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Contrôle de qualité




Manuel américain de contrôle de qualité : précurseur de la procédure COFRAC .


Comme les laboratoires de biologie le structures d'anatomie pathologique sont liées à de multiples contraintes


La procédure COFRAC cherche à appliquer à l'anatomie pathologique, non automatisable, les procédures de l'industrie et des laboratoires de biologie, totalement automatisés, concernant la calibration, le contrôle de qualité des colorations et des statistiques multiples et variées et nombreuses procédures. Elle rappelle de nombreuses procédures déjà appliquées depuis longtemps : nécessité d'un dossier médical, ainsi que la participation à des contrôle externes comme ceux effectués par l'AFAQAP, la problématique des doubles lectures, législation concernant les services d'anatomie pathologique, avec des normes techniques concernant les locaux et instrumentation, la gestion des risques sanitaires.


Il est évident que l'erreur d'identification du patient / prélèvement dont la source est souvent externe au service doit être évitée par de multiples procédures. Mais dans le monde réel où cohabitent de multiples procédures certaines nécessaires, d'autres inutiles voire contreproductives, il existe toujours le risque d'erreur d'inversion de prélèvement soit par le technicien, soit par le pathologiste.


Cette erreur a été estimée à 0.1% des spécimens Arch Pathol Lab Med. 2010 Feb ;134(2):244-55 à tous les niveaux de la mauvaise identification du patient, erreur de numéro de dossier patient pour homonymie, erreur d'étiquetage, lors de la saisie au service d'anatomie pathologique, erreur de l'étiquetage du bloc ou de la lame.


Fort heureusement la plupart de ces erreurs se voient immédiatement et sont corrigées d'emblée, sauf quand il s'agit de prélèvements d'une pathologie similaire, dans ce cas l'erreur ne peut souvent pas être redressée ultérieurement (ex inversion d'un intracanalaire et d'un canalaire infiltrant ou pire d'une mastose et d'un carcinome dans un contexte clinique non évident (procédure mammotome)).


On peut réduire le risque de mauvaise identification lors de cytologies en mettant les informations manuscrites à l’opposé de l’étiquette Arch Pathol Lab Med. 2009 Aug ;133(8):1297-300.


La charge de travail ou le stress généré par la nécessité d'une réponse rapide, les examens inutiles voire dont la réponse ne peut être qu'aléatoire, font que ce risque n'est pas nul. Dans une étude de 136 structures sur les erreurs d’identification en pathologie, risque évalué à 1.1 10-3, en pré-analytique, 10-3 sur la macroscopie, 1.7 10-3 sur les blocs et 1.1 10-3 sur les lames. Les erreurs sont avant le laboratoire dans 21%, 12.4% lors de l’enregistrement au laboratoire, 21.7% lors de l’étiquetage des blocs, 10.2% lors de la macroscopie, 30.4% au microtome. La plupart des erreurs (96.7%) sont corrigées dans la ou les 2 étapes suivantes avant validation du CRH Arch Pathol Lab Med. 2011 Aug ;135(8):969-74.


Les facteurs pré-analytiques qui impactent l'immunohistochimie sont : le délai de fixation, le type de fixateur, le temps de fixation, les réactifs et conditions de déshydratation, les conditions de séchage et stockage de lames Arch Pathol Lab Med. 2011 May ;135(5):537-43.


Les procédures de contrôle comme celles du COFRAC ne s'adressent qu'à des étapes précises de toute la chaîne de traitement qui est longue, certaines erreurs / oublis sont très facilement redressés et n'aboutissent pas à une erreur mais simplement soit à un retard de délai de réponse soit à une demande du clinicien d'effectuer un complément de réponse (détails oubliés).


Dans un CRH doivent figurer de nombreuses informations en particulier sur pièce d'exérèse en oncologie. Bien qu'il existe virtuellement de très nombreuses fiches, CRH minima, CR standardisés, en pratique réelle, on ne les utilise que pour les pathologies que l'on voit rarement, pour les autres habituelles, on sait quelles informations mettre, ce qui n'empêche en rien, d'oublier de temps en temps un ou 2 items (en particulier ceux souvent négatifs (ex : absence de perméations vasculaires)). Une revue de 2125 de CRH de cancer dans 86 institutions ; montre le caractère complet des CRH dans 68.8%, la présence de checklists / CRH standardisés permet d'améliorer nettement les chiffres, les items manquants étant l'estension de l'invasion et la qualité des limites d'exérèse Arch Pathol Lab Med. 2010 Jul ;134(7):969-74.


