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hépatite virale non alphabétique


Les hépatites virales non alphabétiques>>. Certaines présentent toujours une atteinte hépatique (EBV, fièvre jaune, virus Ebola, Marburg, fièvre de Lassa et fièvre de la vallée du Rift). D'autres virus (herpès, CMV, rubéole) présentent une atteinte hépatique si néonatales / congénitales, mais rare à l'âge adulte sauf immunodépression. D'autres virus, entraînent uniquement des cytolyses modérées (adénovirus, grippe ou entérovirus, rougeole ou oreillons).
Le rôle de l’EBV dans les hépatites aigues virales est variable selon les pays, dans 11 % ictère (souvent anémie hémolytique), 90 % hépatite (cytolyse maximale semaine 2 à 4), hépatosplénomégalie fréquente. Hépatite chronique exceptionnelle, ainsi que les formes fulminantes. Tableau + sévère chez les immunodéprimés (primo-infections / réactivations avec clinique de MNI, d’hépatite, syndromes lymphoprolifératifs post­transplantation avec fièvre, malaises et proliférations lymphoïdes variées entraînant des pneumonies, des entérites, des atteintes du système nerveux central et des rejets d'organes.
Y penser si tableau de MNI> (malaises, fièvre, céphalées, angine, pharyngite, adénopathies cervicales et axillaires voire douleurs abdominales (hépatite)), lymphocytose relative ou absolue, cellules mononuclées périphériques atypiques. Rares complications : rupture splénique spontanée, méningite, encéphalite, polynévrite infectieuse, purpura thrombopénique et péricardite.
Biologie : tests sérologiques. Le MNI test fait le diagnostic dans 90 % des cas chez les adultes / adolescents, diagnostic de primo-infection avec IgM anti VCA d’apparition précoce puis disparition en quelques mois alors que les IgG anti VCA persistent et qui apparaissent de façon retardée, 2 à 3 mois après la primo-infection, les Ac anti EBNA.
Les hépatites à CMV : chez le nouveau né, l'infection à CMV peut être sévère avec ictère cholestatique, hépatosplénomégalie, purpura thrombopénique, anémie hémolytique, lésions cérébrales avec calcification péri ventriculaire et microcéphalie.. L'hépatomégalie peut persister plus d'un an après le retour à la normale du bilan hépatique, possibilité d’atteinte chronique avec hépatomégalie et perturbation du bilan hépatique. Hépatite possible chez adulte / adolescent, femme enceinte.
Clinique  : syndrome fébrile > 38 °C sur 3 à 8 semaines et syndrome mononucléosique après deux semaines de fièvre avec malaise, céphalées, anorexie, nausées et vomissements. L'ictère est rare. Hépatomégalie fréquente et splénomégalie dans 50 à 80 % des cas. Rash pétéchial dans la moitié des cas sans pharyngite. Lymphocytose relative ou absolue avec des cellules mononucléées atypiques, cytolyse souvent modérée < à 5xN. Les LDH sont augmentées avec un ratio bas ALAT / LDH. Des formes cholestatiques ont été rapportées. Evolution favorable en 8 semaines chez l'adolescent et l'adulte, possibilité de formes prolongées chez l'enfant.
Chez les immunodéprimés / transplantés, infection à CMV plus fréquente et sévère avec pneumonie, hépatite, rétinite, atteinte gastro-intestinale et encéphalite.
Biologie : si primo infection du sujet immunocompétent : IgM anti CMV (sans valeur chez l’immunodéprimé / réinfection.
Histologie  : Au sein des hépatocytes, des cellules endothéliales ou des cellules biliaires : inclusion éosinophile intra-nucléaire, circonscrite par un halo clair (inclusion en « oeil de hibou »), cytoplasme basophile, granuleux, hépatite néonatale à cellules géantes. Chez l’immunocompétent (inclusions dans les cellules biliaires et hépatite granulomateuse). Chez l’immunodéprimé surtout dans les hépatocytes, cellules endothéliales et biliaires. La nécrose hépatocytaire est marquée et l'infiltrat inflammatoire discret, suggérant un effet cytopathogène direct du virus. L'hybridation in situ permet le diagnostic.
Images histologiques : inclusions #1, #2,
Traitement : si formes sévères ou prolongées avec ganciclovir, foscarnet, acyclovir parfois associés à des gammaglobulines anti CMV.
http://www.pathologyoutlines.com/topic/liverCMV.html
Les hépatites à Virus Herpès hominis type 1 ou 2 : Chez le prématuré ou NN et chez l'enfant immunodéprimé, l'infection herpétique est souvent généralisée avec atteinte hépatique très fréquente et sévère (moitié des indications de greffe hépatique pour hépatite virale fulminante). Rare chez l’adulte, mais sévère / fulminante (contexte d’immunodépression), se voit aussi chez la femme enceinte ou au décours de chimiothérapie.
Clinique : non spécifiqueavec fièvre ( 75 à 82 %), leucopénie (43à 67 %), thrombopénie (45 à 90 %). Cytolyse souvent très élevée, mais 90 % sont anictériques. Les lésions cutanéo-muqueuses du diagnostic peuvent manquer chez 31 à 67 % des patients. Biologie : PCR dans le sang, isolement dans les lésions cutanéo-muqueuses. La recherche des Ac anti­herpès de type IgM peut être négative lors des réactivations et à la phase précoce de la primo infection.
Sans traitement, la mortalité des hépatites fulminantes herpétiques est > 80 %, survie entre 62 et 80 % sous acyclovir intra veineux (bon, pronostic si cytolyse initiale modérée, diagnostic précoce, grossesse).
Le HHV 6 peut entraîner chez l'adulte des hépatites avec méningite associée, voire fulminantes (surtout NN et nourrisson).
Histologie : Nécrose hépatocytaire, inclusion éosinophile intra-nucléaire, hépatocytes plurinucléés.
Macroscopie : Lame virtuelle
Images histologiques : #0, nécrose, multinucléation, inclusions, infection néonatale, nécrose avec inclusions

