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Adénome pléomorphe


Adénome pléomorphe (7 ;29) Ann Pathol. 2009 Sep ;29(4):274-85 Age (moyenne de 43 ans ) 40% < 40 ans, incidence annuelle de 2-3.5 / 100000. Sexe : M/F <1 Topographie = glande salivaire majeure ou mineure (=60% de toutes les tumeurs bénignes), 70% dans la parotide, 10% sous maxillaire, 11% palais, 9% divers
Clinique : Tumeur de croissance lente (moyenne 6 ans) pouvant devenir volumineuse, asymptomatique, paralysie faciale rare par compression extrinsèque
Imagerie : alors que les caractéristiques au scanner (lobulation, homogénéité, prise de contraste retardée (La prise de contraste est variable peu marquée au début nécessitant des acquisitions tardives (à 5-10 minutes)) sont évocatrices, elles ne sont pas spécifiques de la tumeur, possibilité de fausses images d’invasion (indication de RMN), la RMN montre une capsule et tumeur bien limités et homogène (même en cas de bords irréguliers au scanner), d’intensité faible/intermédiaire en T1 et intensité intermédiaire/élevée en T2 (avec bordure de faible intensité= capsule).
Macroscopie : circonscrit, rond, ovoïde, le plus souvent capsule incomplète, surtout dans le lobe superficiel. Non encapsulé dans les glandes mineures ; blanc-gris, luisant, partiellement translucide quand volumineuse, aspect lobulé. Possibilité de protrusions périphériques (pseudopodes), responsables de la moitié des récidives, de remaniement hémorragiques, calcifications, nécrose. Rares formes multiples, métachrones et synchrones, parfois associé à une tumeur de Warthin. Images  : #0
Histologie : Se caractérise par son polymorphisme. Toujours 2 composantes épithéliale et pseudo-mésenchymateuse en proportions très variables.
Le plus souvent composante myxoïde > 30%. Capsule d’épaisseur très variable pouvant contenir des extensions en doigts de gants ou de petits nodules parasites.
Le composant epithélial est surtout glandulaire avec métaplasie squameuse fréquente, les glandes comportent une couche de cellules myo-épithéliales, cubiques, aplaties, claires, fusiformes. Les cellules myoépithéliales peuvent être plasmocytoïdes, épithélioïdes, fusiformes, oncocytaires ou claires. Parmi les cellules épithélioïdes, on distingue des cellules claires, fusiformes, squameuses basaloïdes, cuboïdes, plasmocytoïdes, oncocytaires (Skalova), mucineuses, sébacées, associées plus ou moins étroitement à des zones de transition d’un type à l’autre, sébacées des zones de transition . Lésion parfois très cellulaire, avec des cellules bizarres, voire pénétration partielle de la capsule ou amas cellulaires intravasculaires ((confirmé par + de CD31, CD34, et VIII, D2-40 -), chez des sujets de 17 à 82, sans signe cytologique de malignité, sans évolution péjorative Am J Surg Pathol. 2012 Nov ;36(11):1674-82), pas de nécrose ni activité mitotique.
Une différenciation annexielle cutanée, surtout trichilemmale rarement sébacée, peut se voir dans des tumeurs mixtes en particulier de la peau ou des glandes salivaires mineures (20% dans le palais, 39% dans les lèvres, rare dans la parotide). Am J Surg Pathol. 2010 Aug ;34(8):1205-10.
Noyaux réguliers dépourvus d’atypies, pas de mitoses (sauf sur les tumeurs antérieurement biopsiées, où l’on retrouve des atypies autour d’un centre infarcis).
En cas de nécrose spontanée, il faut effectuer des recoupes à la recherche d’une transformation néoplasique.
Grande variété de configuration architecturale, travées, canaux, tubes, plages solides, kystes de taille variable, pouvant contenir de la kératine. La composante mésenchymateuse est intimement mêlée avec des cellules fusiformes en faisceaux voire en palissade, des cellules fusiformes ou stellaires autour des canaux et lumières correspondant à des cellules myoépithéliales.
Territoires myxoïdes, chondroïdes ou osseux, parfois adipeux (qui peut prédominer) (34 ;35) Possibilité de stroma éosinophile hyalin ou amorphe pouvant engainer des structures épithéliales et simuler un cylindrome ou de matériel élastique. Parmi les substances extracellulaires possibilité de : cristalloïdes riches en tyrosine dans les zones myxoïdes, de sphérules collagènes, cristaux d’oxalate de calcium, d’amyloïde, de cristaux biréfringents intracanalaires de nature indéterminée
Les formes des glandes mineures sont non encapsulées mais bien limitées, plus cellulaires et moins myxoïdes ou chondroïdes que celles des glandes majeures. 
Les facteurs de risque de transformation sont : localisation sous-maxillaire, sujet âgé, grande taille, hyalinisation nette, mitoses +++, antécédents de RTE.
Cytologie :éléments épithéliaux, myoépithéliaux et mésenchyma­teux. Le contingent épithélial est formé de petites cellules cubiques uniformes en placards, en travées +/- ramifiées et en amas solides, aux limites cytoplasmiques imprécises. Les cellules myoépithéliales sont ovales ou cubiques lorsqu'elles sont isolées, fusiformes lorsqu'elles sont incluses dans du stroma. Le cytoplasme est assez abondant, les noyaux centraux ou excentriques. Le contingent mésenchymateux, +/- lâche et myxoïde contient des fibrilles et cellules arrondies, ovales, fusiformes ou étoilées. La combinaison cellules épithéliales benoîtes et fragments de stroma chondromyxoïde avec cellules fusiformes est très évocatrice (36).
Bien que l'aspect cytologique de l'adénome pléomorphe soit ordinairement caractéristique, il peut arriver que le diagnostic différentiel se pose avec un adénome simple ou avec une autre tumeur telle que le carcinome adénoïde kystique. La présence immunocytochimique de GFAP, présente dans l'adénome pléomorphe mais habituellement absente dans les autres tumeurs, est utile au diagnostic.
Images : #1, #2, #3, #4, #6, #7, Lame virtuelle, SG 04
Immunohistochimie Arch Pathol Lab Med.2015 Jan ;139(1):55-66 : les cellules myoépithéliales sont CK +, CK 5 / 14 +, vimentine +, actine lisse +, GFAP , S100, p63+ (27) , les cellules glandulaires sont positives à : CK19, CK14, EMA, ACE, alpha-1-antitrypsine, alpha-1-antichymotrypsine, GCDFP-15, PSA (50%), PAP (50%), PLAG1 + dans 95% et 80% des carcinomes tumeur mixte, SOX10 Hum Pathol. 2016 Oct ;56:134-42. Si cas difficile, utilité du réarrangement de PLAG1 en FISH (biopsie du palais avec doute entre adénocarcinome polymorphe de bas grade de malignité et adénome pléomorphe, si remaniement PLAG1= bénignité).

