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Carcinome basocellulaire, pronostic et traitement


Extension et métastases  : l’évolution est le plus souvent lente et indolente. En l’absence de traitement la tumeur devient cependant infiltrante envahissant les organes adjacents, le muscle, l’os, les formes du visage pouvant envahir secondairement le crâne, les narines, l’orbite, voir l’os temporal dans le canal auditif, ou détruire les vaisseaux du cou, entraînant la mort par hémorragie. Lors de l’atteinte du système nerveux central, possibilité de méningite létale. Ces formes térébrantes sont inaccessibles à un traitement chirurgical, dont elles sont souvent l’échec, ou radiothérapique, dont elles sont quelquefois la conséquence.

On peut parfois arrêter la progression voire obtenir une rémission avec certains protocoles de polychimiothérapie (méthotrexate, bléomycine, cisplatine, 5FU) permettant ensuite une réparation chirurgicale des dégâts. Histologiquement, les carcinomes térébrants appartiennent souvent à la variété métatypique.

Risque accru de développer d’autres CBC, surtout en cas de localisation initiale au tronc, des mélanomes, risque peu marqué de carcinome spinocellulaire (1).

Description de trisomie 6 dans les formes agressives et métastatiques (2).

Les formes plus agressives ne montrent pas de palissade périphérique évidente et un stroma fibreux dense plutôt que lâche. Les récidives locales sont plus fréquentes dans les tumeurs du plis nasolabial, du canthus interne et de la région rétro-auriculaire.

Les métastases systémiques sont exceptionnelles et près de 300 cas ont été décrits ce qui représente une proportion tout à fait infime vu la fréquence très importante de ce carcinome (3 ;4). Les métastases compliquent dans la plupart des cas des carcinomes volumineux, ulcéreux, térébrants ou récidivants, et elles se constituent surtout par voie hématogène : métastases pulmonaires et osseuses, plus rarement ganglionnaires, spléniques ou hépatiques.

La dissémination métastatique du CBC se fait par voir lymphatique (ganglions loco-régionaux (40-83%)), hématogène (poumons (35-53%), squelette (20-28%)) et/ou sous-cutanée (10-17 %). A noter une atteinte fréquente des glandes salivaires, mais dans le contexte d’un CBC de la tête ou du cou avec localisation secondaire aux glandes salivaires il est difficile de trancher entre une extension directe de la tumeur et une métastase. L’incidence du CBM a été estimée entre 0,0028 et 0,55% (J cut pathol 2012 : 39(5):526-534). Comme précisé ci-dessus il existe une proportion importante de tumeurs survenues dans le cadre d’un syndrome du nævus basocellulaire. On note également une augmentation de l’incidence des formes basosquameuses avec extension néoplasique périnerveuse ou survenant sur peau non exposée.

Ces formes métastatiques surviennent dans des délais moyens longs de 9 ans, mais la survie après leur découverte est brève, en moyenne de 8 mois. L’âge médian des patients au moment de la découverte des métastases est de 59 ans.

Pour affirmer le caractère métastatique d’un carcinome basocellulaire, il faut exiger que la tumeur primitive soit cutanée et non muqueuse, que la métastase apparaisse à distance et non par contiguïté et que la métastase ait le même aspect de carcinome basocellulaire que la tumeur primitive.

En fait, la principale difficulté est de reconnaître formellement la tumeur primitive comme un carcinome basocellulaire ; ceux qui métastasent sont kératinisants ou métatypiques et le risque est grand de méconnaître initialement un carcinome annexiel ou même un carcinome neuroendocrine.

Facteurs pronostiques (5)   :

Localisation : à haut risque nez et zones péri-orificielles céphaliques, risque intermédiaire : ; front, joue, menton, cuir chevelu et cou, bas risque de récidive si tronc et membres, taille péjoratif si > 1 cm dans zone à haut risque, > 2 cm si ailleurs, les formes mal limitées ou sclérodermiformes et les récidives sont de mauvais pronostic ainsi que les formes histologiques sclérodermiformes, infiltrantes et métatypiques. L’âge, la durée d’évolution et le sexe ne sont pas des facteurs de risque de récidive (grade C). Données insuffisantes pour déterminer si l’immunosuppression et la RTE antérieure sont des facteurs de risque de récidive. Les facteurs histologiques  : formes agressives (sous-types sclérodermiforme / infiltrant, métatypique (grade C). Données insuffisantes pour déterminer si l’engainement périnerveux et d’autres aspects particuliers de la composante stromale ou épithéliale sont des facteurs de risque de récidive

