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Immunohistochimie dans les sarcomes


Immunohistochimie  : TFE3 (sarcome alvéolaire), ALK (tumeur inflammatoire myofibroblastique), SMARCB1/INI1(tumeurs rhabdoïdes), MDM2 dans les LPS différenciés/DDLPS) (spécificité/sensibilité entre 80 et 90% moins efficace que la FISH (+ sensible que la Q-RTPCR, alors que la CGH-array semble la plus performante), à l’inverse : le WT1 (tumeur desmoplasique à petites cellules rondes) et FLI1 de l’Ewing sont peu spécifiques.
La concordance entre différents laboratoires est bonne mais dépend bien sûr de l’expérience de chaque structure. Il existe une très bonne concordance entre FISH et RT-PCR (globalement en paraffine, la RTPCR donne plus de résultats interprétables que la FISH, cette dernière est + appropriée pour le DFSP, LPS myxoïde/ cellules rondes, Ewing). Il existe une bonne concordance tissu frais/paraffine mais + de résultats interprétables sur tissu frais (surtout si Ewing et GIST).
Utilité pratique de la biologie moléculaire : lipomes profonds remaniés versus LPS différencié (MDM2 en FISH), sarcome fibromyxoïde de bas grade versus périneuriome / autre prolifération bénigne avec RTPCR pour FUS-CREB2L3 ou FISH pour réarrangement de RUS. Utile voire indispensable dans les sarcomes de l’enfant (Ewing (CD99 notoirement non spécifique (+ dans synovialosarcome, tumeur fibreuse solitaire, lymphome lymphoblastique, leucémies, thymomes, méningiomes, rhabdomyosarcome)), rhabdo alvéolaire, desmoplasique petites cellules rondes, synovialo peu différencié, qui sont tous des sarcomes à cellules rondes)
L’analyse moléculaire est recommandée dans tous les sarcomes à translocations spécifiques , sauf synovialosarcome biphasique, LPS myxoïde/cellules rondes, DFSP, LPS bien différencié évident rétropéritonéal. Elle est recommandée dans les sarcomes monomorphes à cellules rondes / fusiformes.
Tanas MR, Goldblum JR Adv Anat Pathol 2009 ;16:383–391
Immunohistochimie dans les tumeurs des tissus mous
Cytokératines  : exprimées dans une minorité dont de façon régulière : sarcome synovial / épithélioïde /MPNST glandulaire, myoépithéliome / parachrodome, T rhabdoïde extrarénale, T desmoplasique à petites cellules rondes. D façon irrégulière certains LMS, angiosarcomes / hémangioendothéliomes épithélioïdes, PNET
EMA  : n’est exprimé que par les cellules périneuriales, sinon dans : sarcome synovial / épithélioïde /MPNST à différenciation périneuriale, myoépithéliome / parachrodome, périneuriome
Marqueurs musculaires :
Desmine  : se voit dans majorité des tumeurs musculaires lisses/striées bénignes ou malignes mais se voit aussi dans T desmoplasique à petites cellules rondes, T à cellules géantes diffuse, certaines fibromatoses desmoïdes
L’actine présente le même marquage que la desmine avec en plus les cellules myoépithéliales et myofibroblastiques, l’actine anti muscle lisse (anti SMA) ne reconnaît pas une différenciation musculaire striée
La H-caldesmone est la plus spécifique anti muscle lisse car ne marque pas les lésions myofibroblastiques (fasciite nodulaire, fibromatose, pseudotumeur inflammatoire), elle ne marque que les ¾ des LMS (- dans les formes peu différenciées), elle marque aussi les GIST et une petite partie des HMF.
la transgéline semble un marqueur plus efficace que la Hcaldesmone et desmine Mod Pathol. 2013 Apr ;26(4):502-10.
La myogénine est spécifique du muscle strié et rhabdomyosarcome (marquage nucléaire plus fort dans la forme alvéolaire que dans la forme embryonnnaire) et est – dans les autres tumeurs à petites cellules rondes (PNET, neuroblastome, T desmoplasique à petites cellules rondes, lymphome lymphoblastique)
Marqueurs endothéliaux :
CD31  : sensible et spécifique de la nature endothéliale, NB marque aussi les macrophages
CD34  : en plus des cellules endothéliales, cellules souches hématopoïétiques, GIST, DFSP, T fibreuse solitaire, Tumeurs nerveuses et lipomateuses, fibrome cutané pléomorphe, fibromes (tendons, nuchal, dermique en plaques, de Gardner), myopéricytome, TAPH, Myofibroblastome,, Fibromyxome acral superficiel, Angiomyxome Agressif
FLI1  : marqueur endothélial sensible, marque également les PNET/Ewing (82%) et autres sarcomes à cellules rondes dont lymphome lymphoblastique (88%), synovialosarcome peu différencié (25%), T desmoplasique à petites cellules rondes (33%),
D2-40  : podoplanine : marqueur endothélial lymphatique : exprimé par lymphangiomes, angioendothéliome papillaire intralymphatique, Kaposi et quelques angiosarcomes.
S100  : exprimé par les cellules de Schwann, glie, mélanocytes, chondrocytes, adipocytes, cellules myoépithéliales / sustentaculaires / réticulaires interdigitées et marque donc de très nombreuses tumeurs
CD 99 : = MIC2 : d’abord décrit dans PNET/Ewing (91%) et lymphome lymphoblastique (84%), se voit dans d’autres tumeurs à petites cellules rondes (chondrosarcome mésenchymateux (80%), synovialosarcome peu différencié (57%), T desmoplasique à petites cellules rondes (23-31%), rhabdomyosarcome (16%), ostéosarcome à petites cellules (14%)), ainsi que dans les tumeurs fibreuses solitaires, DFSP
CD117  : exprimé par les cellules de Cajal, mastocytes, cellules germinales, mélanocytes et cellules souches hématopoïétiques, dans les tissus mous utilisé pour le diagnostic des GIST