On n'a pas le temps d'aller dans le dossier informatisé pour chaque prélèvement concernant une pathologie de routine (cancer du sein en CLCC par exemple), d'autant plus que souvent le dossier ne sert à rien, puisque le diagnostic repose exclusivement sur nos constatations, dans certains cas le dossier est vide, non à jour, rarement y figurent des indications erronées ou même, vu la présentation clinique, le dossier induit le pathologiste en erreur, car lui fait exclure le bon diagnostic.


Ce sont des raisons majeures pour proposer le contrôle de qualité interne, qui repose sur une sélection aléatoire de cas, sans feuille de paillasse, on ne pose le diagnostic que sur ce que l'on constate sur la lame histologique. Ceci ne permet bien sûr pas un diagnostic aussi fouillé que lorsqu'on dispose des informations cliniques pertinentes, mais là n'est pas le but de ce contrôle qui est de détecter des erreurs de diagnostic (erreur de dictation d'un cas sur le dossier d'un autre, foyer tumoral non vu, mal ou sur-interprété, erreur évidente de grade / type histologique ou malin versus bénin, N+ non vu).


 


Dans la pratique réelle, contrairement à ce qui est publié, pour des raisons évidentes (qui va publier des résultats mauvais de pertinence des diagnostics sauf à être suicidaire, pour des raisons évidentes de réputation et de problèmes légaux ?), les erreurs de diagnostic sont fort probablement sous-estimées.


Les erreurs d'interprétation (qui sont de loin les plus graves potentiellement) ont des causes multiples, mais n'impliquent que rarement les procédures de préparation technique. On exclut bien sûr du champ de la discussion, les cas difficiles pour lesquels la notion d'erreur n'a pas de sens, car chaque intreprétation est logique et défendable et peut être considérée comme une alternative. Les erreurs sont liées au caractère souvent multitâche du pathologiste qui doit souvent mener de front plusieurs activités (extemporanées et travail de routine).


Parmi ces erreurs on peut lister les cas suivants :


Ne pas voir ou avoir vu des micrométastases / microfoyers, se comprend aisément, d'autant plus si les prélèvements effectués sont nombreux (plus l'acte est répétitif, plus il devient mécanique avec une concentration / attention qui diminue nettement). Ne pas avoir vu la totalité de la lame (erreur dont on se rend compte quand elle a lieu en extemporanée), mais qui n'est détectable par la suite que lors d'une relecture dans le cadre ou non d'une procédure de contrôle.


D'autres erreurs ne se s'expliquent rétrospectivement que par le fait d'avoir été probablement distrait au mauvais moment par autre chose, car quand on revoit le cas, il n'y avait pas d'erreur possible. D'autres erreurs nous font comprendre que les critères utilisés sont parfois subjectifs.


 


Le COFRAC cherche à éliminer toutes les causes d'erreurs, mais en ce faisant génère du travail non productif, non disponible de ce fait pour le travail de routine et génère également des erreurs. Ainsi par exemple si une fiche de paillasse comprend de nombreuses informations, sans rapport direct avec le cas à répondre (indicateurs de qualité tels heure de réception, heure de fixation / de recoupe / nombre de blocs effectués) et qu'en particulier à chaque prélèvement de la même pathologie lors de la même procédure on génère de nouvelles fiches de paillasse, on augmente significativement le risque d'oublier / ne pas voir d'items, ce qui est une erreur mineure, mais qui génère des allers retours et corrections, aggrave la charge de travail et le stress lié à la sensation de perdre son temps pour des actes inutiles et augmente les délais de réponse.