Génétique  : 70% présentent des anomalies caryotypiques. Une étude d’inactivation du gène HUMARA met en évidence la nature monoclonale des différents types cellulaires de la tumeur mixte (41), réarrangements de 8q12 (39%) avec t(3 ;8)(p21 ;q12) PLAG1-CTNNB1 et t(5 ;8)(p13 ;q12) (42), sinon ins(8)(q12 ;q11q11) (TCEA1-PLAG1)ou inv(8)(q12q12) (CHCHD7/PLAG1), réarrangements de 12q13-15 (8%) avec t(9 ;12)(p24 ;q14-15), ou t(9 ;12)(p24, q12) avec gène cible HMGA2. avec t(9 ;12)(p24 ;q14-15), ou t(9 ;12)(p24, q12) NFIB ou t(3 ;12)(p14.2 ;q145) fragile histidine triad gene. Remaniements clonaux sporadiques à l’exclusion des modifications impliquant 8q21 et 12q13-15 (23 %).

Diagnostic diffé rentiel  : Avec un chondrome / ostéome si prédominance du stroma chondroïde / osseux., avec un myoépithéliome mais alors absence de structure canalaire / zone chondroïde / myxoïde.Si prédominance épithéliale sans fond chondroïde avec un cylindrome, adénok pléomorphe de bas grade, carcinome mucoépidermoïde ou épidermoïde si remaniements métaplasiques et nécrotiques post-ponction.
Pronostic : récidives fréquentes si énucléation seule, les récidives sont difficiles à traiter et ont un risque de dégénérescence significatif, elles sont souvent multinodulaires dans la glande, la graisse, le tissu conjonctif ou derme.

Forme atypique si atypies, composante intravasculaire, absence de- ou rupture de la capsule. Si la lésion ne présente pas d’atypies, la rupture de ou absence de capsule ou une composante intravasculaire ne permettent pas de porter le diagnostic de malignité. Les critères devant faire suspecter la malignité sont des atypies marquées, de la nécrose, plus de 3 mitoses / 10 chps, invasion, agencement particulier (adossement de glandes, plages diffuses) et l’invasion d’autres structures.. Des territoires d’hémorragie ou d’infarctus peuvent se voir dans de grandes tumeurs anciennes avec possibilité au voisinage d’atypies


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