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L’exanthème


L’exanthème

, éruption cutanée, signifie étymologiquement efflorescence, il s’agit d’un érythème diffus sur une grande surface, subaigu avec macule et/ou papule, avec souvent une confluence des lésions et une disparition rapide (qq J ou H pour le rash). L’érythème est une rougeur cutanée liée à une vasodilatation, qui disparaît à la vitro-pression, contrairement au purpura ( = extravasation de GR). L’énanthème, souvent associé, en est l’équivalent muqueux, allant du classique signe de Koplick à la glossite, chéilite, pharyngite, amygdalite, conjonctivite ou balanite /vulvite, Au stade évolué = exanthème généralisé parfois fébrile. Sur peau noire, l’éruption est moins perceptible, avec teint grisâtre ou cuivré de l’exanthème avec des reflets ardoisés, parfois un érythème, surtout au visage et aux extrémités. En phase initiale, il faut éliminer rapidement les urgences vitales.

Le purpura fulminans , surtout méningococcémique, est parfois paucisymptomatique, avec raideur méningée inconstante +/- fièvre modérée voire hypothermie. Les pétéchies parfois rares initialement, sont souvent acrales et peu visibles. Possibilité de rash durant la septicémie (disparaît à la vitropression), mais un purpura pétéchial peut se voir surtout en zone déclive, dans les exanthèmes viraux / toxidermies, par vascularite, thrombopénie immunologique et/ou CIVD.

Le syndrome de Lyell peut initialement comporter un érythème isolé. Rechercher un décollement cutané à la pression (signe de Nikolsky), une atteinte muqueuse ou péri-orificielle.

L’épidermolyse staphylococcique ou staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS) = décollements cutanés dans un contexte fébrile avec altération de l’état général et porte d’entrée staphylococcique cutanée (omphalite, impétigo périorificiel, périonyxis) ou muqueuse. Initialement, l’éruption comporte un érythème maculo-papuleux, rugueux et douloureux au palper, des grands plis et en périphérie des orifices. Le syndrome du choc toxique staphylococcique ou streptococcique (avec des tampons périodiques) résulte d’une action toxinique avec défaillance multiviscérale, éruption scarlatiniforme, œdème palmoplantaire et énanthème. D’autres éruptions vésiculeuses et/ou bulleuses, sont décrites (érythème polymorphe, varicelle, fièvre boutonneuse méditerranéenne, miliaire sudorale, eczéma, eczéma aigu généralisé…).

Certaines urticaires systémiques, fixes, sans prurit, fébriles, peuvent être difficiles à différencier (maladie de Still.  Erythrodermie si l’évolution est prolongée (composante squameuse plus fréquente), l’atteinte du tégument quasi complète.

La démarche diagnostique est guidée par :

- contexte épidémique (en collectivité militaire et scolaire), épidémiologie locale des maladies infectieuses éruptives, facteurs de risque du patient (multipartenariat, homosexualité, toxicomanie), du statut vaccinal et degré d’immunité (infections opportunistes), prise médicamenteuse, vaccination / greffe d’organe (GVH)

- notion d’un séjour outre-mer ;

- âge du malade

Il faut évaluer la gravité de l’exanthème (étendue, rapidité d’extension +/- purpura ou signes hémorragiques), fièvre et sa tolérance, TA, fréquence cardiaque et respiratoire, état de conscience, diurèse.

Les causes sont surtout virales et médicamenteuses. L’aspect clinique de l’exanthème a une faible valeur prédictive dans l’étiologie,sauf tableaux cliniques stéréotypés. L’aspect roséoliforme, morbilliforme ou scarlatiniforme de l’érythème oriente la démarche étiologique.

Si primo-infection VIH, lésions cutanées polymorphes. Une toxidermie peut mimer toutes les viroses et peut même s’y associer (MNI et pénicilline A, sida et sulfamides…) C’est la conjonction de plusieurs symptômes, de signes biologiques simples (syndrome mononucléosique, cytolyse hépatique…) et d’arguments épidémiologiques qui permet d’évoquer l’origine, et notamment d’orienter la première demande de sérologies virales. L’importance de l’investigation sérologique est dictée par la sévérité de la symptomatologie, le potentiel épidémique (retour d’outre-mer : arboviroses, fièvres hémorragiques), risque d’infection par le VIH (multipartenariat, rapports non protégés , toxicomanie..), la probabilité de contamination d’un sujet fragilisé de l’entourage (femme enceinte) ou encore la nécessité d’éliminer l’imputabilité d’un médicament important (antibiotique notamment). Il est toujours souhaitable de faire systématiquement un prélèvement pour sérothèque (tube sec centrifugé puis conservé à -20°C) quitte à exploiter de façon différée en cas d’aggravation ou d’épidémie.

