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Imagerie de la thyroïde




Imagerie : Jusqu’aux années 80 : inspection palpation, mais seulement 5 à 7 % des nodules sont palpables, dans les séries autopsiques : grande fréquence des nodules avec 50 à 60% des patients avec au moins un nodule et jusqu’à 35% de microcarcinomes.


Scintigraphie : mais faible résolution spatiale, seuls 10% des nodules hypofixants sont des carcinomes.


L’échographie est l’examen le plus sensible pour détecter les nodules et devient un examen morphologique si la TSH est normale, elle permet de guider la cytoponction. Un nodule est visible dans les 2 plans orthogonaux, par son effet de masse / son contraste / le refoulement vasculaire, L’échographie permet une cartographie (Emplacement, numérotation


des nodules), elle évalue la régularité des nodules et les critères de progression (gain d’au moins 2 mm dans 2 diamètres et au moins 20% en volume, mais importante variabilité inter-observateur de 48%). On évalue les contours : nets ou flous, +/- halo hypo-échogène périphérique, leur régularité, le contenu (solide, kystique, mixte), l’échostructure (anéchogène, hypoéchogène, isoéchogène, hyperéchogène), la présence de ponctuations hyperéchogènes sous forme de microcalcifications (n’ont rien à voir avec les microcacifications en histologie beaucoup plus petites), de macrocalcification ≥3mm avec cône d’ombre postérieur, de granulation colloïde = artéfact hyperéchogène en queue de comète. On évalue la vascularisation soit : avasculaire, à prédominance périphérique, mixte périphérique et centrale, à prédominance centrale ou diffuse.


Concept TI‐RADS = acronyme de Thyroid Imaging, Reporting And Data System et transposition du système BIRADS à la thyroïde, ses objectifs sont : stratification quantitative du risque de malignité en pathologie thyroïdienne pour optimiser les indications de cytoponction pour éviter les gestes inutiles, utiliser un vocabulaire commun avec lexique illustré et commenté d’imagerie thyroïdienne et possibilité de CR standardisé.


Il existe 5 signes échographiques majeurs de suspicion de malignité : forme irrégulière (Nodule plus épais que large), nodule à contours irréguliers (angle rentrant / sortant, bosselé à court rayon de courbure, ou solide très hypoéchogène (Plus hypoéchogène que la thyroïde / muscle superficiel), présence de microcalcification (Spot hyperéchogène < 1mm, sans cône d’ombre postérieur), nodule dur en élastographie. Le signe le plus péjoratif l’emporte toujours, 70% des carcinomes ont au moins un signe fort, 4% des carcinomes peuvent avoir un aspect bénin.


TI-RADS


Signification


Risque malignité


1


Examen normal


 


2


Bénin


 0


3


Très probablement bénin


0.25


4A


Faible suspicion de malignité


6


4B


Forte suspicion de malignité


69


5


Très probablement malin


 100


Apport de l’élastographie qui utilise les ultrasons pour estimer la rigidité des tissus = équivalent de palpation, in vitro : les cancers ont une dureté 10 fois supérieure à celle des tissus normaux.


Par compression mécanique avec résultats qualitatifs par échelle de couleur analogique ; résultats quantitatifs par score relatif ou absolu


Par compression par l’onde de pulsation de l’artère carotide


Par utilisation d’une onde de cisaillement électronique : Shear wave : résultats quantitatifs en kPa ; Arfi : résultats quantitatifs en m/s


 


Techniques  : Tc99m ou Iode 123, collimateur pinhole, distance cou-détecteur constante, repérage de la fourchette sternale, échelle de taille disponible, comptage de la captation, repérage des nodules sous la caméra si besoin, interprétation sur une échelle de gris


 


 


Les nodules hypofixants captent moins le traceur que le parenchyme thyroïdien normal. Cette hypofixation peut être modérée à franche (encoche nette).


Les nodules hyperfixants captent plus le traceur que le parenchyme thyroïdien normal qui peut être partiellement (nodule prétoxique) ou totalement éteint (nodule toxique). La TSH est variable, souvent basse (<0.1 µU/ml) ou normale basse (entre 0.1 et 1 µU/ml), mais parfois strictement normale (> 1 µU/ml)


Le risque de cancer est (quasi) nul (<0.5%) pour les nodules hyperfixants sauf pour d’exceptionnels cancers fonctionnels.


Le risque de cancer est modérément accru (environ 10%) pour les nodules hypofixants. L’encoche nette, « coupée au couteau », est particulièrement suspecte.


L’échographie avec une sonde à haute fréquence (>10 mHz) est l’examen d’imagerie anatomique de référence pour le bilan des nodules thyroïdiens, elle détermine la nature plus ou moins kystique ou solide ainsi que le nombre, taille et localisation des nodules, le volume de la glande, elle oriente ou non vers des éléments suspects de malignité. Si besoin, l’échographie constitue une aide à la cytoponction. Ensuite, l‘échographie permet d’évaluer périodiquement la taille de(s) nodule(s).


Le compte rendu doit indiquer : la taille de chaque lobe et de l’isthme +/- le volume, les contours, l’échostructure


- si nodule(s) : le nombre, la taille, la situation exacte (schéma), l’échostructure, l’échogénicité, les contours, la forme, les calcifications, la vascularisation


- la présence d’adénopathies satellites en précisant le secteur


- la comparaison par rapport aux examens antérieurs


Le risque de cancer existe pour les nodules tissulaires (ou solides) et pour les nodules mixtes. Il est nul pour les kystes.


Certains éléments sont suspects de cancer : le caractère hypoéchogène d'un nodule solide, les contours mal limités, la forme irrégulière, la présence de microcalcifications, l’hypervascularisation, dureté en élastographie et la présence d’adénopathies. Pour les nodules hypervascularisés pouvant aussi correspondre à des nodules (pré)toxiques, le risque de cancer n’est réel que pour les nodules hypofixants à la scintigraphie. Aucun de ces éléments n’est sensible ou spécifique de façon absolue. Une augmentation de taille de(s) nodule(s) est également suspecte.


La cytologie d’aspiration, présente une fiabilité selon les études de 70 à 97% (dépendant à la fois de l’opérateur et du pathologiste qui interprète la cytologie.



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