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diffusion et métastases


Diffusion et métastases (1)
Invasion locale : Rosen et al (2) ont étudié l’extension locale en pratiquant " une exérèse locale " avec une marge de 2 centimètres dans des pièces de mastectomie radicale après étude histologique du sein restant. Si carcinome <1 cm, carcinome infiltrant résiduel dans 11 % et CIC résiduel dans 22 %. D’où l’importance des limites d’exérèse.
Infiltration du mamelon dans 23 % à 31 % des carcinomes ; (surtout si tumeurs situées à moins de 2,5 centimètres du mamelon). La récidive se développe souvent dans le même segment.
La dissémination ganglionnaire se fait surtout dans le creux axillaire, puis dans la région supraclaviculaire et mammaire interne. Dans notre population les métastases sont présentes dans 52 % des cas (SEIN 2002 ter), elles sont divisées en niveaux selon leur position par rapport à l’insertion du petit pectoral (proximal, moyen, et distal). Le taux d’erreur de la palpation ganglionnaire est élevé. Dans notre service les ganglions de plus de 5 mm sont techniqués à part avec des étages afin de détecter des micrométastases.
La deuxième localisation ganglionnaire métastatique est la chaîne mammaire interne (extrémités antérieures des espaces intercostaux à côté de l’artère mammaire interne), avec un risque de 22 % (< 1 % si tumeur de la moitié externe du sein et ganglions axillaires négatifs, voisin de 20 % pour des tumeurs de la moitié interne et N- axillaires, voisin de 30 % pour les tumeurs de la moitié externe et N+ axillaires, > 50 % pour des tumeurs de la moitié interne et N+ axillaires. Dissémination ganglionnaire supraclaviculaire dans près de 20 % si N+ axillaire mais quasi nul si N- axillaires.
Possibilité de N + axillaire sans porte d’entrée (incidence de 0.1%), dans ce cas le diagnostic différentiel se fait surtout entre métastase de carcinome mammaire et de mélanome (immunohistochimie nécessaire, mais se méfier de la positivité possible du S100 dans les carcinomes mammaires). Le primitif mammaire peut être minuscule et non détectable à l’examen clinique et à l’imagerie, d’où la justification d’une mastectomie (primitif retrouvé dans ¾ des cas) (3 ;4), leur pronostic est un peu meilleur que celui des autres N+ (5). Ces carcinomes occultes N+ ont un meilleur pronostic si tumorectomie / mastectomie (pas de différence significative entre les 2) versus un curage isolé + RTE (facteur essentiel de pronostic = nombre de N+ et nombre de ganglions dans le curage Cancer. 2010 Sep 1 ;116(17):4000-6.
Les métastases systémiques se font au poumon et plèvre, foie, squelette, surrénale, SNC (y compris méningite carcinomateuse), reins, rate, pancréas, ovaire (dans l’ordre décroissant). Possibilité de PTI si métastases spléniques diffuses. Le CLI a une tendance à métastaser dans la cavité abdominale (TD, ovaires, séreuses). A citer le tropisme pour le méningiome (1). La BOM documente bien une maladie systémique, mais positivité faible (4 %) si imagerie normale. La recherche de micro métastases médullaires en immunohistochimie a un intérêt pronostique, elle est utile également dans les CLI dont les localisations médullaires sont de diagnostic difficile en HE (6 ;7). NB : Les métastases confinées au squelette présentent une évolution relativement lente (survie moyenne de 72 mois, après le diagnostic de métastase), de 75 à 80% présentent une réponse à l’hormonothérapie ou chimiothérapie (8).

Reference List

(1) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby, 1996.
(2) Rosen PP, Fracchia AA, Urban JA, Schottenfeld D, Robbins GF. "Residual" mammary carcinoma following simulated partial mastectomy. Cancer 1975 ; 35(3):739-747.
(3) Rosen PP, Kimmel M. Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastases : a follow-up study of 48 patients. Hum Pathol 1990 ; 21(5):518-523.
(4) Merson M, Andreola S, Galimberti V, Bufalino R, Marchini S, Veronesi U. Breast carcinoma presenting as axillary metastases without evidence of a primary tumor. Cancer 1992 ; 70(2):504-508.
(5) Rosen PP, Kimmel M. Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastases : a follow-up study of 48 patients. Hum Pathol 1990 ; 21(5):518-523.
(6) Bitter MA, Fiorito D, Corkill ME, Huffer WE, Stemmer SM, Shpall EJ et al. Bone marrow involvement by lobular carcinoma of the breast cannot be identified reliably by routine histological examination alone. Hum Pathol 1994 ; 25(8):781-788.
(7) Lyda MH, Tetef M, Carter NH, Ikle D, Weiss LM, Arber DA. Keratin immunohistochemistry detects clinically significant metastases in bone marrow biopsy specimens in women with lobular breast carcinoma. Am J Surg Pathol 2000 ; 24(12):1593-1599.
(8) Briasoulis E, Karavasilis V, Kostadima L, Ignatiadis M, Fountzilas G, Pavlidis N. Metastatic breast carcinoma confined to bone : portrait of a clinical entity. Cancer 2004 ; 101(7):1524-1528.



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