Chez l’enfant penser aux maladies éruptives

La rubéole pose un réel problème de santé publique en raison de l’insuffisante protection vaccinale à l’âge adulte, de la survenue récente d’épidémies, notamment en milieu militaire, et de la résurgence de rubéole congénitale du fait de la contamination de femmes au cours de leur grossesse. On préconise donc une double vaccination, celle anti-rougeole doit également être renouvelée, car l’efficacité vaccinale n’étant pas complète, il persiste une circulation virale avec survenue possible d’épidémies chez l’adolescent. La mise en évidence d’IgM dans la salive permet le diagnostic précoce de la rougeole. La réalisation d’une vaccination dans les trois à quatre premiers jours suivant un contage protège le sujet non immunisé ; cela est particulièrement important en Afrique, où les taux de mortalité et de morbidité demeurent élevés.

Le mégalérythème épidémique est dû au parvovirus B19 avec risque fœtal avec anémie chronique et anasarque foeto-placentaire, la complication majeure (surtout si hémoglobinopathie) étant l’érythroblastopénie.

L’exanthème subit ou roséole infantile est dû à l’herpèsvirus 6 (HHV 6), parfois au HHV7, avec rash fugace souvent fébrile. La primo-infection à HHV 7 se traduit par une fièvre avec ou sans éruption pouvant s’accompagner de convulsions ou d’un syndrome mononucléosique. Réactivation de ces virus lors d’une immuno-dépression (suites de transplantation hépatique ou médullaire, sida), imputabilité du HHV6 lors de syndrome d’hypersensiblité médicamenteuse sévère. Le HHV7 ne semble plus être l’agent causal du pityriasis rosé de Gibert.

La scarlatine a une symptomatologie assez évocatrice et connaît actuellement une résurgence, notamment dans les populations immigrées en Amérique et en Europe.

La maladie de Kawasaki d’origine toxinique ou immuno-allergique, sur agent pathogène viral ou bactérien, non encore identifié. De caractère épidémique hivernal, avec une prévalence plus forte dans les pays industrialisés (notamment au Japon, où elle a été initialement décrite) elle concerne surtout les enfants de moins de 5 ans. La fièvre est constante, inaugurale et supérieure à 39-40°C, elle dure plus de 5 jours, avec altération de l’état général. On peut observer une chéilite fissuraire, hémorragique, très érythémateuse, une conjonctivite bulbaire, une stomatite framboisée, une pharyngite érythémateuse, un érythème palmo-plantaire avec œdème inflammatoire et douloureux vers J3-J4, se généralisant sur le tronc et la région périnéale, avec un aspect maculo-papuleux parfois polymorphe, évoluant durant 10 à 15 jours, suivi d’une desquamation fine de l’extrémité des doigts (débutant à la jonction des pulpes et des ongles) avec parfois une striation transversale unguéale. Il existe des adénopathies cervicales dans ¾ des cas. Le risque majeur est l’atteinte cardiaque, qui peut se traduire, lors de la première semaine, par des troubles de la conduction ou du rythme (myocardite avec risque de mort subite), une péricardite ou même une endocardite ; de la deuxième à la quatrième semaine, on observer un anévrisme coronaire, une fois sur cinq (risque d’infarctus, d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance mitrale, d’embolie cérébrale), régressif une fois sur deux. Les décès sont estimés à 1%, survenant plutôt à la phase de convalescence ou à distance. Les facteurs de risque sont l’âge inférieur à 1 an, le sexe masculin, la durée de la fièvre, l’élévation de la vitesse de sédimentation, le taux d’hémoglobine inférieur à 10 g/l, l’importance de la leucocytose, l’existence d’anomalies à l’ECG, la présence d’une cardiomégalie. Le traitement comporte de l’acide acétylsalicylique et des immunoglobulines intraveineuses.

