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Traitement du lymphome MALT


Traitement  : inhibiteurs de la pompe à protons et antibiotiques (amoxicilline, clarithromycine), en cas d’échec on utilise une chimiothérapie de lymphome de faible grade +/- rituximab
Les MALT ont été regroupés en 3 groupes (319) :
- groupe majoritaire (62%) qui répond à l’antibiothérapie anti H. Pylorii et qui est API2-MALT -, 90 % sont au stade I avec atteinte superficielle de la paroi gastrique à l’écho-endoscopie dans 97% des cas, bcl10 + dans 7%, pas d‘événement carcinologique dans le suivi
- groupe de 19% non répondeur à l’antibiothérapie anti H. Pylorii, API2-MALT -, absence de H.Pylorii dans ¼ des cas, 40% à un stade II ou > dont 1/3 d’atteinte gastrique profonde, dans ¼ des cas composante à grandes cellules
- groupe de 19% non répondeur à l’antibiothérapie anti H. Pylorii, API2-MALT +, absence de H.Pylorii dans ½ des cas, 40% à un stade II ou >, tous de faible grade histologique
On peut proposer une RTE après échec de l’antibiothérapie, si possibilité d’administrer la dose en un seul champ (dose de 30 à 36 Gy), si atteinte de la séreuse, possibilité de perforation,
SOR : Eradication de H. pylori dans toutes les formes même à statut H. pylori négatif quels que soient le stade et le statut t(ll ;18). Rémission complète de 80% au stade IE (initial à l’échoendoscopie) et statut H. pylori + : . Le recul des patients en rémission est de 15 ans [27-30], les rechutes observées sont rares mais précoces (2ans). Conduite à tenir et résultats de l’éradication de H. pylori.
[L’écho-endoscopie initiale est pronostique et prédictive de la réponse du lymphome à l’éradication de la bactérie et importante pour le suivi. Trithérapie de 7 ou 14 j pour éradiquer la bactérie (par 24h : IPP X2, amoxicilline 1gX2, clarithromycine 500mgX2 devenue peu efficace car résistances à la clarithromycine (20 % en France), donc trithérapie de 10 jours si culture ou test moléculaire avec antibiogramme). Si échec voir antibiogramme recommandé testant la ciprofloxacine efficace ou remplacer clarithromycine par métronidazole. Si sensibilité à la clarithromycine, la trithérape classique peut être proposée. Si résistance à la clarithromycine avec sensibilité aux quinolones, une trithérapie de 10 jours associant un IPP, l’amoxicilline et la lévofloxacine 250 mg 2 fois par jour. Sans données sur la sensibilité de la bactérie, en 1ère ligne quadrithérapie bismuthée (Pylera®) pendant 10 jours soit traitement séquentiel (IPP-amoxicilline pendant 5 jours puis IPP-métronidazole-c1arithromycine pendant 5 jours). Contrôle à 1 mois après fin du traitement, vérifiant l’éradication effective de H. pylori et l’absence de progression endoscopique du lymphome, soit par test respiratoire à l’urée marquée au C13, soit par voie endoscopique, au plus tôt 4 semaines après la fin du traitement, en l’absence de prise d’antibiotiques ou d’IPP depuis au moins 14 jours, pour éviter les faux négatifs. ]
Contrôle endoscopique tous les 4 mois pendant 1 an puis une fois tous les 6 mois la deuxième année puis tous les ans. La 1ère évaluation de réponse tumorale au traitement éradicateur est effectuée 6 mois après la fin de la trithérapie (gastroscopie avec multiples biopsies et EE pour suivre la régression de l’épaississement pariétal et la disparition des adénopathies).
La réponse tumorale est appréciée endoscopiquement et histologiquement : cicatrisation des lésions macroscopiques et régression histologique de l’infiltration lymphocytaire qui est appréciée au mieux selon la classification du GELA, réponse complète ou persistance de quelques agrégats de lymphocytes dans le chorion considérées comme rémission clinique complète. La persistance d’un infiltrat lymphocytaire du chorion sans lésion lympho-épithéliale correspond à une réponse partielle. La réponse tumorale peut être lente avec suivi jusqu’à 2 ans (médiane de survenue de rémission 6 mois (3 à 24 mois). Rémission affirmée après au moins 2 contrôles successifs négatifs.
