» CANAL ANAL Fissure anale

Fissure anale



Fissure anale (6) : La plus fréquente des affections proctologiques de l’adulte après les hémorroïdes, la fissure anale primaire est une maladie autonome acquise. Elle est le fait d’une déchirure au niveau de l’anoderme distal du canal anal, réalisant une ulcération oblongue juxtacommissurale, caractéristique par sa prédilection polaire postérieure et sa difficulté à cicatriser, associant cliniquement douleurs et contractures sphinctériennes. Représentant plus de 15% des motifs de consultation en coloproctologie, la fissure anale aiguë guérit spontanément bien que volontiers récidivante, ne s’installant dans la chronicité que dans un tiers des cas, et imposant jusqu’à ces dernières années le recours à la chirurgie


La douleur peut être vive ou modérée, à type de déchirure, au moment du passage de la selle. Elle peut disparaître pendant quelques minutes après la selle et réapparaître ensuite et durer plusieurs heures réalisant un rythme à trois temps. Elle est due à la lésion et à la contraction anale réflexe. Les autres caractéristiques de la douleur sont variables, y compris les irradiations qui peuvent se faire vers les fesses, les organes génito-urinaires, les cuisses.


La douleur peut entraîner une constipation par crainte de l'exonération. La douleur peut être moins intense, intermittente ou remplacée par une simple gêne ou par un prurit. La fissure peut aussi être révélée par une rectorragie minime, tachant le linge, un prurit marginal, avec ou sans douleur. Le déplissement des plis radiés de l'anus permet de voir la fissure en forme de raquette à bords nets à peine surélevés, dont l'extrémité est effilée et remonte entre les plis radiés dans le canal anal sans déborder sur la muqueuse glandulaire, à fond rouge où l'on peut parfois apercevoir quelques fibres du sphincter interne. Une ulcération non commissurale doit faire suspecter une autre affection : eczéma fissuré de la marge anale, fissurations vénériennes (herpès, ulcérations syphilitiques, maladie de Nicolas et Favre, donovanose), maladie de Crohn, cancer anal à forme fissuraire. Au stade de fissure évoluée, les bords s'épaississent en arrière pour former un capuchon mariscal, son fond devient blanc, la tonicité diminue et parallèlement la douleur décroît. Le toucher rectal ne doit pas être pratiqué car très douloureux en raison de la contracture sphinctérienne réflexe. La fissure anale siège en général au pôle postérieur de l'anus, parfois au pôle antérieur chez la femme. Possibilité de tâche cutanée sentinelle. Lors de l’évolution peuvent apparaître des excroissances épithéliales, au pied de la fissure, dans le canal anal (hypertrophie papillaire), soit un repli cutané, cicatriciel qui vient encapuchonner l'extrémité distale externe et qu'il faut parfois déplier pour visualiser la fissure (marisque sentinelle). La stase fécale est responsable d'une suppuration de la fissure qui peut aboutir à un petit abcès polaire distal qui se draine à la peau en traversant la marisque, formant une fistule anale sous-cutanée.


Toute fissure inhabituelle sans douleurs, de localisation latérale ou avec adénopathie inguinale est suspecte et nécessite des prélèvements (anatomopathologiques, bactériologiques, virologiques, parasitologiques) dans la crainte d'une affection vénérienne ou néoplasique, d'une localisation anale de la maladie de Crohn, ou d'une tuberculose.


Diagnostic différentiel : thrombose hémorroïdaire externe : douleur pulsatile, permanente avec tuméfaction douloureuse et fébrile de la marge anale.


Les autres pertes de substances de la marge peuvent être le fait  :


- d'une infection (CMV, HSV, chancre syphilitique, tuberculose anale), notamment si SIDA ;


- une fissure symptomatique d'une autre affection  :


- cancer épidermoïde à forme fissuraire (biopsie au moindre doute) ;


- ulcération anale au cours d'une hémopathie ou d'une agranulocytose (chimiothérapie) ;


- une MICI, surtout le Crohn (fissure non commissurale, plus large, moins douloureuse avec un socle atone, induré, pas d'hypertonie anale mais une hypotonie).


- Une affection dermatologique prurigineuse avec lésions de grattage  : eczéma, psoriasis, dermatite toxique. L'anamnèse et la biopsie cutanée permettent de faire le diagnostic.


- Certaines sténoses anales (après un traitement chirurgical ou prise chronique de laxatif).


Le traitement médical comporte le ramollissement des selles et la régularisation du transit, la prescription d'antalgiques et de topiques locaux cicatrisants (biafine), voire un anesthésique de contact. Traitement instrumental avec anesthésie sphinctérienne à la Xylocaïne* 2 %, puis injection au niveau sous-fissuraire d'une solution sclérosante de quinine urée (Kinuréa), la principale complication est une infection au point d'injection avec formation d'un abcès sous-cutané.


Le traitement radical est la fissurectomie avec myotomie partielle du sphincter interne de l'anus ou la sphinctérotomie latérale interne. L'utilisation d'un dérivé nitré en applications locales et l'injection de toxine botulique sont en cours d'évaluation.


Dans tous les cas, le traitement médical est indiqué. Il est très souvent suffisant.


Le traitement instrumental est indiqué dans les fissures typiques, jeunes, très douloureuses, avec hypertonie. Si cette sclérose ne guérit pas la maladie, elle peut permettre une résolution prolongée des symptômes.


Sinon la sphinctérotomie est la méthode de référence (> 95 % de guérison) notamment en cas de douleurs défécatoires importantes et prolongées. Dans les fissures peu ou pas douloureuses, vieillies et/ou infectées, il est habituel de pratiquer une fissurectomie et une anoplastie muqueuse.


http://www.medix.free.fr/sim/pathologie-anale.php


 


(6) Noffsinger A, Maru N, Gilinsky N. Gastrointestinal diseases. Washington : American registry of pathology, ARmed Forces institute of pathology, 2007.

http://www.chups.jussieu.fr/
http://www.atlas-dermato.org/atlas/crohnfin.htm


http://www.medix.free.fr/sim/pathologie-anale.php


 

Voir en ligne : Anal Fistulas and Fissures › http://emedicine.medscape.com/article/776150-overview


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.