 


Multiples recommendations du COFRAC qui ne servent à rien sauf à se couvrir dans le cadre du soi-disant principe de précaution :


Nécessité d'une documentation, mise à jour annuellement de toutes les procédures (celles-ci figurent dans ennov, mais la nécessité de mise à jour annuelle est excessive et probablement un vœu pieux, selon les vœux officiels, il faut avoir paraphé toutes les pages pour montrer qu'on a bien tout lu). Personnellement avoir lu tout le document COFRAC m'a pris au moins 6 heures, et je pense que la moitié de ce que l'on propose est stupide ou inapplicable ou correspond au principe de précaution.


Garder au moins 2 ans la documentation des procédures devenues inutiles / obsolètes


Document prouvant que le personnel connaît les procédures le concernant (!!!!!)


Document concernant le contrôle de qualité du service, en fait document dont le seul mérite est de pouvoir être opposable par la justice en cas de poursuite judiciaire, car en cas de problème on pourra nous reprocher de ne pas avoir suivi nos propres procédures (qui peuvent ne pas être à jour !)


Tout lister : par exemple y a-il une politique qui assure que les cas revus par plusieurs pathologistes sont signalés dans le CRH ? dans les cas difficiles c'est le cas ne fût-ce que pour éviter des demandes de revue du cas, mais dans les cas simples ou parcequ'ils sont étonnants ou beaux, ce n'est pas le cas, car il n'y avait pas de doute et cela véhiculerait une image d'incompétence.


Pocédures de manipulation de spécimens sub-optimaux (non identifiés, sans bon de demande renseigné, non fixé ou parvenu dans un contenant non propre), s'il fallait traiter séparément tous les bons mal remplis ou sans renseignements cliniques on y passerait la journée !!


Nécessité de garder les spécimens au moins 2 semaines après la réponse définitive, cela pose un problème insoluble en cas de réponse très tardive.


Les types de spécimens examinés par des non pathologistes sont-ils définis dans un document ou protocole, la nature de la supervision par les pathologistes (direct vs. indirect) est elle documentée ? Non le fonctionnement est informel, car pas d'accord consensuel sur la nature extensive ou non des prélèvements, donc chaque pathologiste assume la responsabilité des pièces de son ressort (principe de déontologie médicale), cet absence d'accord est lié à la schizophrénie médicale dans ce domaine, avec d'un côté les laboratoires du privé qui ne peuvent pour des raisons financières évidentes prélever de façon extensive, et ceux du public, qui pour des raisons qui relèvent souvent du principe de précaution, prélèvent beaucoup plus, aux dépens du délai de réponse allongé pour tous les cas et d'un déficit financier marqué (50 à 75% de déficit dans les 2 structures dans lesquelles je travaille).


 Y a-t'il une preuve documentée de la revue quotidienne de la qualité des colorations histologiques / cytologiques ? Oui


Y a-t'il contrôle périodique du temps de réponse des extemporanées ? Non, car aucun intérêt sauf à avoir une réponse à proposer, on ne peut gagner du temps actuellement car une bonne partie sont dèja des extemporanées macroscopiques, donc rapides, par contre il faudrait réduire les indications dont beaucoup sont de convenance pour les chirurgiens, ainsi il est de notoriété publique que la majorité des extemporanées de thyroïde sont inutiles, vu sa faible spécificité et sensibilité connue depuis longtemps (Examens anatomo-pathologiques extemporanés dans les pathologies mammaire et thyroidienne (1997)), idem pour les exérèses de carcinome basocellulaire, car la répercussion clinique est marginale voire quasi nulle. On rappelle l’importance de l’extemporanée pour les chirurgiens, ce n’est en aucun cas une réponse définitive, ni une obligation, on peut se contenter d’une extemporanée macroscopique en pathologie thyroïdienne et mammaire (tumorectomies), son rôle principal est d’aider la décision chirurgicale (nécessité de recoupes, de curage) et dans le triage des prélèvements (tumorothéque, cytométrie en flux si oncohématologie). Selon l’auteur des demandes non justifiées (absence de conséquences sur la conduite à tenir) ne doivent pas être honorées, c’est l’opinion d’une majorité de pathologistes, mais qui se heurte à des habitudes anciennes fort difficiles à changer Arch Pathol Lab Med. 2009 Jul ;133(7):1135-8.


