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Consommation Médicamenteuse chez le Sujet Agé


(le sujet âgé a + de 75 ans, ou plus de 65 ans et polypathologique).

L’iatrogénie médicamenteuse a un coût humain et économique élevé chez le sujet âgé (> 10% des hospitalisations des sujets âgés, et 20% après 80 ans). Une partie significative de cette iatrogénie grave est évitable. De plus les sujets âgés cumulent les facteurs de risque de mauvaise observance. En 2000, 67 % des personnes > 65 ans ont acquis au moins un produit pharmaceutique en un mois vs 35 % avant 65 ans. Cette proportion augmente avec l’âge, avec 3,6 médicaments / personne/ J > 65 ans (3,3 pour les 65-74 ans, 4,0 pour les 75-84 ans, et 4,6 pour les > 85 ans). Les femmes consomment plus que les hommes (3,8 vs 3,3). Prédominance des médicaments cardiovasculaires (IEC, sartans (Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II), puis les hypolipémiants et anti-athéromateux, suivis des digitaliques et anti-arythmiques, vaso-dilatateurs nitrés), antalgiques, médicaments de l’appareil digestif (17 %), de l’appareil locomoteur (16 %), psychotropes (16%).

Le premier poste médicamenteux en terme de volume chez les sujets âgés était dans les années 2000 le Di-Antalvic suivi du Kardegic, du Doliprane, puis du Vastarel. Parmi les 30 médicaments les plus achetés, il y avait 6 antalgiques, 3 vaso-dilatateurs, et 3

veinotoniques. En terme de dépenses, le Mopral venait en tête, suivi du Zocor (statine), Vastarel, Tanakan.

Le diagnostic est souvent difficile chez le sujet âgé du fait des signes propres au vieillissement, de la symptomatologie atypique des maladies, de la diminution de l’autonomie. La prescription est trop souvent symptomatique et les diagnostics imprécis. Les consultations de généralistes offrent un temps d’écoute et relationnel insuffisant chez les sujets âgés souvent isolés. La brièveté de la consultation ne permet, ni une réévaluation régulière de la polymédication des sujets âgés, ni l’accompagnement de l’arrêt de traitements, devenus dangereux ou inutiles.

Les essais cliniques, avant AMM, incluent peu de sujets > 75 ans, les sujets inclus ne sont ni polypathologiques, avec peu de co-médications, donc non représentatifs de la population à qui les médicaments seront prescrits. Il n’est pas possible d’extrapoler les résultats des essais cliniques à la pratique médicale courante.

L’ excès de traitements  : médicaments prescrits sans indication (non existante ou qui n’existe plus), ou inefficaces (service médical rendu (SMR) insuffisant). Selon l’enquête ESPS 2000, sur 30 médicaments les plus prescrits en France, 8 avaient un SMR insuffisant (leur consommation est plus élevée chez les femmes que chez les hommes (12,07 vs 6,82 %)), après 60 ans. Plus de la moitié des dépenses des médicaments avec un SMR insuffisant correspondent aux veino-toniques (30 %) et aux vaso-dilatateurs (25 %).

L’ absence d’indication du médicament . Un exemple est l’excès de traitements digitaliques, surtout chez le sujet institutionnalisé, avec nombreux effets indésirables graves. Les benzodiazépines sont surprescrites (insomnie, méconnaissance d’un syndrome dépressif devant une anxiété au 1er plan, relevant d’un anti-dépresseur). L’enquête nationale de l’assurance maladie en l’an 2000, a montré que le taux de consommateurs d’anxiolytiques et d’hypnotiques augmentait avec l’âge, alors que la prévalence des syndromes anxieux diminue. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), sont prescrits parfois devant de simples symptômes digestifs hauts, ou plus souvent prolongés indûment après une pathologie ulcéreuse gastro-duodénale.

