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Traumatismes rétropéritonéaux



Traumatismes rétropéritonéaux  : Près de 13 % des patients avec traumatisme abdominal fermé ont un hématome rétropéritonéal et/ou pelvien : 55 % de ces hématomes sont secondaires à une fracture du bassin. Si les hématomes rétropéritonéaux latéraux sont plus souvent dus à des lésions viscérales rénales (1 fois sur 3), duodénales ou pancréatiques, les hématomes médians sont consécutifs à des fractures rachidiennes ou à des lésions des vaisseaux rétropéritonéaux.


Les ruptures de l’aorte sont rarement explorées en raison de leur gravité : 68 % de décès sur les lieux de l’accident.


Dans les traumatismes fermés, le diagnostic est évident cliniquement dans 70 %.


Les ruptures de la VCI sont de gravité comparable aux lésions aortiques, souvent secondaires à des traumatismes pénétrants, et en rétrohépatique, supra- ou pararénal, opérées d’emblée.


Les hématomes pariétaux correspondent à la diffusion des hématomes rétropéritonéaux et pelviens ; ils peuvent accompagner les fractures des apophyses transverses ou correspondre à des lésions musculaires isolées.


Si les hématomes pariétaux sont habituellement facilement reconnus sur les données cliniques, il n’en est pas de même pour les hématomes rétropéritonéaux ou pelviens, souvent méconnus avant les données de l’imagerie.


La localisation préférentielle des hématomes dépend de l’origine du saignement. Ils peuvent devenir volumineux dans les espaces celluleux pelviens. À l’exception des ruptures des gros vaisseaux et en l’absence de rupture du péritoine postérieur, les hémorragies rétropéritonéales évoluent souvent vers un tamponnement spontané.


L’ASP reconnaît sur des signes indirects les hématomes rétropéritonéaux (iléus réflexe +/- marqué).


L’échographie retrouve un hématome rétropéritonéal, mais apprécie mal son volume et ne délimite pas les différents compartiments. Elle ne montre pas l’origine du saignement mais authentifie souvent les lésions rénales.


S’il existe un hémopéritoine, il est le plus souvent dû à une lésion viscérale intrapéritonéale mais il peut correspondre à une transsudation d’un hématome rétropéritonéal sans rupture pariétale vraie.


La TDM apprécie le volume et diffusion des hématomes et, si possible, en détermine la cause.


Les hématomes pariétaux sont facilement reconnus : épaississement et asymétrie morphologique musculaire, infiltration de la graisse sous-cutanée.


Il faut distinguer les hémorragies lombaires des hématomes pelviens à diffusion postérieure et apprécier l’extension rétropéritonéale, abdominale ou thoracique de l’hématome.


La TDM différencie facilement une masse intra-abdominale d’un hématome pariétal.


Les ruptures musculaires se traduisent par une solution de continuité au niveau des muscles de la paroi antérieure avec moignon rétracté conférant au muscle un aspect globuleux.


Recherche minutieuse d’air par diffusion aérique d’origine thoracique (pariétale ou extrapleurale), abdominale (par rupture d’organe creux) ou cutanée (plaie).


Les hématomes rétropéritonéaux sont analysés par la TDM qui localise l’hématome et estime son volume. Avant injection, la constatation de zones hyperdenses traduit des caillots récents.


Les coupes en cours d’injection apprécient les déplacements, les effets de masse et détectent un saignement actif d’origine vasculaire.


Un hémopéritoine, après avoir éliminé une lésion viscérale intrapéritonéale, évoque la diffusion transpéritonéale de l’hématome.


En fonction de la topographie de l’hématome et/ou de la présence de signes directs, l’origine du saignement peut être suspectée ou affirmée sur la TDM. 


Cet examen confirme et fait le bilan des fractures vertébrales.


Les lésions traumatiques du psoas sont rares et souvent associées à des lésions digestives intrapéritonéales en regard.


Les lésions viscérales des organes rétropéritonéaux ou accolés (pancréas, duodénum, rein) sont facilement reconnues sur des signes spécifiques.


Les lésions des gros vaisseaux rétropéritonéaux sont rarement explorées en raison de leur gravité.


Leur séméiologie densitométrique doit toutefois être connue.


Une rupture de l’aorte est en cause une fois sur cinq dans un hématome rétropéritonéal.


L’angioscanner peut montrer des signes de dissection ou des irrégularités de paroi, une extravasation localisée en regard de l’aorte.


À ces signes locaux peuvent s’associer des signes retrouvés dans les états de choc non compensés.


Dans les ruptures de la veine cave : l’exploration TDM concerne en règle des lésions sous-rénales.


Le diagnostic TDM repose sur la constatation d’un hématome centré sur la veine cave inférieure, une irrégularité de contours, exceptionnellement la constitution d’une extravasation lors de l’angioscanner.


Lors des traumatismes des artères et veines lombaires, la TDM peut montrer un hématome prédominant dans l’espace pararénal postérieur et dans les parois lombaires, éventuellement une fuite au temps artériel, plus particulièrement au niveau des foyers de fracture.


Opacifications vasculaires : Les lésions artérielles ou veineuses, cliniquement suspectées et ne nécessitant pas un geste chirurgical immédiat doivent bénéficier d’explorations vasculaires à visée diagnostique et éventuellement préthérapeutique.


L’aortographie globale par voie fémorale ou humérale est complétée en l’absence de lésion aortique par des artériographies sélectives collatérales ou terminales, indispensables pour détecter certaines fuites.


Les lésions de gros vaisseaux peuvent bénéficier de la mise en place de ballonnet intravasculaire d’hémostase transitoire préthérapeutique chirurgicale.


Les lésions des vaisseaux de plus petit calibre peuvent être traitées par embolisation sélective : spires d’acier, gélatine spongieuse.


Le traitement des hématomes rétropéritonéaux est fonction de la gravité de l’hémorragie.


Les hémorragies graves nécessitent un geste thérapeutique chirurgical immédiat. Il s’agit le plus souvent de lésion vasculaire des gros vaisseaux. Lorsque le choc hémorragique est difficilement stabilisé, en l’absence de signes cliniques et échographiques d’hémorragie intrapéritonéale importante, le recours à l’angiographie est indiqué dans un double but diagnostique et thérapeutique. Sinon : du fait des risques hémorragiques et septiques chirurgicaux, secondaires à l’ouverture du rétropéritoine, il convient de définir une stratégie thérapeutique reposant sur un bilan lésionnel précis que seule la TDM peut donner.


L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a été à ce jour utilisée de manière ponctuelle pour les suivis des hématomes.


À distance, une lésion vasculaire initialement mésestimée peut se traduire par un pseudoanévrysme avec un risque de rupture secondaire dramatique.



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