 


Y a-t'il procédure documentée de décontamination quotidienne du cryostat avec preuves enregistrées ?


Le délai de réponse pour les cas quotidiens dépasse-t'il 2 jours ouvrés après réception ? Dans de nombreuses structures publiques, ce délai est irréaliste, actuellement, même en excluant toutes les procédures en rapport avec les plates-formes de biologie moléculaire et les immunohistochimies dans un but théranostique, sauf à réduire drastiquement les protocoles de prélèvement dans certaines pathologies (lésions infracliniques mammaires, néoplasie prostatique), ainsi que certaines demandes devenues sytématiques et répétitives (Her2, RE/RP sur biopsie puis exérèse puis métastase)


Y a-t'il une politique de communication rapide de cas dont les résultats sont inattendus ? Il paraît de bon sens de prendre son téléphone dans de tels cas, rédiger une procédure pour un acte naturel est inutile. Importance de la communication en anatomie pathologique, le pathologiste doit gérer des besoins contradictoires dont les attentes des cliniciens en ce qui concerne le délai de réponse, les tests théranostiques dont la biologie moléculaire, la gestion des extemporanées et le CRH final qui doit comporter tous les items nécessaires à la prise en charge (utilité des CRH standardisés, mais faudrait-il encore qu’ils soient facilement disponibles). Disponibilité du pathologiste pour téléphoner en cas de résultat imprévu ou urgent Arch Pathol Lab Med. 2011 Nov ;135(11):1394-7. Le taux de mauvaise communication / interprétation d’une extemporanée par le chirurgien est similaire à celui du problème d’échantillonnage Am J Clin Pathol. 2013 Sep ;140(3):363-9.


Il existe un profond désaccord entre les pathologistes et non pathologistes concernant les diagnostics importants (49% si cliniciens vs 12% si pathologistes). Si le terme important devient urgence thérapeutique la différence devient nettement moindre (20 vs 12%) Arch Pathol Lab Med. 2011 Nov ;135(11):1391-3. L’urgence est une situation médicale qui doit être traitée le plus vite possible, les résultats imprévus ne sont pas urgents mais nécessitent une discussion pour s’assurer que le clinicien a bien compris la problématique Arch Pathol Lab Med. 2012 Feb ;136(2):148-54.


 


Tous les réactifs sont ils utilisés avant la date de péremption ? Non, certains réactifs d'immunohistochimie onéreux sont utilisés tant qu'ils donnent satisfaction (pour des raisons évidentes de coût, la question est donc futile)


Utilisons nous de contrôles négatifs en immunohistochimie ? Non


Pour toutes ces raisons, le seul contrôle pertinent est celui du diagnostic qui figure dans le compte rendu final et donc le contrôle de qualité interne.


En cas de technique avidine-biotine recherche-t'on un marquage non spécifique par la biotine ? A ma connaissance non


Pour l'immunohistochimie avec information prédictive/prognostique existe-t'il une information, dans le CRH sur la technique / clone d'anticorps et méthode de scoring ? De nombreuses structures le pratiquent pour complier aux exigences du COFRAC, mais cela n'a strictement aucun intérêt, ni pour le clinicien, ni pour le pathologiste, ce n'est en aucun cas un gage quelconque de qualité de la réaction ou du diagnostic, mais cela complique la lecture du CRH et n'est de toutes façons pas lu


Le COFRAC a de nombreuses exigences sur le suivi et maintenance des instruments, qui sont à priori suivis par les structures pour des raisons médicolégales de responsabilité et de mises aux normes


 


En résumé appliquer le COFRAC n'est pas possible, car cela génère une quantité non négligeable de travail supplémentaire, non financé, le plus souvent sans répercussion clinique ou marginale, les véritables causes d'erreur qui sont les erreurs de diagnostic ne sont pas franchement abordées. Un laboratoire fonctionnant selon l'instrumentation d'il y a 20 ans avec un bon staff de pathologistes donnera toujours des résultats plus fiables et pertinents qu'un laboratoire de pointe avec un mauvais staff de pathologistes, ce n'est pas la qualité des procédures qui est la plus importante, c'est celle du pathologiste avec sa capacité de travail et de diagnostic et sa disponibilité pour ses confrères cliniciens. Malheureusement ce critère ne peut être évalué de façon objective. Un pathologiste, comme tout médecin doit être conscient de ses limites et ne pas hésiter à référer à un confrère, malheureusement les erreurs les plus graves ne surviennent pas lors de cas compliqués, mais sont imputables au fait que l'être humain est nécessairement imparfait et fait parfois des erreurs qu'il ne peut justifier rétrospectivement, d'où l'importance des relectures en double aveugle où seules les constations histologiques comptent et pas tous les différents facteurs confondants.


