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traumatisme urétral



Traumatismes de l’urètre masculin :


Les lésions de l’urètre prostatique sont exceptionnelles sur traumatisme violent, souvent mortel, avec éclatement de la prostate. Celles de l’urètre membraneux représentent 90 % des lésions de l’urètre postérieur et sont quasi exclusivement le fait de fractures du bassin avec disjonction pubienne. Elles sont associées à une lésion vésicale dans 1 à 6 % des cas, et à une lésion rectale dans 1 à 7 % des cas.


Les lésions de l’urètre antérieur sont plus rares et relèvent de divers mécanismes : traumatismes directs, fermés du périnée, s’observant classiquement lors de chutes à califourchon.


Les fractures du pénis avec rupture des corps caverneux surviennent sur un pénis en érection (« faux pas du coït »), et s’accompagnent pour 10 à 15 % de rupture de l’urètre.


L’atteinte de l’urètre bulbaire proximal peut se voir dans une fracture du bassin, souvent associée à une rupture de l’urètre membraneux et du diaphragme urogénital.


Cliniquement, une lésion urétrale sera suspectée devant une ecchymose scrotopérinéale, un toucher rectal douloureux sans prostate individualisable, une impossibilité de miction spontanée, et surtout une urétrorragie.


Dans 50 %des cas, il n’existe aucun signe clinique et, pour certains, toute fracture du bassin avec disjonction sacro-iliaque et fractures des branches pubiennes impose de rechercher une lésion de l’urètre avant toute manœuvre de sondage.


La rupture de l’urètre postérieur peut être totale ou partielle et siège entre l’apex prostatique et le bulbe, au niveau de la traversée du plancher musculoaponévrotique pelvien, avec hématome péri-urétral majeur et ischémie des fragments urétraux. L’hématome se résorbe en général spontanément, mais expose à une surinfection et à une sténose cicatricielle scléreuse.


D’autres structures peuvent être lésées : le sphincter strié et les muscles périnéaux, avec risques de troubles mictionnels secondaires, les muscles ischiobulbo-caverneux avec risque de troubles sexuels secondaires, le veru montanum et les canaux éjaculateurs avec des risques d’infertilité, les vaisseaux honteux internes avec risque hémorragique immédiat et troubles sexuels secondaires.


Les contusions sans rupture de l’urètre antérieur sont exceptionnelles lors de traumatismes externes mais surviennent surtout lors de traumatismes endoluminaux.


Il peut en résulter un hématome sous-muqueux obstructif. Le corps spongieux est alors intact.


La rupture complète de l’urètre pénien est rare. Cette lésion s’accompagne, dans 50 % des cas, de lésions du corps spongieux.


Imagerie : L’échographie est le 1er examen si suspicion de lésion urétrale. Par voie transpariétale, elle repère la vessie et guide un cathétérisme. L'échographie endorectale est en pratique difficile car douleurs rectales et hématome périnéal. L’urétrographie rétrograde est souvent différée (conditions d’asepsie rigoureuse, (risques de surinfection de l’urohématome), en injectant 30 mL de produit de contraste iodé à 60 % par une sonde à ballonnet de Foley placée dans l’urètre distal et gonflée avec 2 mL de sérum salé. L’injection se fait sous contrôle radioscopique. Les clichés sont réalisés en prenant soin de bien dérouler et dégager l’urètre.


Bonne corrélation entre les lésions anatomopathologiques et leur aspect radiologique :


– type I : urètre prostatique étiré, opacification irrégulière, sans extravasation de produit de contraste ;


– type II : rupture de l’urètre membraneux au-dessus de l’aponévrose moyenne du périnée ; l’extravasation de produit de contraste se fait audessus de l’arc pubien antérieur ;


– type III : rupture complète à la jonction bulbomembraneuse et atteinte de l’aponévrose moyenne du périnée ; l’extravasation de produit de contraste se fait au-dessus et au-dessous de l’axe pubien et vers le périnée.


La cystographie sus-pubienne permet de dépister des lésions vésicales associées.


La vessie est généralement refoulée vers le haut par l’hématome périurétral.


La cystographie descendante dans les suites de l’UIV donne des résultats comparables à la cystographie sus-pubienne.


L’examen TDM est ici peu contributif.


Il met en évidence des signes indirects, à savoir une infiltration de la graisse sous-vésicale et éventuellement les lésions vésicales associées.


Le traitement est immédiat ou retardé, il se fait de façon chirurgicale, endoscopique ou par cathétérisme transvésical sous contrôle radioscopique.


Traumatismes de l’urètre chez la femme : surtout des plaies et traumatismes génitaux, exceptionnelles lors des traumatismes fermés, présentes dans 5 % des traumatismes du bassin. La rupture est souvent partielle.


Le diagnostic est clinique, mais nécessite un examen méticuleux, surtout s’il existe une urétrorragie, du sang vulvaire ou un oedème des lèvres.


Les ruptures peuvent s’accompagner de lacérations vaginales, mais surtout être associées à une rupture vésicale, plus particulièrement cervicale, qui doit être recherchée soit par cystographie, soit par TDM.



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