3 facteurs interviennent lors des demandes d’immunohistochimie

La quantité de matériel disponible : il faut hiérarchiser les demandes surtout dans le cadre d’un prélèvement exigu (microbiopsies) afin de ne pas épuiser le matériel qui fera alors défaut pour des techniques complémentaire de biologie moléculaire.
Ne pas inclure la totalité du matériel dans un seul bloc s‘il existe plusieurs fragments.
Un seul plan de coupe par lame
Réserver quelques lames blanches en premier si les microbiopsies sont peu nombreuses ou de petite taille en vue d’éventuelles études moléculaires (voir recommandations prise en charge microbiopsies).

Nécessité de panel d’anticorps suffisamment étendu pour vérifier la cohérence du profil immunohistochimique et assurer la précision diagnostique.

Nécessité de ne pas demander des anticorps inutiles pour le diagnostic afin de ne pas gaspiller un matériel précieux et pour des raisons de coût.

Tumeurs à cellules rondes indifférenciées
Marqueurs lymphoïdes : CD45, CD3/CD20 pour éliminer un lymphome. Elargir aux autres marqueurs lymphoïdes (CD30), voire myéloïdes et plasmocytaires. Attention, se souvenir de la possibilité d’hémopathies CD45 négatives et CD99+
Desmine et myogénine, AE1/AE3, EMA, S100
Elargir dans un deuxième temps : CD99
INI1 (négatif dans les tumeurs rhabdoïdes mais attention la négativité de cet anticorps est décrite dans d’autres entités)
Objectifs  : éliminer en 1er un lymphome surtout chez l’enfant, un mélanome ou un carcinome à petites cellules chez l’adulte
Rechercher les sarcomes à cellules rondes les plus fréquents qu’il faudra authentifier secondairement par la translocation caractérisée
PNET/Ewing : le CD99 n’est pas spécifique mais que sa négativité ou l’absence de marquage membranaire (marquage golgien par exemple) plaide contre un diagnostic de PNET
Synovialosarcome à cellules rondes (AE1/AE3+, EMA+)
Rhabdomyosarcome alvéolaire (desmine+, myogénine+)
Tumeur desmoplasique à cellules rondes (CK+, desmine+, myogénine-).

