylose, extension tumorale extraosseuse par contiguïté, ou à un myélome extraosseux.


 


Pédiatrie :


Il est rare que l’on ait recours à la scintigraphie osseuse chez l’enfant pour les cas habituels de fractures, sauf si diagnostic difficile (fractures occultes du jeune enfant préscolaire, avec troubles de la marche et qui peuvent intéresser le tibia ou les os du tarse (calcanéum, cuboïde). Ces fractures sont difficiles à voir sur les radiographies.


Fractures de stress des jeunes lors du sport, et qui intéressent le plus souvent le tibia, le péroné ou les métatarsiens.


Syndrome des enfants battus : foyers d’hyperfixation à la scintigraphie : atteintes multiples des côtes, foyers superposés verticalement, souvent symétriques en pararachidien ou le long des jonctions chondrocostales, ainsi que dans la région axillaire.


Sur les membres, localisations diaphysaires multiples des lésions périostées, résultant des manœuvres de préhension et de secousses, sont très évocatrices sinon pathognomoniques de ce syndrome : le seul diagnostic différentiel qui est évoqué dans la littérature est l’ostéogenèse imparfaite. La scintigraphie est plus sensible et dépiste 25 % à 50 % de lésions supplémentaires.


Legg-Perthes-Calvé : n’est bilatéral que dans 10 % des cas, premiers signes radiologiques après 4 à 6 semaines, la scintigraphie est précocement positive, mais les images planaires sont insuffisantes, il faut des images au pinhole centrées sur chacune des hanches, en position normale puis en abduction pour distinguer les anomalies de fixation de la région épiphysaire. Début par hypofixation de tout ou partie de la tête fémorale, témoignant de sa dévascularisation : la sensibilité/ spécificité de la scintigraphie sont de 95 %.


Lors des mois qui suivent, la scintigraphie montre une revascularisation de la tête fémorale : avec colonne latérale de fixation du traceur à la partie externe de la tête fémorale.


Parfois la revascularisation est plus tardive avec néovascularisation à partir du cartilage de conjugaison, qui prend sur la scintigraphie un aspect en dôme (champignon). L’évolution peut alors s’étendre sur plusieurs années.


Diagnostic différentiel : synovite transitoire, avec scintigraphie normale ou avec discrète fixation péri-articulaire. L’arthrite septique survient dans un contexte différent et montre, soit une fixation normale, soit une hyperfixation sur les clichés précoces (tissulaire) et tardifs (osseux).


Possibilité de diminution de la fixation de l’épiphyse et métaphysaire (alors que celle-ci est normale ou augmentée dans la maladie de Legg-Perthes-Calvé) dans la synovite transitoire et l’arthrite septique, par hyperpression intracapsulaire.


Ostéomyélite : lorsque les radiographies sont négatives, la scintigraphie osseuse est très sensible (87 à 95 % suivant les études). Nécessité d’images à haute résolution + vues agrandies, au pin-hole, des zones suspectes, pour distinguer l’hyperfixation parfois discrète au voisinage des cartilages de conjugaison, eux-mêmes naturellement hyperfixants.


Modifications iatrogènes de la scintigraphie osseuse : la biopsie osseuse au trocart de l’aile iliaque entraîne une anomalie scintigraphique qui peut persister plusieurs mois.


Les antécédents de radiothérapie diminuent la fixation osseuse. L’appréciation de la valeur absolue de la fixation étant délicate, il ne faut pas confondre cet aspect avec une hyperfixation du squelette adjacent.


Chimiothérapie. immunothérapie : L’IL2 à faible dose peut déclencher des arthralgies avec hyperfixation diffuse bilatérale.


La chimiothérapie et l’hormonothérapie induisent une recalcification des métastases osseuses lytiques guéries avec hyperfixation (flare up phenomenon) qui contraste avec l’amélioration clinique et radiologique : respecter un délai de 6 mois après la fin de la chimiothérapie, avant scintigraphie de contrôle.


Les bisphosphonates, qui sont utilisés comme traceurs pour la scintigraphie osseuse, sont aussi des substances de plus en plus utilisées en thérapeutique. Elles entraînent dans les premières semaines un effondrement de la fixation osseuse, avec élévation de l’activité extraosseuse, aboutissant à une visualisation dégradée du squelette, voire à l’absence de visualisation de métastases osseuses.


Facteurs de croissance hématopoïétiques : hyperfixation diffuse du 99mTc-MD au niveau du squelette axial (rachis, gril costal, sternum, ceinture pelvienne) avec hyperfixation de l’extrémité < du fémur et > du tibia (« près du genou ») de façon bilatérale et symétrique, l’ensemble donnant une image très contrastée du squelette, proche du superscan.



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