Selon l’enquête nationale sur les effets indésirables (ENEIS) de 2004, près de la moitié des accidents médicamenteux étaient évitables et un tiers sont liés à des indications erronées. D’où l’importance d’une démarche diagnostique précise avant de prescrire et de revoir les indications et traitements, au moins sur une base annuelle et de réfléchir à une stratégie d’arrêt des traitements inutiles.

La prescription inappropriée = utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus. Le taux des sujets âgés avec médicament inapproprié est de 21,7 %. Ainsi : 5,4 % de dextropropoxyphène (faible gain antalgique vs paracétamol, et médiocre tolérance du sujet âgé (constipation, nausées, somnolence, confusion chez les déments)), 6,4 % de médicament à effet anticholinergique. Les benzodiazépines à demi-vie longue, ne devraient pas être prescrites chez les sujets âgés.

De nombreuses pathologies sont sous traitées chez les sujets âgés : HTA > 160 mmHg avec insuffisance de prescription de bi voire tri- thérapies, l’insuffisance coronaire (peu d’antiagrégants plaquettaires / bêta-bloquants), l’insuffisance cardiaque à dysfonction systolique (peu d’ IEC), la TACFA non valvulaire (peu d’AVK), la dépression du sujet âgé (peu d’antidépresseurs), l’ostéoporose fracturaire (peu de calcium, vit D, bi-phosphonates).

L’âge, n’est pas 1 facteur de risque d’iatrogénie, mais est 1 facteur de gravité de ces accidents. Par contre, la polymédication est un facteur de risque indépendant d’accidents iatrogènes. La polypathologie est 1 facteur de gravité des accidents iatrogènes.

On estime à 16.6% le taux d’hospitalisation moyen lié à un problème médicamenteux chez le sujet âgé, dont un tiers ets directement liée à un accident iatrogénique (âge moyen de 76 ans (vs 66 ans pour tous les hospitalisés) ; avec interactions médicamenteuses dangereuses dans 16,6% des cas (surtout AINS dont surtout l’acide acétyl-salicylique, même à faible dose), les diurétiques et la coumadine. 70% des accidents étaient potentiellement ou certainement évitables.

Facteurs favorisants

Modifications pharmacologiques liées à l’âge (diminution de masse maigre de 20 à 30% donc du volume de distribution avec augmentation du taux plasmatique des molécules hydrophiles (morphine, digoxine, paracétamol), augmentation de la masse grasse de 20 à 40 %, donc accumulation et relargage prolongé des molécules lipophiles (anesthésiques, psychotropes), baisse de l’albumine plasmatique (20% en moyenne) donc augmentation de la fraction libre des molécules fortement liées (AVK, AINS, phénytoïne).

Diminution de la filtration glomérulaire avec l’âge, donc évaluer la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft et Gault Clairance de la créatinine = (140 - âge en années) x poids (en kg) divisé par 0,81 x créatininémie (μmol/l). Femme = clairance de la créatinine x 0,85, pour les médicaments à élimination urinaire (sulfamides hypoglycémiants, digoxine , aminosides, certaines quinolones), ou dont les métabolites sont à élimination urinaire (théophylline, fluoxétine, morphine). Ainsi l’association d’IEC ou de satrans avec la spironolactone ou des AINS entraîne un risque d’insuffisance rénale fonctionnelle.

Modification de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique avec parfois plus grande sensibilité aux psychotropes notamment effet sédatif, attention à l’association benzodiazépine + neuroleptique avec risque de confusion, sédation excessive et chutes).

Absence de traduction clinique patente d’une moindre métabolisation hépatique des médicaments liée à l’âge.

Le vieillissement cardiaque (perte de cellules nodales, qui peut entraîner une plus grande sensibilité à certains médicaments (troubles voire blocs conductifs) ; attention aux associations de molécules dromo- ou chronotropes négatives (bêta-bloquants, amiodarone, anticalciques non dihydropyridiniques)

La fragilité osseuse nécessite de surveiller le risque d’hypotension orthostatique iatrogénique (chutes, fractures).

