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Conduite à tenir devant une hématurie post-traumatique isolée




Conduite à tenir devant une hématurie post-traumatique isolée : La responsabilité des lésions de l’arbre urinaire (reins, voies excrétrices supérieures, vessie, urètre) dans le décès des traumatisés est minime, voire nulle. L’hématurie reste le maître symptôme témoin des lésions de l’appareil urinaire lors d’un traumatisme ouvert ou fermé et sous-entend la persistance de mictions. Le recueil des urines au travers de drainage transurétral ou percutané (cathéter sus-pubien) comporte une source d’erreur par traumatisme urétral ou vésical lors de sa réalisation. NB : 15 à 30 % de traumatismes du rein sont sans hématurie, en particulier si lésions pédiculaires, lors d'accidents avec décélération. Les résultats de la réparation des lésions vasculaires restent aléatoires et souvent décevants du fait des thromboses distales peu accessibles au traitement. Fréquence des hématuries microscopiques (jusqu'à 13% dans la population générale), avec dans près de 10% une cause tumorale, des lésions inflammatoires vésicoprostatiques, une néphropathie glomérulaire, le traumatisme est donc simplement révélateur. En Europe, les AVP forment la quasi-totalité des traumatismes avec décélération brutale d’une part, traumatisme fermé d’autre part. Aux États-Unis grandes séries de plaies par arme blanche ou par arme à feu et des traumatismes fermés.


Parallélisme entre le degré d’atteinte rénale et la fréquence et la sévérité des lésions associées intra-abdominales.


- Stade Ia : respect de la capsule, fissuration, voie excrétrice ouverte.


- Stade Ib : respect de la capsule, fissuration, voie excrétrice intacte.


- Stade Ic : respect de la capsule, contusion sans fissuration, hématome sous-capsulaire.


- Stade IIa : rupture capsulaire avec ouverture de la voie excrétrice.


- Stade IIb : rupture capsulaire sans ouverture de la voie excrétrice.


- Stade III : rupture de la silhouette rénale, séquestres.


- Stade IV : rupture du pédicule rénal.


Lésions de la voie excrétrice haute (uretère, calice, bassinet) : L’anurie, la fuite d’urines ou la dégradation fonctionnelle rénale évoquent le diagnostic. L’opacification antégrade ou rétrograde établit la rupture de la voie excrétrice. Si la continuité pyélo-urétérale est conservée, un drainage endoluminal simple est suffisant, sinon la réparation chirurgicale est nécessaire.


Lésions du bas appareil urinaire  : secondaires au traumatisme direct (rupture intrapéritonéale de la vessie) ou à l’atteinte de la ceinture osseuse pelvienne (rupture sous-péritonéale vésicale ou de l’urètre postérieur). L’opacification radiologique directe permet le diagnostic, mesures orthopédiques +/- gestes de réparation vasculaire (embolisation, contrôle des plaies artérielles ou veineuses). Le drainage vésical percutané par voie sus-pubienne dérive efficacement les urines sans compromettre le traitement des dégâts osseux, l’uropéritoine créé par la rupture du dôme vésical (10 à 15 % des ruptures vésicales) justifie en règle la laparotomie en urgence.


 



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