On peut distinguer 3 groupes pronostiques

- mauvais pronostic formes cliniques mal limitées et histologiques sclérodermiformes, infiltrantes et métatypiques, les récidives (sauf formes superficielles), les zones à risque

- bon pronostic toutes les formes superficielles et de Pinkus, les formes nodulaires <1 cm sur zone à risque intermédiaire et <2 cm sur zone à bas risque

- les autres cas

Traitement  (5-7) : HAS    : Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire de l’adulte

L’évolution après traitement adéquat est très favorable. Les récidives après traitement chirurgical ou radiothérapique sont d’environ 5%. Elles sont plus fréquentes dans les deux premières années mais peuvent se révéler tardivement. La survenue d’autres carcinomes cutanés est élevée (35% à 5 ans), ce qui justifie une surveillance prolongée.

Chirurgie d’exérèse : C’est la méthode la plus développée actuellement. Pratiquée sous anesthésie locale (lidocaïne) ou générale, elle reconnaît peu de contre-indications et permet un contrôle histologique des lésions. Taux de récidive à 5 ans de 1 % avec chirurgie micrographique de Mohs et la chirurgie d’exérèse classique sous extemporané, de 5-10 % avec chirurgie classique, RTE , cryochirurgie et de 7-13 % pour le curetage / électrocoagulation.

Pour les tumeurs récidivées il est de l’ordre de 5 % avec la chirurgie micrographique de Mohs, de 10-20 % avec chirurgie classique et RTE, de 40 % avec le curetage-électrocoagulation.

La chirurgie reste le traitement de choix. Elle permet un taux élevé de guérison, notamment par le contrôle histologique des marges. L’exérèse doit être avant tout carcinologique

L’exérèse doit être large, tout en épargnant au maximum les tissus sains pour un résultat esthétique satisfaisant. Pour les tumeurs de bon pronostic et taux d’exérèse incomplète < 5 %, on propose une marge de 3 à 4 mm (grade C),, de 4mm minimum si pronostic intermédiaire, plus importantes si possible pour les formes à haut risque (5) sans marges latérales standardisées (5 mm si tumeur bien limitée, à 10 mm ou plus si CBC récidivés / sclérodermiformes). Une méthode de choix pour réaliser cette adéquation est le contrôle histologique extemporané des limites d’exérèse avec, si besoin, des recoupes orientées ou chirurgie en 2 temps pour s’assurer que la marge est saine. Ce contrôle est vivement conseillé pour les tumeurs étendues, mal limitées ou très infiltrantes (ex : CBC sclérodermiforme) et les récidives. Il devient très souhaitable lorsque des greffes ou des lambeaux sont envisagés afin d’éviter une intervention en deux temps. Les exérèses doivent atteindre en les respectant (sauf s’ils sont envahis) l’aponévrose (front), le périchondre (oreille, nez), ou le périoste (cuir chevelu). Pour les CBC superficiels elles peuvent être moins profondes. L’examen extemporané est réservé aux tumeurs de pronostic mauvais ou intermédiaire. Dans certains centres il est pratiqué de façon extensive ce qui entraîne des délais de réponse assez longs, mais sans conséquences (anesthésie locale), sauf si embolisation d’une salle d’opération (centres dans lequels on ne pratique pas la chirurgie micrographique de Mohs

Une chirurgie d’exérèse en 2 temps est une alternative à l’extemporanée, voire après extemporanée si limites atteintes et exérèse complémentaire immédiate non possible (nécessité de greffe / lambeau)

La fermeture est réalisée par simple rapprochement des berges ou, le cas échéant, greffes ou lambeaux.

L’anesthésie générale est parfois indispensable, notamment dans les tumeurs étendues nécessitant une reconstruction complexe ou lorsqu’un curage ganglionnaire est indiqué(CSC).

La chirurgie micrographique de Mohs (CMM) est la technique avec taux de récidive les plus faibles si CBC de mauvais pronostic (grade C), mais peu de documentation concernant les alternatives à cette chirurgie de Mohs (chirurgie avec extemporanée) ou pas de documentation (chirurgie en 2 temps). Elle nécessite une équipe spécialisée et une bonne coordination permettant la réalisation conjointe du geste chirurgical, de la préparation des lames et de leur lecture (même problème organisationnel que pour l’extemporanée).