De nombreux facteurs peuvent interférer avec la prise médicamenteuse : réduction des capacités physiques, difficultés de communication, troubles de la déglutition (risque de stagnation prolongée des médicaments dans la bouche et l’œsophage), baisse de l’acuité visuelle ou de l’audition.

Les pathologies de la mémoire et les troubles de la compréhension doivent être pris en compte, la seule solution devient la prise contrôlée par un tiers. Un comportement suicidaire ou toxicomaniaque peut également être à l’origine d’effets indésirables médicamenteux.

Signes d’appel de l’iatrogènie  :

Troubles neuropsychiques = 25% des signes d’appel (troubles mnésiques, confusion voire pseudodémence, troubles de la vigilance), les médicaments impliqués sont : benzodiazépines, antidépressuers, AINS, neuroleptiques, corticoïdes, antihistaminiques H2, opiacés, antiparkinsoniens, antihypertenseurs centraux, quinolones, théophylline, hyponatrémie sous diurétiques

Syndrome anticholinergique  : avec rétention vésicale, constipation, hypertonie oculaire, troubles de l’accommodation, confusion, tachycardie (antidépresseurs imipraminiques, antihistaminiques, neuroleptiques, antiarythmiques, antispasmodiques, antalgiques).

Hypotension orthostatique  : sous antihypertenseurs, anti-angineux, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques (phénothiazines), alphabloquants à visée prostatique).

Les malaises et chutes  : suite à l’insatbilité posturale, sarcopénie, déficits sensoriels et corticaux , surtout sous psychotropes (neuroleptiques, antiddépresseurs, benzodiazépines), sinon : antihypertensuers, chronotropes négatifs (bêta bloquants, digoxine, amiodarone, anticalciques), inotropes négatifs (bêta bloquants, anticalciques), antiangineux, antiparkinsoniens, hypoglycémiants.

Hypoglycémies   : parfois graves et atypiques sous sulfamides hypoglycémiants, insuline (attention aux interactions sulfamides hypoglycémiants et AINS ou AVK).

Complications hémorragiques  : sous anticoagulants car augmentation de la fraction libre, fragilité vasculaire, polypathologie, chutes, inobservance, mauvaise tolérance de la déglobulisation.

Insuffisance rénale  : en dehors de l’organique (association d’IEC ou de satrans avec la spironolactone, aminosides ou des AINS) ou fonctionnelle (déshydratation extracellulaire sous diurétiques).

Troubles hydro-électrolytiques  : surtout l’hyponatrémie, hyperkaliémie (sous IEC, satrans et spironolactone.

Anorexie  : dysgueusies sous IEC ou inhibiteurs de recapture de sérotonine, sur mycose œsophagienne (après antibiothérapie) ou ulcère gastrique sous AINS).

Globe vésical / fécalome  : suite à antalgiques ou anticholinergiques

 

Recommandations  :

Lors de la décision thérapeutique : s’informer sur le patient

Considérer la maladie à traiter, les pathologies associées et leur hiérarchisation.

Chercher les facteurs de risque de survenue d’un effet indésirable (mesurer systématiquement la fonction rénale).

Définir des objectifs thérapeutiques à court et moyen terme selon les risques majeurs pour le patient et ses attentes.

Dresser la liste des médicaments pris par le patient, sur prescription (et souvent de plusieurs prescripteurs) ou en automédication (armoire à pharmacie ou achat en officine sans ordonnance).

Avant de prescrire, vérifier que les symptômes présentés ne sont pas des effets indésirables d’un ou d’une association de médicaments.

Evaluer les capacités du patient à prendre seul ses médicaments et à surveiller son traitement ; sinon, s’assurer que son entourage pourra le faire.

Lors de la rédaction de l’ordonnance : maîtriser le traitement : réellement indiqué et indispensable, selon la hiérarchisation antérieurement définie. Limiter la polymédication et éviter les médicaments non justifiés.

