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Traumatisme urétéral



Traumatismes de l’uretère : dans la majorité des cas, post-chirurgical. Il s’agit de chirurgie souvent délicate ou réalisée dans le cadre d’une urgence : tumeur rectale ou gynécologique, césarienne.


Les ruptures de l’uretère sont rares (environ 2 % des lésions urinaires). Les traumatismes pénétrants sont le plus souvent en cause. Lors de traumatismes fermés, elles s’observent lors de polytraumatismes graves. L’amélioration de la prise en charge précoce de ces blessés et leur survie plus fréquente expliquent l’augmentation de la fréquence relative de ces lésions.


L’uretère est surtout atteint à ses 2 points de fixation : urétéropyélique et urétérovésical.


Les lésions urétéropyéliques, par décélérations rapides sont souvent associées à des fractures des apophyses transverses lombaires. Les lésions urétérovésicales sont secondaires à des fractures du bassin et plus particulièrement acétabulaires.


Le diagnostic de ces lésions est souvent retardé du fait de l’absence de signes spécifiques (l’hématurie n’est présente que dans un tiers des cas) ou de la gravité des lésions associées. La manifestation clinique la plus habituelle est l’existence de douleurs de la fosse lombaire. Elles sont parfois évoquées au stade des complications devant l’apparition d’une masse des flancs, de fièvre, d’une augmentation de la créatininémie ou plus rarement de l’extériorisation d’une fistule.


Imagerie : Tomodensitométrie : elle est complétée, pour une visualisation d’ensemble des voies urinaires, par une image en mode radiographique ou une image conventionnelle.


On suspectera une atteinte pyélo-urétérale : avant injection, devant un hématome périrénal de topographie médiane, prédominant au pôle < du rein ; au temps excrétoire sur une extravasation d’urine opaque relativement précoce et massive localisée sur le bord interne de l’uretère ou circonférentielle.


En l’absence d’atteinte rénale, ces signes permettent d’affirmer l’origine urétérale de l’urinome.


Le remplissage de l’uretère sous-jacent doit être attentivement recherché : son absence signe l’avulsion ; son opacification évoque une simple lacération.


En cas de contusion rénale associée, l’urinome peut être difficile à rapporter à son origine urétérale.


Dans ce cas, la fuite de produit de contraste issue du système caliciel se fait au contact de l’anomalie parenchymateuse et plutôt en topographie latérale externe et postérieure.


Les anomalies congénitales (hydronéphrose, malposition) et les lésions traumatiques, osseuses fréquemment associées, sont facilement détectées.


L’UIV avec des clichés tardifs, réalisée en cas d’impossibilité de recours à la TDM, montre l’aspect du système collecteur, la localisation de l’extravasation opaque, le remplissage de l’uretère sous-jacent.


Urétéropyélographie rétrograde (UPR) : permet un bilan anatomique et peut être la 1ère étape du traitement conservateur des lacérations. Lors d’une avulsion, l’uretère s’interrompt de façon abrupte ; on note une extravasation de produit de contraste sans remplissage du système collecteur rénal sus-jacent ; la rupture n’est généralement pas franchissable.


Lors d’une lacération, on note une fuite de produit de contraste mais avec remplissage du système pyélocaliciel sus-jacent.


Les ruptures complètes sont traitées chirurgicalement.


Les lacérations sont traitées de façon conservatrice par tuteur (sonde urétérale, sonde double J) mis en place par voie basse, par néphrostomie ou par chirurgie.


 


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