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Immunohistochimie du mésothéliome malin


Immunohistochimie   (1-9) : Les cellules mésothéliales épithéliales bien différenciées sont habituellement cytokératines de haut poids moléculaire positives et sont caractérisées par un signal périnucléaire en anneau. Elles sont CK 7+ et CK20-. Ces cellules n’expriment pas la vimentine dans les formes très bien différenciées. Plus ces cellules deviennent transitionnelles ou fusiformes et plus elles vont contenir des filaments intermédiaires vimentine positif. Les mésothéliomes sarcomatoïdes sont caractérisés par une co-expression de la cytokératine et de la vimentine.
Un jeu d’anticorps de différenciation glandulaire doit être systématiquement utilisé et doit inclure au minimum l’ACE monoclonal (0% positif dans les mésothéliomes malins épithéliaux, versus 80% des adénocarcinomes), certains considèrent cet anticorps comme peu spécifique (10), le CD15 (0% positif versus 72%), le TTF1 (0% positif versus 74%) et positif dans les adénocarcinomes bronchopulmonaires, pseudomésothéliomateux et le carcinome sarcomatoïde mais négatif dans les adénocarcinomes d’autre origine et un ou plusieurs marqueurs glandulaires comme le B72.3 (cependant 30% de positivité sont rapportés dans différentes séries de la littérature), la E-cadhérine, Bg8 (7% versus 96%, diffus et intense), BerEp4 + focale dans moins de 20% des mésothéliomes (marquage basolatéral)), MOC 31 (8 versus 100%) etc..(11-15), le CDX2 est + nucléaire dans les adénocarcinomes d’origine colorectale, mucineux ovariens et pulmonaires mucineux. Lorsqu’il s’agit d’éliminer une métastase d’un adénocarcinome des marqueurs plus spécifiques peuvent être recherchés, comme les récepteurs d’œstrogènes et de progestérone en faveur d’une origine mammaire ou ovarienne (16), la thyroglobuline ou la thyrocalcitonine en faveur d’une origine thyroïdienne. NB à noter que l’actine et la desmine sont parfois + dans les mésothéliomes sarcomatoïdes (17 ;18). La détection d’hyaluronate à priori spécifique, proposée par Azumi (19) ne semble pas avoir eu d’échos dans la littérature, cet Ac n’ayant pas été étudié dans les nombreuses études immunohistochimiques effectuées ultérieurement.
CD10 + dans 37% de mésothéliomes sarcomatoïdes vs 81 % de carcinomes d’origine rénale.
Depuis plusieurs années, des Ac spécifiques de mésothéliome ont été développés incluant la thrombomoduline, CK 5/6, calrétinine, WT1 et CD44S, bien qu’il n’existe pas de consensus (Riera ne trouve pas que ces Ac soient suffisamment spécifiques et Foster peu sensibles)(20 ;21) il semble que les Ac les plus spécifiques du mésothéliome soient la calrétinine (+ dans la cellule mésothéliale normale, hyperplasique et néoplasique avec un marquage cytoplasmique (hétérogène) et nucléaire (très foncé) (aspect d’œuf sur le plat), le marquage est surtout net dans les formes épithélioïdes, moins net dans les formes sarcomatoïdes ou la partie fusocellulaire des biphasiques) (+ aussi dans K neuroendocrine à petites ou grandes cellules (41 à 49%) et K indifférenciés primitifs du poumon (22), 6 à 23% des adénocarcinomes bronchiques et 23 à 40% des malpighiens, exprimé aussi dans le tissu nerveux central et périphérique : les cellules de la rétine, de Leydig et de Sertoli, des carcinomes mammaires (15 à 74%) et ovariens, urothéliaux (marquage intense, nucléaire et cytoplasmique mais sans l’aspect en œuf sur le plat), tumeurs du tractus génital (tumeur à cellules de Leydig), tumeurs cérébrales et des tissus mous (tumeurs nerveuses ou du tissu adipeux), des tumeurs neuroendocrines (Merkel))
La calrétinine est peu utile dans les mésothéliomes sarcomatoides (signal nucléaire, très pâle, sans démarcation nette par rapport au cytoplasme, dans un faible pourcentage de cellules néoplasiques (30 à 50%).
Dans les carcinomes / adénocarcinomes, le marquage calrétinine est non nucléaire et cytoplasmique hétérogène. Certains adénocarcinomes (bronchopulmonaires et métastases pleurales d’adénocarcinomes mammaires) peuvent présenter un marquage nucléaire pâle < 20%. Les carcinomes à cellules claires rénaux sont + dans 4 à 10% (diagnostic erroné de mésothéliome à cellules claires).