A chaque nouvelle intervention, vérifier quel médicament n’est plus indispensable. Privilégier des schémas thérapeutiques simples. Adapter (systématiquement à la fonction rénale) la posologie. Eviter les associations avec interactions médicamenteuses cliniques. Eviter les médicaments peu efficaces, ou à une posologie / rythme / durée non adaptés aux personnes âgées. Prévoir la durée du traitement, les modalités de surveillance et les modalités d’arrêt.

Vérifier que les conditions d’administration sont adaptées au malade et que la prescription est précise, claire et compréhensible.

Mettre en garde le patient contre l’auto-prescription de médicaments, et l’inciter à prendre l’avis de son médecin / pharmacien.

Conseiller au patient / son entourage d’avoir tout le traitement ou toutes les ordonnances, en cas d’hospitalisation d’urgence.

Lors du suivi thérapeutique : évaluer l’efficacité et la tolérance

NB : tout symptôme clinique peut être iatrogène.

Réévaluer régulièrement l’intérêt de chacun des médicaments en termes de bénéfice-risque individuel.

Surveiller et adapter le traitement, lors de nouvelles pathologies aiguës intercurrentes.

Supprimer tout médicament inadapté (diagnostic erroné, mauvaise observance).

S’interroger sur la nécessité de poursuivre un traitement et éviter l’accumulation des médicaments.

L’arrêt de certains médicaments doit être progressif pour éviter les phénomènes de

sevrage ou de rebond.

Lors de la délivrance par le pharmacien

Consulter l’historique médicamenteux du patient ; s’il n’est pas disponible,interroger le patient ou son entourage.

Eviter de changer de marque de médicament générique lors du renouvellement d’un traitement.

S’assurer que le patient peut prendre correctement ses médicaments (forme galénique, modalités d’administration).

Expliquer l’ordonnance au patient et à son entourage : notamment pathologie(s) prise(s) en charge, modalités de traitement (schéma de prise, durée) pour chacun des médicaments.

Inscrire lisiblement la posologie sur les boits voire rédiger un plan de prise.

Signaler au patient tout changement de présentation des médicaments qu’il prend régulièrement

 

Diurétiques   :

Tous les diurétiques peuvent majorer une insuffisance rénale ou en induire une fonctionnelle.

Si clairance de la créatinine >60 ml/min, privilégier une association de diurétiques (réduire le risque d’hypokaliémie).

Si HTA : si clairance de la créatinine > 30 ml/min : préférer les diurétiques thiazidiques à faible dose (< 12,5 mg d’hydrochlorothiazide), si clairance de la créatinine <30 ml/min : préférer le furosémide (mais risque d’ypotension, hyponatrémie, hypokaliémie, aggravation de troubles urinaires). Les diurétiques épargneurs de potassium (risque d’hyperkaliémie), et les diurétiques thiazidiques du fait de leur perte d’efficacité, sont déconseillés.

Si insuffisance cardiaque avec rétention hydrosodée, préférer le furosémide.

Contrôle régulier de l’hydratation, natrémie, kaliémie, fonction rénale pour prévenir les troubles hydro-électrolytiques.

Surveiller le risque d’hypokaliémie si association avec des laxatifs / corticoïdes ; le risque d’hyperkaliémie si association avec des médicaments hyperkaliémiants (spironolactone, IEC et ARA II, à déconseiller sauf à faibles ; le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle si association avec les AINS, IEC / ARA II.

- risque de toxicité des médicaments éliminés par voie rénale si insuffisance rénale (biguanides et sulfamides hypoglycémiants, sels de lithium, statines, fibrates, anti-arythmiques, anti-épileptiques, digoxine).

- les médicaments susceptibles d’altérer la fonction rénale (sulfamides antibactériens,

aminosides).

