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Fistule anale



- Fistule anale : part le plus souvent à la ligne pectinée, la fissure pouvant se terminer soit au niveau de la peau, soit de façon aveugle, dans les tissus mous péri-anaux. Elles sont secondaires à l’infection d’une glande d’Hermann-Desfosses (située sur la ligne des cryptes du canal anal). Une fistule comprend toujours un orifice interne (ou primaire), cryptique et un trajet qui chemine soit vers la peau, après avoir traversé le sphincter anal, soit vers l’ampoule rectale, dans l’espace intersphinctérien, et qui peut s’y aboucher par un orifice secondaire (ou externe en cas d’ouverture à la peau). Le trajet de fistule est bordé par un tissu de granulation qui peut parfois être revêtu par une muqueuse aux 2 extrémités du trajet. La plupart des cas sont dus à un abcès intersphinctérien débutant dans un canal anal avec un aspect histologique non spécifique. Ceci peut s'observer aussi dans le cas d'une tuberculose, d'une maladie de Crohn, d'une RCUH ou d'une actinomycose, d'où la nécessité de l'examen histologique des fistules.


Les fistules dues à une tuberculose sont le plus souvent associées à une forme pulmonaire, celles d'une maladie de Crohn sont souvent indolores et de forme complexe, peu indurées. Dans les autres cas on note fréquemment un aspect hyperplasique du revêtement transitionnel.


Classification :


–fistules transsphinctériennes < (61 %), seules les fibres les plus basses du faisceau profond du sphincter externe sont comprises dans la fistule ;


 fistules transsphinctériennes > (19 %) qui englobent plus de la moitié du sphincter externe ;


– fistules suprasphinctériennes (6 %) qui intéressent tout l’appareil sphinctérien, dont tout ou partie du faisceau puborectal du releveur ;


- les fistules intersphinctériennes (ou intramurales) (14 %), qui peuvent remonter haut dans le rectum et s’y ouvrir parfois spontanément, réalisant alors une fistule anorectale ; le trajet peut être simple, parallèle à l’axe du rectum, ou complexe (en spirale, en Y, en V).


Clinique :selon le stade de la fistule anale.


Au stade d’abcès, la douleur est vive, permanente, souvent pulsative, non rythmée par la selle.


Le syndrome infectieux est variable, habituellement modéré.


À l’examen de la marge anale, l’abcès peut être évident devant une masse rouge, tendue, luisante, mais en cas d’abcès intersphinctérien, la marge anale apparaît normale.


La palpation douce réveille la douleur mais apprécie l’importance de la lésion.


Le toucher anal permet de localiser l’orifice interne : point du canal exquisement douloureux avec un bombement ou au contraire une dépression.


Le toucher recherche également un diverticule intramural sous la forme d’un bombement douloureux dans l’ampoule rectale.


L’anuscopie visualise parfois l’orifice interne d’où sourd une goutte de pus.


Lors de la phase chronique, qui peut succéder à une phase d’abcès ou s’installer d’emblée, l’inspection découvre un orifice externe d’où s’écoule un liquide séropurulent.


Parfois, il y a plusieurs orifices externes : s’ils sont homolatéraux, ils correspondent presque toujours à un même orifice interne ; s’ils sont bilatéraux, il faut suspecter une fistule en « fer à cheval », les fistules anales doubles ou triples étant rares.


La palpation permet parfois, en cas de fistule basse, de sentir un cordon induré, correspondant au trajet se dirigeant vers l’orifice primaire.


Comme en phase d’abcès, le toucher et l’anuscopie permettent de suspecter l’orifice interne et de dépister un diverticule intramural.


Le traitement d’une fistule anale a 2 objectifs : tarir la suppuration et éviter la récidive en traitant la crypte responsable, respecter la continence anale. Il est toujours chirurgical, parfois urgent pour évacuer l’abcès lorsqu’une incision sous AL non possible car abcès mal collecté ou profond. Le traitement de la fistule en elle-même comprend plusieurs étapes.


Recherche de l’orifice interne qui repose sur l’examen clinique et l’injection d’air et surtout de bleu de méthylène par l’orifice externe qui permet de colorer le trajet, les diverticules et l’orifice interne.


Puis dissection-exérèse du trajet jusqu’au plan musculaire et le cathétérisme rétrograde du trajet à partir de l’orifice interne. Puis traitement du trajet principal transsphinctérien, selon la quantité de muscle intéressée par la fistule :


Si fistule trans-sphinctérienne <, mise à plat en 1 temps, fistulectomie par dissection-exérèse jusqu’à la crypte responsable ou fistulotomie par section du trajet sur un stylet ;


Si fistule transsphinctérienne > ou suprasphinctérienne, d’abord mettre en place une anse de drainage souple dans le trajet, puis 2 ou 3 mois + tard, mettre à plat le trajet.


http://emedicine.medscape.com/article/776150-overview


http://www.medix.free.fr/sim/pathologie-anale.php

Voir en ligne : Anal Fistulas and Fissures › http://emedicine.medscape.com/article/776150-overview


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