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Prolapsus, circulaire, procidence


Prolapsus du cordon ombilical quand celui-ci est situé devant la présentation fœtale lors du travail (0,6% des naissances), risque augmenté si présentation anormale qui ne remplit pas segment utérin inférieur (siège 5-10%), prématurés, multiparité, cordon long, polyhydramnios.
Lors du travail, une bradycardie fœtale peut indiquer la compression du cordon.
Circulaires et bretelles du cordon :
Ce sont des enroulements du cordon autour d’un segment du corps fœtal. Ils se rencontrent dans 15 à 30 % des accouchements. Ils siègent en général autour du cou (circulaire cervicale).
Circulaires et bretelles se produisent sur des cordons longs ; chacun d’entre eux raccourcit le cordon de 15 à 20 %.
On conçoit que ce raccourcissement explique des complications lors de versions par manoeuvres externes (il faudrait rechercher systématiquement circulaires et bretelles par l’échographie avant celles-ci), ou lors du travail.
Au cours du travail, on peut observer des anomalies du RCF dans 50 % des cas (souvent des ralentissements variables).
Notons que la compression du cordon ou la diminution du débit sanguin dans le cordon, à l’origine des ralentissements variables, peuvent être dues à la préhension du cordon par la main fœtale.
L’attribution de la responsabilité d’une circulaire dans la mort fœtale ne peut se faire que s’il existe des lésions anatomiques caractéristiques : l’empreinte du cordon est profonde, le fœtus présente des pétéchies faciales, des hémorragies sous-conjonctivales. Une rupture du cordon est exceptionnelle.
Procidence, procubitus, latérocidence : La procidence est la chute du cordon au-devant de la présentation à membranes rompues. Le procubitus est la même anomalie, mais à membranes intactes, il peut précéder la procidence. Dans la latérocidence, le cordon est situé latéralement par rapport à la présentation, il n’apparaît pas au niveau du col.
On distingue 3 degrés de procidence : dans le 1er degré, le cordon est latérocident, dans le 2ème degré, le cordon tombe dans le vagin, dans le 3ème degré, il apparaît à la vulve.
La procidence complique 0,2 à 0,5 % des grossesses normales. Elle survient si zone libre entre la présentation et l’excavation. Dans la moitié des cas la présentation est dystocique avec procidence dans 4 % des présentations podaliques, 2,5 à 8 % des présentations transversales. Autres facteurs de risque : prématurité (7 %), grossesses multiples (2 à 10 %), hydramnios, cordons longs, placenta prævia, disproportions fœtopelviennes (surtout les bassins aplatis), grande multiparité, rupture artificielle des membranes, refoulement malheureux de la présentation, versions par manoeuvres internes / externes.
L’échographie permet le diagnostic (échographie abdominale à terme, vessie pleine +/- échographie vainale). Au cours du travail, la procidence se reconnaît lors de la rupture des membranes, spontanée ou artificielle, alors que la présentation est mal accommodée. Le TV doit être systématique après toute rupture pour vérifier l’absence de cordon palpable.
L’enregistrement du RCF peut montrer des signes évocateurs. La contraction entraîne un ralentissement souvent variable.
Le palper introducteur ou le palper mensurateur, en dehors de la contraction, peut reproduire l’effet de la contraction sur le RCF. Si, au cours de la contraction, on empêche par le toucher vaginal la présentation de descendre, on supprime le ralentissement (manoeuvre dite de Chavinier).
Dans un quart des cas, la patiente arrive à la maternité avec la procidence déjà constituée.
La compression du cordon entraîne la diminution ou l’interruption de la circulation funiculaire. La souffrance fœtale est proportionnelle à l’intensité de la compression.
Le pronostic fœtal dépend de 4 facteurs.
Le premier est la prématurité (elle est surtout en cause lorsque l’enfant ne peut être pris en charge par une équipe présente à l’accouchement).
Deux autres facteurs sont les principaux éléments pronostiques : ce sont le délai d’extraction et le mode d’accouchement.
Le quatrième facteur est la nécessité de manoeuvres d’extraction par voie basse ; elles peuvent s’accompagner d’une aggravation de la compression funiculaire et doivent donc être réservées aux accouchements imminents et aux grands prématurés.
La variété de présentation ne semble pas intervenir dans le pronostic.
Conduite à tenir : Le diagnostic est fait par le toucher vaginal.
Si le cordon ne bat pas ou bat mal, l’auscultation abdominale (ou l’utilisation d’un appareil à ultrasons) peut être utile, à condition de différencier le pouls fœtal du pouls maternel.
Si le fœtus est mort, la voie basse est privilégiée. Si le fœtus est vivant, l’extraction immédiate est envisagée : si la procidence survient à dilatation complète, la voie basse peut être discutée, mais les conditions d’une naissance très rapide ne sont souvent pas remplies et une césarienne est requise. Dans les autres cas la césarienne s’impose.
Quatre mesures sont toujours utiles : si l’on a une procidence du 3ème degré, il faut maintenir humide le cordon et éviter qu’il se refroidisse, l’injection d’un bolus de bêtamimétiques ou de trinitrine peut arrêter les contractions utérines qui aggravent la compression, une main vaginale doit refouler la présentation. Cette main doit accompagner la malade en salle de césarienne et rester en place jusqu’à l’extraction ;



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