-  IEC et ARA II  :

Avant le début du traitement adapter la dose initiale selon la kaliémie et fonction rénale, car risque d’insuffisance rénale et de dyskaliémie, surveiller l’état d’hydratation du patient, et ajuster la dose selon la réponse tensionnelle.

Surveiller : le risque d’hyperkaliémie si association avec spironolactone (déconseillé, sauf si de faibles doses dans l’insuffisance cardiaque) ; le risque d’insuffisance rénale si association avec un diurétique hypokaliémiant / AINS (y compris les coxibs).

La spironolactone avec IEC réduit la morbimortalité dans l’insuffisance cardiaque sévère (classe III, IV) mais risque, chez le sujet âgé, d’insuffisance rénale et hyperkaliémie

(parfois mortelle). Si cette association est nécessaire chez un patient âgé, alors faible posologie de spironolactone : 12,5 mg/j sans dépasser 25 mg/j, pas de spironolactone si clairance de la créatinine <30 ml/min ou kaliémie > 5 mmol/l.

-  Digitaliques (digoxine), peu d’indications de nos jours, surtout chez le sujet âgé très sensible aux digitaliques. Nécessité d’adaptation des posologies selon les concentrations plasmatiques,

surtout si déshydratation ou modification du débit de filtration glomérulaire. De faibles concentrations plasmatiques de 1 ng/ml sont suffisantes ; rechercher des signes de surdosage (troubles digestifs, bradycardie). Risque majoré de toxicité cardiaque de la digoxine avec des

médicaments pouvant entraîner :

- une hypokaliémie (certains diurétiques, corticoïdes, laxatifs stimulants) ;

- des troubles du rythme (notamment : ß-bloquants, vérapamil, amiodarone, quinidine,

flécaïnide, disopyramide) ;

- une augmentation de la digoxinémie par augmentation de son absorption (certains

macrolides).

Si association avec des hypokaliémiants, mesurer la kaliémie avant la mise en place du traitement puis elle sera périodiquement contrôlée.

ß-bloquants  : risque de bradycardie, ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire, de décompensation d’une insuffisance cardiaque, d’aggravation d’artérite ou de BPCO.

Commencer par une posologie faible avec surveillance clinique, de la TA et ECG.

Les collyres ß-bloquants peuvent faire un passage systémique.

Si associaition avec digitaliques, anti-arythmiques, inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem) alors risque de : troubles de la conduction cardiaque. L’association de ß-bloquants avec l’amiodarone ou les anticholinestérasiques expose à une bradycardie.

Si association à des hypoglycémiants : risque de masquer certains symptômes de l’hypoglycémie (palpitations, tachycardie).

L’arrêt du traitement doit être progressif.

 

Inhibiteurs calciques  : ceux non dihydropyridiniques (vérapamil,diltiazem) sont très bradycardisants, surtout avec l’amiodarone.

Risque d’effets indésirables cardiaques si association avec : anti-arythmiques ; ß-bloquants (lors d’insuffisance cardiaque ; digitaliques, dérivés nitrés

Hypotension si association à des vasodilatateurs / diurétiques ou autres antihypertenseurs. Pour cette raison, l’association aux inhibiteurs de la phosphodiestérase (sildénafil, vardénafil, tadalafil) estcontre-indiquée.

 

La prescription des dérivés nitrés au long cours doit être reconsidérée si les crises angineuses se raréfient avec la réduction d’activité, car absence d’effet sur la morbi-mortalité.