Pour rappel, le diagnostic en anatomie pathologique est le résultat d’une série complexe d’activités Arch Pathol Lab Med. 2009 Jan ;133(1):124-32, il n’existe pas de modèle. Les pathologistes n’ont pas les mêmes pratiques, comme tous les autres médecins. On peut couper des pièces de différentes manières et il n’existe pas de bonne procédure de prélèvement, car si elle est exhaustive, elle est également trop coûteuse en temps et moyens techniques et n’est pas la panacée car cela n’empêchera pas de rater un petit foyer sur un grand nombre de lames et engage encore plus le risque légal en cas de litige, car un juge ne tiendra pas compte de la charge de travail. Si elle est trop simpliste (comme cela se voit surtout en pratique de ville, pour des raisons économiques évidentes car ces structures ne peuvent se permettre les déficits des services du public), elle se fie trop à la macroscopie et rate de petits foyers, ce qui a une importance qui semble cependant très limitée du point de vue clinique, vu que l’on a jamais évoqué une quelconque insuffisance systématique des CRH provenant du privé.


On peut considerer que le processus du diagnostic comporte 4 champs : (1) cognitif, (2) communication, (3) normatif, (4) conduite médicale. Le champ cognitive implique l’attention (en particulier lors du screening, et autres recherches systématiques (ganglion sentinelle, reprise de cicatrice de mélanome, carcinome résiduel après traitement néoadjuvant etc...), l’interprétation des images comparée aux images en mémoire, avec hypothèse diagnostique, le processus de diagnostic différentiel (qui souvent ne se pose pas, car l’hypothèse clinique est la plus raisonnable). La communication lorsque différentes hypothèses équivalentes sont possibles (par ex : réactionnel vs néoplasique), en cherchant quel(s) argument(s) l’emportent, ce qui tient compte de ce que l’on observe et du contexte clinique. Cela repose en grande partie sur l’expérience personnelle et certains choix rationnels ainsi que sur l’avis des confréres anatomopathologistes. La dernière étape en cas de cas difficile est de confronter son opinion à celle du clinicien.


Selon l'article suivant J Clin Pathol. 2006 July ; 59(7) : 669–672, l'évaluation des erreurs en pathologie varie de 0.25% jusqu'à 40%, avec un accord général sur un taux de 0.5% à 1%. Dans une étude entre laboratoires (équivalent de contrôle de qualité externe) Arch Pathol Lab Med. 2013 Dec ;137(12):1770-3, désaccords dans 10%, avec 0.7% de faux négatifs (1.8% si sein ; 1.7% si génito-urinaire ; 1.3 % si oncohématologie et 0.8% en cytologie) et 0.3% de faux positifs.
La révision systématique des histologies externes pour des patients en cours de traitement, montre 0.6% de désaccords majeurs, dans 90% des cas cela a changé le traitement et dans la même proportion le pronostic Arch Pathol Lab Med. 2013 Feb ;137(2):233-40.
Contrôle de qualité externe de cytologie de carcinome colloïde mammaire Arch Pathol Lab Med. 2011 Dec ;135(12):1533-8, diagnostic de malignité dans 79% (diagnostic correct de mucineux dans 38%, ce qui prouve la difficulté du diagnostic en cytologie et donc la non signification des résultats comme contrôle de qualité externe, dont le but est de rechercher des erreurs évidentes) avec 10% en suspect et 11% en bénin (dont moitié de fibro-adénome), le Papanicolaou donne les moins bons résultats vs le Giemsa modifié et le Thinprep. De plus la cytologie mammaire n’est que très peu pratiquée dans certaines structures.