L’exanthème unilatéral thoracique (ou périflexural asymétrique), récemment décrit, de l’enfant âgé de 2 ans avec une prédominance féminine, mais qui peut toucher l’adulte. Maculo-papules érythémateuses peu prurigineuses débutant près d’un pli (volontiers axillaire ou inguinal) avec une adénopathie régionale, d’extension centrifuge à prédominance unilatérale. La guérison est spontanée en 1 à 6 semaines après une phase de desquamation. La cause demeure inconnue.

 

MALADIES ERUPTIVES DITES INFANTILES

 Roséole infantileRubéoleEntéro-viroseAdéno-viroseRougeoleMégal-érythèmeScarlatine 
Agent pathogène HHV6/HHV7 Rubivirus(togavirus) EchovirusCoxsackie Adénovirus Morbillivirus (paramyxovirus) Parvovirus B19 Strepto-coccus A bêta-hémolytique
Prévalence +++ ++dimuntion depuis vaccination ++++ + +++ quasi obligatoire sans vaccination ++ souvent asymptomatique (2/3 adultes immunisés) + recrudescence du RAA
Saison +/-   Eté Printemps Printemps Hiver/printemps Automne -hiver
Age d’élection 6 mois-2 ans <10 ans, actuellement épidémie/adultes     < 5 ans, actuellement épidémie/adultes 5-16 ans enfance
Incubation  5 à 15 jours 2 à 3 semaines     10 jours 7-10 jours 1 à 7 jours
Durée éruption 1 à 3 jrs 4 jrs Fugace Fugace  5 Jrs 10 jrs < 1 semaine
Contagiosité mode transmission ++ saliveAllaitement 1 semaine avant et après l’éruption ; aérien     1 semaine avant et 2 jours après Aérien , transfusionnel, materno-foetal  
Exanthème  Après T° ++ +/- +/- ++ ++ ++
Macules/papules ++/- ++/+ ++/+ ++/+ ++/+ +/+ +/++
Topographie Visage et tronc Face puis diffusion Diffus Face et tronc Face (derrière oreilles – racines cheveux) puis diffusion descendante en 4 jours Erythème souffleté visage puis atteinte fesses+ MI+ tronc ou forme purpurique en « gants et chaussettes  Erythème congestif d’aspect granité, surtout thorax et plis de flexion
Coalescence + - + + ++ ++décoloration centrale et aspect réticulé en guirlandes+/- résurgence +++ sans intervalle de peau saine en une poussée
Prurit - - +/- +/- - +/- +/-
Desquamation - + fine +/- +/- +/- - +++(+langue)
Pigmentation -   - - +/-transitoire + -
Purpura  - +/- +/- +/- +/-(CIVD) +/- +/-
Enanthème +/- Pétéchies +/- +/- ++ signe de Koplik - +glossite en V puis framboisé

 

 

 

 

 

 

MALADIES ERUPTIVES DITES INFANTILES (SUITE)

 Roséole infantileRubéoleEntéro-viroseAdéno-viroseRougeoleMégal-érythèmeScarlatine
Angine  - - +/- - - - +++
Pharyngite  - +/- + ++ + - +
Conjonctivite  - +/- + ++ ++ - -
Rhinite  - +/- + ++ +++ catarrhe - -
Hyperthermie  ++39-40°C 38°C 38-40°C 38-40°C 38-40°C +/- 39-40°C
Asthénie  - - +/- +/- +/-   ++
ADP +cervicales  +cervicales postérieures + + + +/- ++angulo-maxillaires
Splénomégalie  - ½ +/- +/- +/- - +/-
Hépatomégalie  - - - - - - -
Diarrhée  - - + + +(surtout Afrique) - -
Atteinte neurologique Convulsions/T° - +/- +/- +/- - +/-
Arthromyalgie  - + +/- +/- - + (adulte) +/-
Atteinte pulmonaire - - +/- ++ +surinfection++ - -
Complications   ? (hépatite) Méningo-encéphalite polyarthrite     Méningo-encéphalite, pneumopathie interstitielle myocardite kératite Erythro-blastopénie RAA
Risque fœtal/femme enceinte - ++++  ?  ?   ++ -
Syndrome mononucléosique - +/- +/- +/- +/- - ++
Leuco-neutropénie + + +/- +/-   + -
lymphopénie   +/- +/- +/- +/- - -
Plasmocytose   +       - -
thrombopénie   +/- +/- +/- +/- + +/-
Cytolyse hépatique +/- +/- +/-       +/-

 



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