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Hémorroïdes


Elles peuvent être présentent soit dans, soit en dehors de l'anus, s'accompagnent fréquemment de thromboses. La présence d'hémorroïdes témoigne donc d'une hypertension vasculaire marquée qui doit faire rechercher des pathologies telles qu'une cirrhose hépatique avec hypertension portale, un carcinome du rectum, un léiomyome de l'utérus ou une grossesse.
La thrombose hémorroïdaire externe simple résulte d'une hémorragie sous-cutanée de la marge anale, elle s'accompagne d'un œdème +/- important. Présence d’une tuméfaction bleuâtre +/- œdémateuse, douloureuse spontanément et à la palpation, isolée, non réductible, sans suintement ni saignement (douleur de début brutal, intense et continue, non augmentée par la défécation) qui empêche parfois la position assise. Elle peut toucher toute la circonférence de la marge de l'anus, mais souvent tuméfaction hémisphérique en un point de la marge anale. Pas de rapport entre le volume de la tuméfaction et l'intensité de la douleur qui peut être très vive, insoutenable ou, au contraire, très minime.
Rarement associé à des granulomes, condylome, tuberculose, herpès, syphilis (infiltrat plasmocytaire), Crohn, lymphome, dysplasie, carcinome ou mélanome, souvent on observe une dyskératose pagétoïde, secondaire à traumatisme ou prolapsus (Archives 2001 ;125:1058). Polype hémorroïdaire
Images macroscopiques : hémorroïdes #1 ; #2
Histologie. vaisseaux dilates à paroi épaisse sous-muqueux, espaces sinusoïdaux ; thrombi parfois reperméabilisés avec hyperplasie endothéliale floride papillaire, ulcération de surface, inflammation ; dyskératose pagétoïde dans 68%, proéminente dans 22%
Lames virtuelles : hémorroïdes
Diagnostic différentiel :
Autres causes de douleur : abcès de la marge et fissures anales. La thrombose interne isolée est plus rare et n'est affirmée qu'après anuscopie.
Autres causes de tuméfaction : prolapsus hémorroïdaire d'aspect différent, prolabé à travers l'anus, rouge framboisé et habituellement indolore (une association est possible), abcès, fluctuant, marginal, fébrile, pulsatile et douloureux, cancer indolore, de dureté pierreuse, marisques notamment exubérantes et infiltrées au cours d'une maladie de Crohn, condylomes acuminés (crêtes de coq) indolores.
Traitement : En l'absence de traitement, la douleur cède en 2 à 7 jours et la tuméfaction régresse pour laisser place à une Marisque. Le traitement est l'excision sous anesthésie locale. En cas de thrombose œdémateuse ou vue tardivement, traitement médical associant régularisation du transit, paracétamol, AINS par voie orale et corticoïdes locaux.
Thrombose hémorroïdaire interne : elle est rare, avec douleur vive, perceptible au TR sous forme de petites masses arrondies, visibles à l’anuscopie sous forme de petites lésions bleutées. Elle peut s’énucléer spontanément avec rectorragies parfois abondantes. Elle peut évoluer vers la constitution d’un reliquat fibreux, une papille hypertrophique (polype hémorroïdaire). Le thrombus peut être excisé au besoin, mais le traitement est le plus souvent médicamenteux par une pommade aux corticoïdes et des AINS per os.
La forme prolabée ou prolapsus hémorroïdaire thrombosé associe un prolapsus irréductible et douloureux avec thrombi multiples et un oedème important. Elle nécessite la réintégration du prolapsus, le repos et les AINS par voie orale. Un traitement chirurgical en urgence peut être nécessaire.
Polythrombose hémorroïdaire interne extériorisée et oedémateuse : urgence proctologique car douleurs +++ et risque de nécrose. Les hémorroïdes internes thrombosées s’extériorisent et ne peuvent plus se réintégrer dans le canal anal, ce qui gêne la circulation de retour, mais pas la circulation artérielle, et aggrave l’œdème. La douleur est très vive, avec tuméfaction tendue, violacée en son centre, plus rose et oedémateuse à sa périphérie.
Cette thrombose peut être localisée à un quadrant ou à une hémicirconférence, ou être circulaire.
Evolution spontanée vers la résorption, accélérée par le traitement. La douleur s’atténue en quelques jours ; la tuméfaction diminue progressivement, laissant parfois en séquelle une marisque ou une papille hypertrophique.
Mais l’évolution peut se faire vers le sphacèle, pouvant nécessiter un geste chirurgical d’urgence.