Fièvre Jaune<b  : il existe un cycle urbain et sylvestre, elle est présente en Amérique centrale et latine et en Afrique.
La période d'incubation est de 3 à 6 jours. Le spectre de la maladie va de l'infection inapparente à l'hépatite fulminante. Début brutal avec phase initiale de fièvre, céphalées, vertiges, myalgies, nausées et vomissements. Puis brève rémission et 2ème phase toxique avec forte fièvre, tachycardie, ictère, vomissements, hématémèses et autre manifestations hémorragiques, oligurie, anémie, et fréquemment hypotension, delirium et coma.
Sur le plan biologique, on note une leucopénie, une albuminurie, une cytolyse sévère et une insuffisance hépatique.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence du virus dans le sang soit par inoculation à des souris ou à des lignées cellulaires de moustiques, soit par la mise en évidence directe d'Ac de type IgM dans le sang. La biopsie hépatique est contre indiquée du vivant du patient en raison du risque hémorragique. Le traitement est non spécifique. Le traitement préventif repose sur la vaccination qui est efficace dix ans.
Autres virus exotiques avec maladies fébriles hémorragiques.
Le virus de la vallée du Rift : va de formes infra-cliniques à une forme fulminante avec fièvre, syndrome grippal, céphalées, myosites, douleurs rétro-orbitaires, arthralgies, nausées, rash et photophobie. Dans les formes sévères, encéphalites, hémorragies diffuses avec hématémèse, méléna, dégénérescence maculaire avec cécité et atteinte hépatique. L'atteinte hépatique est le plus souvent diffuse avec des hémorragies focales des inclusions intranucléaires et des corps acidophiles. L'ictère est rare. Le diagnostic repose sur les sérologies réa­lisées dans des laboratoires de très haute sécurité. Il n'existe pas de traitement spécifique.
Virus de Lassa, Marburg et Ebola.
Les virus responsables occasionnellement d'une hépatite sous forme de cytolyse asymptomatique ( varicelle, rougeole (ictère dans 8 %), adénovirus (exceptionnelle hépatites fulminantes chez tranplantés ou sous chimiothérapie), petites épidémies d'évolution favorable d'hépatite à virus coxsackie A4 et A10, voire d’hépatite sévère à virus coxsackie B en période néonatale, chez la femme enceinte, et en association avec une myocardite. Les échovirus peuvent entraîner des hépatites aiguës parfois sévères voire fulminantes chez le nouveau-né
Histologie :
Fièvres virales hémorragiques (fièvre jaune, dengue, virus d’Ebola, Hantaan virus) : Nécrose hépatocytaire focale et confluente, corps de Councilman, ballonisation, infiltrat inflammatoire souvent peu marqué.
EBV : Pathologie bénigne chez l’immunocompétent. Infiltrat lymphocytaire des sinusoïdes et espaces porte, corps de Councilman + prolifération des cellules de Kupffer, rarement granulome tuberculoïde. . La régénération hépatique est intense. Alors que l’immunohistochimie à la recherche de LMP est souvent négative, la majorité des cas est + soit en PCR ou en ISH (EBER) (1). Images : #1
>http://www.pathologyoutlines.com/topic/liverEBV.html
Adénovirus : Nécrose hépatocytaire, inclusion intra-nucléaire basophile. Images histologiques  :
Entérovirus : Inflammation lymphocytaire lobulaire et portale, ballonisation hépatocytaire, cholestase péri-veinulaire

Virus Herpès hominis : nécrose parenchymateuse hémorragique + minime infiltrat inflammatoire et inclusions virales caractéristiques intranucléaires
(1) Suh N, Liapis H, Misdraji J, Brunt EM, Wang HL. Epstein-Barr virus hepatitis : diagnostic value of in situ hybridization, polymerase chain reaction, and immunohistochemistry on liver biopsy from immunocompetent patients. Am J Surg Pathol 2007 ; 31(9):1403-1409.



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