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Coronarographie


La coronarographie en pratique : examen de routine pour le diagnostic, quantification des lésions coronaires, évaluation des possibilités et résultats de la revascularisation coronaire.

Même si les risques de cet examen sont minimes, il ne faut pas faire d’imagerie gratuite et ne pas poser d’indications de revascularisation uniquement sur une image.

La coronographie nécessite un abord vasculaire artériel (règles strictes de préparation et d’information des patients).

Les progrès technologiques (petits cathéters), ont permis l’abord artériel par voie radiale, évitant l’immobilisation des patients après l’examen. Palpation des pouls périphériques, pour dépister d’éventuelles difficultés, en particulier après revascularisations artérielles des membres inférieurs. Rechercher des antécédents d’allergie aux produits de contraste iodés, ainsi que la prise de biguanides (risque d’insuffisances rénale en association avec les produits iodés).

Biologie  : NFS avec plaquettes, ionogramme sanguin avec créatinine et bilan d’hémostase, ECG.

Légère prémédication une heure avant l’examen + aspirine ou Plavix (clopidogrel), héparine non indispensable pour ce cathétérisme artériel de courte durée. Examen possible sous AVK à long terme si INR < 2,5.

Le patient est perfusé, et rasé lorsque l’abord fémoral est utilisé. Une insuffisance rénale préexistante, notam­ment chez le diabétique, nécessite une hydratation suffisante à la fois avant l’examen et dans les heures qui suivent.

L’examen est réalisé à jeun pour éviter les problèmes digestifs causés par les produits de contraste. AL au point de ponction vascu­laire. La coronarographie est réa­lisée soit avec des sondes 6F (2 mm de dia­mètre), soit 4F (1,6 mm de diamètre). : Opacification des coronaires : droite et gauche sous plusieurs incidences et : ventriculographie gauche en OAD 30°, parfois complétée en OAG 60° ou profil gauche. Une injection intracoronaire de molsidomine (1 mg) ou d’isosorbide (1 à 3 mg) teste la vasomotricité coronaire pour évaluer le caractère spastique des lésions et le diamètre artériel. Tout l’examen est effectué sous monitorage permanent de l’ECG au moins en 3 dérivations (avec possibilité de réaliser à tout moment un ECO en douze dérivations), et de la pression artérielle.

En cas d’abord fémoral, le patient est alité au moins 6 heures après ponction en 4F et au moins 8 heures si 6F (surveiller le point de ponction, la TA, ECG). Si gros hématome et a fortiori si souffle vasculaire, alors échographie vasculaire pour rechercher un faux anévrisme.

Le patient est autorisé, en l’absence de complications, à quitter le service le lendemain de l’examen.

Les contre-indications absolues sont exceptionnelles (myélome, antécédents de choc anaphylactique à l’iode)

Indications  : insuffisance coronaire ou coronarien connu si l’ischémie myocardique est documentée : épreuve d’effort avec ou sans marquage isotopique ou échographie de stress sous dobutamine. Si persistance des symptômes sous traitement médical et négativité des examens, un examen à titre diagnostique est parfois proposé pour ne pas pérenniser certains médicaments. Chez un patient asymptomatique, cet examen est parfois obligatoire en préopératoire, si chirurgie cardiaque (remplacement valvulaire), ou chirurgie à haut risque, vasculaire. Si syndrome de menace, évaluation angiographique précoce pour indications de revascularisation. Coronarographie au cours de l’infarctus aigu si les délais de mise en route sont compatibles avec une angioplastie primaire (< 12 heures après le début de la douleur). Après thrombolyse, la coronographie n’est pas systématique. Cependant, ses indications doivent être larges, afin de ne pas méconnaître un échec de thrombolyse qui pourrait être traité par une angioplastie complémentaire appelée angioplastie de sauvetage.

Les complications graves sont rares, sauf chez des patients très âgés, poly-vasculaires, diabétiques, insuffisants rénaux ou si angor instable. Mortalité de 1 ou < 2 / 1000 patients. Risque d’infarctus du myocarde de 1 à 3 %, si insuffisance coronaire instable et si plaques vues à l’angiographie. Complications infectieuses minimisées avec les matériels stériles à usage unique. Rares embolies cruoriques, plaquettaires ou gazeuses. Complications vasculaires au point de ponction artérielle qui sont les plus fréquentes, qui augmentent avec l’âge, avec par ordre de gravité croissante au niveau fémoral : hématome simple traité par compression manuelle ; hématome important nécessitant une transfusion ; faux anévrisme traité par une compression instrumentale pour fermer le chenal circulant ; volumineux faux anévrisme circulant ou fistule artério-veineuse à haut débit nécessitant rarement une chirurgie vasculaire. L’abord radial permet de minimiser ces accidents au point de ponction vasculaire.

L’utilisation de produits de contraste iso-osmolaires (Visipaque), de préférence en cas d’insuffisance rénale préexistante, a limité les risques de déshydratation ainsi que les troubles du rythme ventriculaire observés avec les anciens produits.

Les malaises vagaux, particulièrement fréquents, sont le plus souvent rapidement corrigés par l’atropine et le remplissage vasculaire.

 



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