Anti-arythmiques  : la posologie initiale doit être réduite au moins de moitié si clairance de la créatinine < 30 ml/min (excepté l’amiodarone qui expose au risque de bradycardie dose-dépendant surtout si association aux ß-bloquants ou à une dysthyroïdie, augmentation du risque hémorragique avec les AVK)

Anticoagulants  : majoration des risques hémorragiques et thrombotiques avec le vieillissement. Héparines d’abord évaluer la fonction rénale car risque de surdosage si insuffisance rénale, si insuffisance rénale, préférer les héparines non fractionnées (HNF) aux HBPM (qui sont contre-indiquées si clairance de la créatinine <30 ml/min, déconseillées si clairance de la créatinine de 30 à 60 ml/min). NFS 2 X / semaine pendant 1 mois puis hebdomadaire pour dépister une thrombopénie induite par l’héparine ; en curatif uniquement TCA quotidien pour les HNF ; F anti-Xa pour les HBPM si : insuffisance rénale, poids extrême ou hémorragie inexpliquée, ne pas associer les AINS (y compris les coxibs) et l’aspirine aux doses antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires.

 

AVK  : chez les sujet agé diminution de la posologie initiale de moitié car risque de surdosage, puis adaptation avec l’INR, compris entre 2 et 3 tous les 2 à 4 J jusqu’à stabilisation sur 2 contrôles successifs ; surveillance mensuelle de l’INR et ajustement posologique si nécessaire (également si maladie intercurrente (infection aiguë), instauration/retrait d’un médicament avec action sur l’hémostase, hypoprotidémie (augmentation de la fraction libre), décompensation cardiaque globale qui augmente l’INR, ou si modification de l’apport alimentaire, ne pas associer les AINS (y compris les coxibs) et l’aspirine, précautions d’emploi avec les antibiotiques (fluoroquinolones, macrolides, cyclines, cotrimoxazole, certaines céphalosporines).

Si les AVK sont contre-indiqués (insuffisance rénale chronique sévère) ou refusés, aspirine après 75 ans dans la prévention des complications thrombo-emboliques de la fibrillation auriculaire.

 

Psychotropes  : attention si insuffisance rénale ou hépatique ; éviter d’associer les psychotropes entre eux, car risque de chutes, troubles de la vigilance et/ou effets anticholinergiques.

Pas d’emploi au long cours des benzodiazépines car risque d’accoutumance, d’impossibilité de sevrage, de masquage de dépression et d’apparition /aggravation de troubles mnésiques. Risque de sédation et/ou effet myorelaxant avec chutes.

Si insomnie, benzodiazépine si insomnie occasionnelle / transitoire, sinon préférer la zopiclone ou zolpidem. Réserver les benzodiazépines à : anxiété sévère et / ou invalidante. Diminuer les posologies initiales de moitié. Rediscuter régulièrement l’indication. Privilégier les substances d’action intermédiaire et sans métabolite actif (temazepam, loprazolam, oxazepam, lormetazepam), car risque d’accumulation du médicament ou métabolites.

Planifier l’arrêt du traitement dès son instauration, l’arrêter si troubles du comportement, de façon progressive pour éviter un syndrome de sevrage.

Antidépresseurs  : sous inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), risque d’hyponatrémie (syndrome confusionnel voire convulsions).

Pas d’imipraminique, en première intention, pas après 75 ans : commencer à la moitié de la posologie minimale

Risque d’hypotension orthostatique et sédation, effets anti-cholinergiques (constipation, iléus paralytique, rétention d’urine, glaucome aigu, confusion mentale). L’arrêt du traitement est progressif pour éviter un syndrome de sevrage.

Neuroleptiques  seulement si symptômes psychotiques (agitation, confusion aiguë), pas si hallucinations ou syndrome confusionnel d’origine organique. Si traitement au long cours, utiliser la posologie minimale efficace. Rechercher à chaque consultation un syndrome extrapyramidal et des mouvements anormaux.

Surveiller : l’espace QT à l’ECG avec : phénothiazines, butyrophénones, benzamides, pimozide et certains neuroleptiques atypiques (rispéridone), risque d’effets anticholinergiques.

Attention aux effets indésirables : si association à des dépresseurs du SNC (dérivés morphiniques antalgiques, codéine, anti-histaminiques de classe 2, autres psychotropes, anticholinergiques) ; ou à des anticholinergiques et neuroleptiques « cachés » (flunarizine, métoclopramide).