D2-40 : formes épithélioïdes (dans 86 à 100% des cas) et 57% des formes sarcomatoïdes, négatif dans adénocarcinome bronchique
La CK 5/6 (marque surtout les formes épithélioïdes (marquage intense cytoplasmique dans 65 à 100% des cas) mais moins de 33% des formes sarcomatoïdes) (23 ;24) (+ aussi dans majorité K malpighiens kératinisants ou non ou urothéliaux, les K indifférenciés et 30% K neuroendocrine à petites cellules primitifs du poumon (25 ;26)), un marquage nucléaire intense est en faveur d’un mésothéliome, (quelques cellules marquées mais avec un noyau d’aspect délavé (< 20% des cellules néoplasiques) n’est pas diagnostique du mésothéliome). 79% de positivité dans les mésothéliomes épithélioides et 27% dans les adénocarcinomes bronchopulmonaires
La thrombomoduline (27) (+ membranaire aussi dans majorité K malpighiens kératinisants ou non, les K indifférenciés et 30% K neuroendocrine à petites cellules primitifs du poumon (28)) avec >90% de positivité dans le mésothéliome et moins de 20% dans l’adénocarcinome, le CD44 est peu spécifique car + dans la moitié des adénocarcinomes (29).
Le WT1 montre un marquage nucléaire dans 75 à 93% des mésothéliomes vs 0% des adénocarcinomes (marquage cytoplasmique) (30).
La mésothéline, E-cadhérine, HBME ne sont pas spécifiques.
Positivité fréquente aux Ac anti télomérase ce qui permet le diagnostic différentiel avec une pleurésie chronique (31).
Positivité de BAP1 dans toutes les lésions mésothéliales bénignes vs 33% des mésothéliomes classiques Mod Pathol. 2015 Aug ;28(8):1043-57 (15% des formes sarcomatoïde/desmoplasique alors que considérés comme plus souvent positifs par Arch Pathol Lab Med. 2016 Apr ;140(4):318-21). La négativité de BAP1 est confirmée dans 76% des cas par une délétion homozygote de BAP1. Sur biopsies interprètées comme hyperplasie réactionnelle mésothéliale la perte de BAP1 correspond en fait à un mésothéliome BAP1 négatif, alors que seuls 8% des biopsies BAP1 + se transforment en mésothéliomes. La perte d’expression de BAP1 (protéine associée à BRCA1) est peu sensible mais spécifique du mésothéliome malin diffus Ann Pathol.2016 Apr ;36(2):111-9La classsification OMS 2015 propose en cas de cytologie positive aux marqueurs de mésothéliome d’effectuer une imunohistochimie de BAP1 si délété = mésothéliome sinon faire p16 en FISH si délété = mésothéliome, dans une petite série 50% de délétions homozygotes, 16% de délétions hétérozygotes Am J Clin Pathol. 2015 Jun ;143(6):830-8.
Cette délétion de BAP1 et / ou de p16 est retrouvée en cytologie Am J Surg Pathol. 2016 Jan ;40(1):120-6, vec perte isolée de BAP1 dans 67% des biopsies ou cytologies, del homozygote de p16 en FISH dans 80% des biopsies et 73% des cytologies avec perte des 2 dans 47% des biopsies et 42% des cytologies. Aucune des lésions mésothéliales réactionnelles ne montre ceci.
NB  : EMA + en cadre membranaire dans les formes épithélioïdes (marque peu les formes sarcomatoïdes), alors que marquage cytoplasmique dans les adénocarcinomes (l’EMA n’est pas exprimée par les cellules mésothéliales réactionnelles). Dans les synovialosarcomes monophasiques, le marquage est membranaire, focal, discrètement en carte de géographie, assez différent du marquage plus diffus des mésothéliomes sarcomatoïdes (30% des cas), ce qui est un bon moyen de différencier ces deux entités.
Positivité de CD146 dans 95% des mésothéliomes vs 0% si hyperplasie réactionnelle Mod Pathol. 2010 Nov ;23(11):1458-66, potentialité de GLUT1 et p53 mais avec de moins bons résultats.
 A noter la description anecdotique de 2 cas de mésothéliomes avec sécrétion d’HCG (32 ;33).