Le traitement médical, constant, associe per os des phlébotoniques à forte doses à raison de deux cp à chaque repas (Daflon 500 mg], AINS (Surgamt, Voltarène) et des antalgiques à la demande (paracétamol +codéine [Dafalgan codéine, tramadol (Topalgic, Ixprim).
Localement, on utilise, matin, midi et soir, des pommades et des suppositoires à base d’héparine-hydrocortisone.
Si échec du traitement médical ou d’emblée devant une polythrombose en voie de nécrose, chirurgie en urgence.
Rectorragies : sang rouge rutilant en fin de selle de façon intermittente, en quantité variable, éclaboussant la cuvette ou tachant simplement le papier.
Prolapsus hémorroïdaire : les hémorroïdes s’extériorisent à travers l’anneau sphinctérien, du fait d’une laxité pathologique de l’appareil conjonctivomusculaire de soutien. La procidence est parfois circulaire, plus souvent localisée à une hémicirconférence ou à un quadrant (classique paquet de 5 heures chez la femme). Elle apparaît à la selle, à l’effort ou est permanente, sa réintégration se faisant spontanément ou de façon manuelle.
Lorsqu’elle est permanente, elle peut entraîner un suintement sérosanglant, source de prurit.
Il faut éliminer un prolapsus rectal vrai en faisant pousser le malade en position accroupie.
Le traitement dépend de l’importance du prolapsus ; si modéré et limité à un quadrant, on peut essayer une ligature élastique +/- cryothérapie.
La ligature élastique consiste à placer, par aspiration, un anneau élastique au sommet des paquets hémorroïdaires, en zone sus-pectinéale insensible. Le geste est d’autant plus facile qu’il existe une laxité de la muqueuse rectale associée. Le tissu va progressivement se nécroser et la chute d’escarre se fait en 2 à 10 jours. Une ou plusieurs séances peuvent être nécessaires.
Les effets secondaires sont : douleur, syndrome fissuraire (ligature placée trop bas), rectorragie à la chute d’escarre (contre-indication chez le patient sous anticoagulants), bactériémie, gangrène gazeuse (exceptionnelle). Traitement. Sclérose hémorroïdaire (simple et peu coûteux), injecter 0,5 à 1 mL de chlorhydrate de quinine-urée (Kinuréa Ht) en différents sites de l’espace sous-muqueux sus-hémorroïdaire (plusieurs séances à 15 jours d’intervalle). Les effets secondaires sont l’allergie, malaise d’allure vagale survenant un quart d’heure après l’injection, les rectorragies à la chute d’escarre (rares), les injections trop profondes pouvant causer des douleurs, une spermaturie, une prostatite (éviter les injections trop antérieures).
Photocoagulation infrarouge pour créer une sclérose secondaire à la nécrose. Plusieurs impacts de 1 seconde sont effectués par séance au sommet d’un paquet hémorroïdaire, en zone suspectinéale, 2 à 3 séances espacées de 15 jours sont nécessaires. Les effets secondaires sont la douleur et la rectorragie à la chute d’escarre parfois importante, contre-indiquant ce traitement chez les patients sous anticoagulants.
L’électrocoagulation est peu utilisée en France. Elle est bipolaire ou monopolaire à courant direct. La technique est comparable à la photocoagulation.

Polype fibreux du canal anal souvent infra-centimétrique, suite à des épisodes répétés de thrombose hémorroïdaire interne avec augmentation de la taille de l’hémorroïde par engorgement veineux et infiltration par du tissu conjonctif fibreux (ancien polype hémorroïdaire) ou hypertrophie papillaire, secondaire à des phénomènes inflammatoires locaux au voisinage d’une fissure ou à des séquelles de papillite. Les polypes fibreux géants (taille > 30 mm), sont rares mais mais peu de problèmes de diagnostic différentiel du fait de l’aspect clinique et endoscopique différent des tumeurs malignes du canal anal (non pédiculés, envahissement locorégional important).
Les polypes cloacogéniques inflammatoires, d’architecture tubulovilleuse ressemblent en macroscopie, souvent à une tumeur maligne, les : polypes fibro-épithéliaux de l’anus peuvent dépasser 40 mm, mais sont constitués de tissu collagène fibroblastique avec des cellules stromales multinucléées, inflammatoires et des lymphatiques dilatés.

(4) Rosai J. Anus. In : Rosai J, ed. Ackerman's surgical pathology. 8th ed. StLouis : Mosby ; 1996. p. 800-14.

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