 

Thymorégulateurs  : les posologies initiales et d’entretien sont réduites puis augmentées progressivement selon la réponse clinique.

Pas de lithium si insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 60 ml/min). Ne pas associer le lithium à : AINS, IEC, ARA II ou diurétiques (hyperlithémie) ou neuroleptiques à fortes doses (syndrome confusionnel et hyperlithémie) ou carbamazépine (risque de neurotoxicité). Prudence avec les IRS (risque de syndrome sérotoninergique).

Les autres thymorégulateurs peuvent être mal tolérés chez les patients âgés.

 

AINS  : risque de mauvaise tolérance digestive et d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle. Déconseillés y compris les coxibs si cardiopathie sous-jacente (risque de décompensation cardiaque), ou maladie cérébro-vasculaire (antécédent d’AVC / AIT).

Sauf certains rhumatismes inflammatoires aigus ou chroniques, AINS que si échec du paracétamol.

Le traitement doit être aussi court que possible et à la dose minimale efficace. Risque de : néphrotoxicité ;

Attention aux association d’AINS avec : IEC, ARA II, diurétiques (risque d’insuffisance rénale aiguë ; avec les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires car risque hémorragique ; risque de résistance aux anti-hypertenseurs et risque de décompensation d’insuffisance cardiaque.

 

Antidiabétiques  : la surveillance du diabète (glycémies capillaires) est renforcée lors de toute pathologie intercurrente ou si nouveau médicament interférant sur l’équilibre glycémique.

Les ß-bloquants (collyres compris) peuvent masquer les signes d’hypoglycémie.

Une altération de la fonction rénale peut provoquer une diminution des besoins en insuline.

Biguanide (metformine), contrôler la clairance de la créatinine 2 à 4 / an, car risque d’acidose lactique si insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 40 ml/min), surtout si association à : AINS, diurétiques, IEC ou ARA II ou affection aiguë altérant la fonction rénale (déshydratation, fièvre) ; ou si hypoxie tissulaire (insuffisance cardiaque ou respiratoire, infarctus du myocarde récent).

Sulfamides : sensibilité des sujets agés à l’hypoglycémie, pas de sulfamides à très longue durée d’action (glipizideLP, carbutamide) après 65 ans car risque important d’hypoglycémie prolongée, contre-indiqués si clairance de la créatinine < 30 ml/min.

Glitazones (pioglitazone, rosiglitazone) : contre-indiquées si insuffisance cardiaque (stade III / IV de NYHA) ou d’antécédent d’insuffisance cardiaque, et d’insuffisance hépatique, prudence si anémie.

 

Antibiotiques  : seulement si nécessaire. Adapter la posologie à la fonction rénale, attention aux interactions avec les anticoagulants oraux.

 

Statines  : inutiles en prévention primaire après 75 ans. Un dosage des CPK (créatine phosphokinase) doit être réalisé avant le début du traitement et en présence de tout symptôme clinique évoquant une atteinte musculaire.

 

Médicaments utilisés dans le traitement de la démence

Les anticholinestérasiques et la mémantine sont limitées à la démence de type « Alzheimer » et sont réévaluées selon le bénéfice attendu, des effets indésirables fréquents (notamment digestifs pour les anticholinestérasiques) et de la comorbidité (notamment fonction rénale, conduction cardiaque, antécédents digestifs) qui en limitent l’utilisation.

La galantamine est contre-indiquée si insuffisance rénale sévère. La posologie de la rivastigmine doit être adaptée en cas d’insuffisance rénale, même si elle est légère à modérée.

Les anticholinestérasiques et les médicaments à action anticholinergique ne doivent pas être associés puisqu’ils sont antagonistes.

L’association aux ß-bloquants expose à une majoration du risque de bradycardie.

 

http://sante-medecine.commentcamarche.net/faq/1117-eviter-les-risques-iatrogeniques-chez-les-personnes-agees-has



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