A 18 mois ou 2 ans voire plus persiste parfois une maladie dite résiduelle lymphomateuse définie histologiquement par quelques îlot lymphoÏdes pathologiques, dont on ne connaît pas exactement le devenir . Dans ces cas se pose le problème d’une poursuite de la surveillance ou de l’indication d’un traitement oncologique.
Score du GELA fondé sur 3 éléments : l’infiltrat lymphoïde, les lésions lympho-épithéliales et les modifications du stroma : réponse complète, probable maladie résiduelle minime, maladie résiduelle prépondantepe ; pas de modifications . Les 2 premiers scores = rémission complète, pas de traitement adjuvant. Le quatrième score = échec du traitement. Le troisième signifie une réponse partielle avec surveillance, car, souvent la disparition du lymphome peut nécessiter plusieurs mois (6 à 12, voire plus). Donc pas de nouveau traitement avant au moins 2 gastroscopies réalisées à 6 mois d’intervalle et affirmant soit l’échec, soit une réponse partielle sans modification.
Si rémission : contrôle / 6 mois pendant les 2 premières années, puis tous les ans pendant 2 à 3 ans. La surveillance dépiste la récidive du lymphome (10 à 15 %) et l’apparition d’un carcinome gastrique synchrone ou métachrone. La rémission clinique, endoscopique et histologique peut être durable alors qu’une population lymphoïde monoclonale identique à celle du lymphome initial persiste, parfois pendant plusieurs années.
Facteurs prédictifs de la réponse au traitement éradicateur
Endoscopie et traitement éradicateur : rémission complète dans 70 % quel que soit l’aspect des lésions endoscopiques initiales :
Echoendoscopie et traitement éradicateur : si paroi gastrique indemne (< 5mm) rémission dans 75% vs 50% si paroi > 5 mm vs 33% si N+ (stade IIE, 76 % si N0 = stade lE)
La t(11 ;18) (q21 ;q21 spécifique des lymphomes du MALT est détectée chez 25 à 30% des patients avec lymphome gastrique, + fréquente si H. pylori négatif (63 %) vs 15% si H. pylori + et + fréquente si non réponse au traitement.
Alternatives thérapeutiques (chirurgie, radiothérapie ou chimiothérapie) si échec de l’éradication de H. pylori (grosse masse tumorale, non régression des lésions endoscopiques , infiltrat lymphomateux résiduel après 24 mois de suivi) ou formes Helicobacter négatif qui ne régressent pas après antibiothérapie. Plus récemment il a été démontré que la présence d’une translocation t(11 ;18) dans les cellules tumorales s’accompagnait d’une résistance du lymphome à l’éradication de H. pylori.
la gastrectomie est grevée d’une morbidité et d’une mortalité péri-opératoire inacceptables pour une pathologie accessible à un traitement médical simple et est indiquée si complications de la maladie : l’hémorragie digestive incontrôlable parfois révélatrice mais très rare.
La radiothérapie est réservée aux échecs des traitements médicamenteux.
Sensibles à RTE à faible dose, option thérapeutique alternative à la chirurgie (essais ouverts en cours). Les doses recommandées en RTE conformationnelle sont de 30 Gy en fractionnement classique (1,8 à 2 Gy/ séance et 5 séances par semaine) sur le volume gastrique et les aires ganglionnaires périgastriques.
Monochimiothérapie par agents alkylants si absence de rémission malgré l’éradication de H. pylori, soit si lymphome H. pylori négatif d’emblée, par cyclophosphamide 100 mg/j / chlorambucil (6 mg/m2/j, 14 jours par mois ou en continu à raison de 2 gélules/jour) pendant 12 mois. Bons taux de rémission de 60 à 75 %, surtout si stade 1E / infiltration pariétale minime pas de t(11 ;18)
Bons résultats de la cladribine quel que soit le statut t (11 ;18), de la fludarabine + mitoxantrone et du rituximab.
Stratégie thérapeutique :Tout patient H. pylori positif doit recevoir un traitement éradicateur (rémission dans 80% si stade lE sans t(11 ;18). Si lymphome H. pylori négatif d’emblée ou si persistance de la maladie malgré l’éradication de la bactérie, si stade lE ou IIE sans t(11 ;18), rituximab en monothérapie, avec 1er bilan à 6 mois. En cas d’échec ou si t(11 ;18), rituximab + chlorambucil.



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