Attitude pratique   : 
Devant une prolifération épithéliale , on utilise 2 Ac de type mésothélial (calrétinine + CK5/6 ou mésothéline) et 2 Ac négatifs (Ber-EP4 et l’ ACE par ex). Si antécédents de carcinome mammaire et lésion pleurale, RE/RP car possibilité de mésothéliome post-RTE dans les 10 ans, les métastases du sein sont la première cause de métastase pleurale chez la femme (elles miment étroitement un mésothéliome. Chez l’homme, la métastase d’un adénocarcinome de voisinage est la première cause de métastase pleurale, d’où le recours à l’anti-TTF-I.
On pense au rare hémangioendothéliome épithélioïde, si tumeur d’aspect épithélial qui diffuse à la plèvre à stroma myxoïde / chondroïde avec CK +/-, vimentine +++, le CD 31 est +.
Devant une prolifération fusocellulaire , on teste 2 CK de haut poids moléculaire et 2 marqueurs négatifs (CD34, bcl-2). Autres marqueurs en fonction de la morphologie (S 100, desmine, etc.). Par ordre de fréquence, 5 diagnostics différentiels : mésothéliome sarcomatoïde, carcinome sarcomatoïde, tumeur fibreuse solitaire de la plèvre, synovialosarcome, autre sarcome primitif de la plèvre ou métastase de sarcome.
Les mésothéliomes sarcomatoïdes sont KL1 + (95%), AEl/AE3 (89%), CK5/6 + (28%), CD34 – (100%), bcl2 – (100%), S100 -, calrétinine (20 à 70% + vs 17% des sarcomes et 60% des carcinomes sarcomatoïdes), , thrombomoduline (70% + vs 38% des sarcomes et 40% des carcinomes sarcomatoïdes), D2-40 + dans 87% vs+ 26% des carcinomes sarcomatoïdes, WT1 souvent négatif.
La tumeur fibreuse solitaire de la plèvre est CD34 +/bcl-2 +/CD99+, négatif pour CK, EMA ? Desmine, S100, CD31, le synovialosarcome est bcl-2 +, EMA +, avec transcrit de fusion spécifique SYT-SSX de la translocation t (X ;18) (p11 ;q11), le MPNST qui peut simuler un mésothéliome surtout si présence de foyers d’aspect épithélioïde avec CK + en petits foyers, calrétinine +, mais S 100 + (marquage focal mais assez intense), la tumeur desmoplasique à petites cellules rondes est positive pour vimentine, desmine en dots, CD15, CK focale.
Ultrastructure : La microscopie électronique permet le diagnostic des 10% de tumeurs pleurales dont l’étiquetage n’a pu être résolu par l’immunohistochimie. Les mésothéliomes sont caractérisés par l’existence de longues et fines microvilli situées à la périphérie du cytoplasme et dont le rapport longueur sur diamètre L/D>15 est assez spécifique. Cependant on a décrit l’existence d’un adénocarcinome pseudomésothéliomateux riche en longues microvilli. C’est donc l’absence de ’Fuzzy Glycocalix’ et de granules de mucosécrétion intracytoplasmique qui caractérise le mésothéliome. La cellule mésothéliale est également caractérisée par la présence de filaments périnucléaires disposés en anneau. Les noyaux sont ronds et ont un nucléole compact central. Les cellules mésothéliales peuvent présenter des desmosomes.
Le diagnostic ultrastructurel de mésothéliome repose sur la présence de microvilli avec un rapport L/D>15 et sur l’absence de ’Fuzzy Glycocalix’ et de grains de mucosécrétion.
Génétique  (34-36) : aberrations clonales fréquentes, le plus souvent del 1p21-22, 3p14-21, 4q33-34, 6q14-25, 9p21 (CDKN2A/ARF qui encode p16 et p14), 13q13-14, 14q11.2-12 et 14q23-24, 22q (rôle possible du gène NF2) (37) et trisomie 7, gains de 1q, 5p, 7p, 8q22-24 et 15q22-25. Mutations germinales et somatiques de BAP1 (BRCA1-Associated Protein 1) Pathology.2013 Feb ;45(2):116-26
Del homozygote de p16/CCDKN2A en FISH avec spécificité de 100% mais faible sensibilité de 32 à 65 % pour le diagnostic de mésothéliome péritonéal, alors que l’hyperplasie mésothéliale et la carcinose péritonéale sont négatifs Am J Clin Pathol. 2015 Jun ;143(6):830-8, Arch Pathol Lab Med. 2016 Apr ;140(4):318-21,
 
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