Le diagnostic sur image virtuelle donne des résultats similaires au microscope avec un peu plus d’erreurs majeures (1.65% vs 0.99%) et moins d’erreurs mineures (2.31 vs 4.93%) Arch Pathol Lab Med. 2013 Apr ;137(4):518-24


Parmi les éléments de qualité figurent : diagnostic correct (critère légalement et personnellement le plus important, heureusement les erreurs graves restent l'exception), respect des délais de réponse et CRH complet.


L'évaluation de la pertinence du CRH, par une revue en double aveugle est la mesure la plus importante de qualité pour la prise en charge du patient, plusieurs méthodes sont possibles : revue de cas répondus, corrélation cytologie / exérèse ou extemporanée / confirmation, on peut se militer à un organe, certains services proposent une vérification avant signature d'une partie des cas dans une pathologie donnée.


Cet article insiste également sur la satisfaction des clients qui est importante en particulier dans un contexte de pratique privée


Le prix n'a qu'une influence marginale, ce qui est en soi discutable. Le respect des délais de réponse est un critère important de performance d'un service car il s'applique à la totalité des cas versus une infime minorité d'erreurs potentiellement graves, et que ce délai impacte très significativement le traitement ultérieur ainsi que la durée d'hospitalisation et donc les comptes des établissements de santé et de notre système de santé dans sa globalité.


Le caractère complet du CRH compte dans la qualité perçue, mais n'est en rien un gage de la pertinence du diagnostic, il génère des retards en général mineurs dans la prise en charge mais génère du travail supplémentaire pour le service car il faut ressortir le cas.


Il faut préciser que certains items exigés sont redondants et parfois inutiles, et que souvent les items manquant dans la conclusion figurent dans le compte-rendu, certains cliniciens exigent des détails inutiles pour la prise en charge voire témoignent d'une interprétation très personnelle de critères bien spécifiques ou font preuve d'une méconnaissance de la portée ou utilisation de certains marqueurs en pathologie : exemples choisis au hasard de CRH complets considérés comme incomplets :


- demande de Ki67 sur des métastases de carcinome neuroendocrine, alors qu'il s'agit d'un marqueur de malignité avec un Ki67 faible et donc selon une interprétation stricte du résultat, des métastases sans risque de malignité


- préciser au mm la taille de 4 foyers de cancer mammaire alors qu'on avait la taille du foyer le plus grand


- demander un Her2 sur de microscopiques perméations vasculaires dans le cadre d'une récidive de cancer Her2 +, malgré l'opposition du pathologiste qui pense que le risque de résultat faux / non interprétable est trop élevé pour accorder un quelconque crédit au résultat


- préciser si présence ou non d'une ulcération sur un mélanome primitif volumineux, très invasif avec nombreuses mitoses, sous le prétexte que sans ce renseignement on ne peut traiter


Ceci fait partie de certaines pratiques non-EBM (evidence-based medecine) qui sont perpétuées par des habitudes de consommateurs de prestations médicales (demandes systématiques par exemple de her2, RE/RP sur biopsies mammaires, demande de her2 sur petites tumeurs de bon pronostic). Le plus souvent ce sont des habitudes qu’on a prises et qu’on ne rediscute pas, car souvent elles facilitent la prise de décision, mais ne sont pas pour autant pertinentes. Les auteurs rajoutent une éducation médicale inadéquate et une trop grande confiance en des facteurs empiriques, les pathologistes favorisent parfois certaines de ces procédures erronées Arch Pathol Lab Med. 2011 Nov ;135(11):1398-404


 


12) Novis DA, et al. Interinstitutional comparison of surgical biopsy diagnosis turnaround time. A College of American Pathologists Q-Probes study of 5384 surgical biopsies in 157 small hospitals. Arch Pathol Lab Med. 1998 ;122:951-956 ; 


17) Renshaw AA, et al. Blinded review as a method of quality improvement in surgical pathology. Arch Pathol Lab Med. 2002 ;126:961-963 ;


Zarbo RJ. Quality assessment in anatomic pathology in the cost‑conscious era. Am J Clin Pathol. 1996 ;106(Suppl 1):s3‑s10


 



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