Tumeurs à cellules fusiformes
Panel initial : AE1/AE3, EMA, actine musculaire lisse, desmine, caldesmone, S100, CD34, Kit en intra-abdominal
En seconde ligne : myogénine, CD 31, MDM2
Objectifs  : éliminer un carcinome sarcomatoïde (chez l’adulte et surtout dans certaines topographies, ORL, rein, vessie par exemple) ou un mélanome
Authentifier une ligne de différentiation : musculaire lisse, myofibroblastique, musculaire striée, nerveuse, vasculaire, penser aux rares tumeurs à cellules dendritiques folliculaires (CD21, CD23, CNA42).

Tumeurs à cellules pléomorphes
AE1/AE3, EMA, desmine, caldesmone, S100, CD34, MDM2 surtout en cas de topographie rétropéritonéale.
CK5/6 et P63 surtout en cas de topographie cutanée et ORL
En seconde intention, fonction de la morphologie et en cas de doute seulement, CD30, +/- CD45 (Hodgkin, LNH anaplasique)
Objectifs  : éliminer carcinome et mélanome en premier
Essayer de trouver une ligne de différenciation mais elle sera souvent absente
Dans le rétropéritoine, faire systématiquement MDM2 pour rattacher le sarcome à un liposarcome dédifférencié

Tumeurs myxoïdes hypocellulaires, faiblement ou peu atypiques
EMA, actine musculaire lisse, S100, CD34, Ki67, MUC4 (marqueur du sarcome fibromyxoïde de bas grade)
Objectifs  : Rechercher les entités les plus fréquentes
Myxome (CD34+/-, MUC4-, Ki67 bas). Attention même profil qu’un myxofibrosarcome de bas grade
Périneuriome (EMA+, CD34 souvent +, KI67 bas)
Neurofibrome (S100++, CD34+/-, Ki67 bas)
Fasciite nodulaire myxoïde( actine+)
Sarcome fibromyxoïde de bas grade (EMA+ faible, MUC4+++, CD34-, Ki67 bas)

Tumeurs épithélioïdes
En première ligne : AE1/AE3, EMA, S100, CD34
En seconde ligne : CK5/6, P63, chromogranine / synaptophysine, INI1, CD31.
En intra-abdominal KIT, DOG1 (GIST épithélioïde)
Objectifs  : d’abord éliminer le carcinome, penser au carcinome neuroendocrine et aux tumeurs annexielles cutanées
Rattacher la lésion à un sarcome : Sarcome épithélioïde (CK+, CD34+, INI1-), Angiosarcome épithélioïde (CD31+, CD34+), MPNST épithélioïde (PS100+ diffus)
Penser aux tumeurs de type paragangliome (chromogranine+, CK-), tumeur glomique (actine muscle lisse+, caldesmone+), PECome (HMB45 +, actine et caldesmone+)

L’examen morphologique conduit à une forte présomption diagnostique : inutile de multiplier le nombre d’anticorps dans un premier temps. Le panel d’anticorps sera revu si les résultats ne valident pas la première hypothèse

Pour confirmer un Rhabdomyosarcome : se contenter de desmine et myogénine dans un 1er temps. Si myogénine négative revenir au panel tumeur à cellules rondes indifférenciée.
Biologie moléculaire (FISH/RT-PCR quasi systématiques en but protocolaire et surtout en cas de RMS indifférencié à cellules rondes et/ou myogénine élevée pour authentifier un RMS alvéolaire.
Pour confirmer une tumeur PNET/ EWING très probable : CD99 + membranaire mais non spécifique priorité à la biologie moléculaire (la RT-PCR sur tissu congelé de préférence) et la FISH à défaut surtout en cas de matériel restreint

Pour confirmer un synovialosarcome : AE1/AE3, EMA, CD34 (pour vérifier la négativité) puis confirmer par la biologie moléculaire.

Pour confirmer un schwannome typique ou un neurofibrome : S100 (elle doit être positive de façon diffuse)

Pour confirmer un sarcome de Kaposi : CD31, CD34, HHV8

Pour confirmer une tumeur musculaire lisse : actine musculaire lisse, desmine, caldesmone et de principe RE et RP chez la femme en région intra-abdominale, rétropéritonéale, pelvienne ou pulmonaire.

Pour confirmer une GIST : KIT, Dog1, NB : CD34 et caldesmone souvent positifs.

Pour confirmer une fibromatose desmoïde : actine, desmine pour authentifier la nature myofibroblastique (dans les formes intra-abdominales ces 2 marqueurs peuvent rester négatifs). La béta caténine n’est ni spécifique, ni fiable. Privilégier l’analyse moléculaire (recherche de mutation de l’exon 3 de CTNNB1)

Tenir compte de la topographie :
Tumeur à cellules fusiformes intra-abdominales : KIT et/ou DOG1 pour les tumeurs intra-abdominales, pour caractériser ou éliminer de principe une GIST (implications thérapeutiques).
RE/RP pour les tumeurs intra-abdominales chez la femme, élargir à CD10, inhibine, calrétinine pour ne pas méconnaître un sarcome du stroma endométrial ou une tumeur de cordons sexuels en l’absence de différentiation musculaire lisse (auquel cas, actine musculaire lisse+, desmine+, caldesmone+). Il faut savoir penser à ces deux types de lésions qui peuvent donner des localisations très tardives intra-abdominales alors que l’antécédent de tumeur utérine ou ovarienne a été oublié ou non mentionné.

Tumeurs rétropéritonéales : Faire MDM2 à la recherche d’un liposarcome dédifférencié, sarcome le plus fréquemment observé dans cette région.

Marqueurs peu ou pas utiles qu’il faut éviter car non spécifiques :
Ki67 si les mitoses se comptent facilement. Utile seulement en cas d’index mitotique faible (moins de 5 pour 10 champs ou sur une microbiopsie sans mitoses)
KIT hors contexte digestif ou intra-abdominal
BCL2, Vimentine, Myoglobine à remplacer par la myogénine, CD99 si tumeur à cellules fusiformes ou pléomorphes, CD68 (seule indication du CD68 (clone PGM1) et du CD163 : reconnaître une population histiocytaire non tumorale ou une tumeur à cellules géantes des gaines et des tendons.

Sarcomes sans marqueurs spécifiques : Myxofibrosarcome, LPS myxoïde/ cellules rondes, LPS pléomorphe, sarcome fibromyxoïde de bas grade, ostéosarcome, sarcomes peu différenciés/MFH

Remarques propres à certains anticorps :
Actine muscle lisse peu spécifique, mais à interpréter selon la morphologie, peut être positive dans les carcinomes sarcomatoïdes, est diffusément positive avec peu ou pas de desmine dans une fasciite nodulaire, ne suffit pas de façon isolée à authentifier une différenciation musculaire lisse

CD34 : DFSP, Tumeur fibreuse solitaire, GIST (70%), en réseau de cellules dendritiques dans les neurofibromes, certains perineuriomes, lipome à cellules fusiformes, liposarcomes dédifférencié ou et sclérosant, myxome et myxofibrosarcome, sarcome épithélioïde, angiosarcome (attention CD31 plus spécifique).
La positivité du CD34 est un bon indicateur qu’il ne s’agit pas d’un carcinome

CD31 : seul un marquage membranaire franc est spécifique de différentiation vasculaire. Attention au marquage cytoplasmique constant des histiocytes ainsi que des plasmocytes et à une faible positivité cytoplasmique peu spécifique.

Desmine : peut être +dans les proliférations myofibroblastiques mais de façon minoritaire, souvent + dans les proliférations musculaires lisse et striée, mais aussi dans les histiocytofibromes angiomatoïdes, les tumeurs desmoplastiques intra-abdominales.

Myogénine : spécifique de la différentiation musculaire striée mais pas de la malignité (attention positif dans le muscle régénératif)

S100 : positif et diffus dans les mélanomes, schwannomes, neurofibromes, MPNST épithélioïdes. Positif focal dans : MPNST classique, Synovialosarcome de façon inconstante, PNET rarement, Myoépithéliome, chondrosarcome myxoïde

CD99 + dans PNET également dans : lymphomes, Synovialosarcome, Chondrosarcome mésenchymateux, RMS, TFS, carcinome neuroendocrine

P63 + dans Carcinome sarcomatoïde (inconstant), Myoépithéliome (inconstant)

INI1 : On recherche une perte d’expression nucléaire (possibilité de marquage cytoplasmique non spécifique associé). Par fréquence décroissante : Tumeur rhabdoïde, Sarcome épithélioïde, MPNST épithélioïde, Tumeur myoépithéliale



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