Seuls quelques centres peuvent actuellement proposer cette technique en France, alors qu’elle est de pratique courante dans certains pays comme les États-Unis, elle est réservée aux CBC de mauvais pronostic (évaluation approfondie de cette technique est souhaitable afin de développer si besoin sa pratique en France).

La cryochirurgie donne des résultats satisfaisants en termes de récidives dans des conditions optimales de pratique avec sélection rigoureuse des indications (grade C). Elle nécessite une biopsie préalable au traitement. C’est une alternative à la chirurgie lorsque celle-ci ne peut être réalisée si CBC superficiel localisé à faible risque de récidive, CBC nodulaire bien limité < 1 cm quelle que soit la localisation (pas en région péri-orbitale ou sur le vermillon des lèvres, pas de contrôle anatomopathologique).

Le curetage-électrocoagulation, photothérapie dynamique, 5FU, Imiquimod, Interféron et le laser se sont pas recommandés

Radiothérapie : La radiothérapie transcutanée comprend :

1/ la radiothérapie par photons de basse énergie ou radiothérapie superficielle qui s’adresse aux lésions de l’ordre du millimètre d’épaisseur.

2/ l’électronthérapie qui permet de traiter des tumeurs plus évoluées de l’ordre du cm d’épaisseur.

3/ la radiothérapie par photons de hautes et très hautes énergies (appareil au télécobalt, accélérateur linéaire) qui s’adresse à des tumeurs très évoluées et/ou aux métastases ganglionnaires.

Lorsque la radiothérapie externe est indiquée, une très grande majorité des lésions est accessible à la radiothérapie superficielle qui est une méthode simple, ambulatoire, indolore et dont les résultats sont excellents du point de vue contrôle lésionnel et satisfaisants sur le plan cosmétique. Enfin, c’est une méthode économique.

Le rayonnement de photons de faible énergie transmet une dose maximale au niveau du plan cutané et permet de traiter, selon les appareils, des lésions de quelques millimètres d’épaisseur (jusqu’à 20-25 mm pour les appareils les plus modernes).

La dose délivrée doit être de 60 Gy équivalents et est calculée en fonction de l’étalement (durée totale de l’irradiation), du fractionnement (nombre de séances) et du type de rayonnement utilisé. Des petites lésions inférieures à 2,5 cm de diamètre, peuvent bénéficier d’un traitement hypofractionné (par exemple : 3 séances à 8 jours d’intervalle). Des lésions de diamètre supérieur doivent être traitées avec un étalement-fractionnement plus élevé. Une épidermite sèche à type d’érythème peut apparaître en fin de traitement et est maximale à 15 jours dans les traitements hypofractionnés nécessitant parfois des soins locaux. La disparition des lésions est acquise environ un mois après la fin du traitement.

Elle est contre-indiquée, si syndromes génétiques prédisposant aux cancers cutanés (naevomatose basocellulaire et xeroderma pigmentosum).

Elle n’est pas recommandée en 1ère intention si une chirurgie d’exérèse est possible, ni avant l’âge de 60 ans, ni pour les CBC sclérodermiformes, ni sur certaines zones (oreilles, mains, pieds, jambes, organes génitaux).

On la propose si : chirurgie non possible (contre-indication chirurgicale, difficultés chirurgicales, refus du malade), également si exérèse incomplète, CBC récidivés, CBC nodulaires < 2 cm de la tête, si envahissement osseux ou cartilagineux, en respectant des marges de sécurité minimales de 5 à 10 mm au niveau du volume irradié par rapport au volume tumoral.

La curiethérapie se divise en :

Curiethérapie interstitielle qui consiste à implanter des sources radioactives (fils, aiguilles) au sein des tumeurs.

Plésioradiothérapie qui consiste à disposer au contact des tumeurs des appareils spécialement moulés.

Dans les deux cas, la pose inactive du matériel est suivie d’une irradiation continue à faible dose jusqu’à la dose de 60-65 Gy sur trois à sept jours. L’hospitalisation en secteur spécialisé est nécessaire. l’ablation des vecteurs est précédée d’un déchargement du matériel radioactif.

Ces techniques s’adressent aux lésions qui ont d’une part une indication de radiothérapie, d’autre part une conformation à relief variable.

Traitement médical  : si patient âgé, refus de la chirurgie, rançon cicatricielle sévère, dans le cadre d’un carcinome peu agressif, superficiel ou d’un carcinome inopérable.

Si forme peu évoluée :

ALDARA crème = imiquimod qui est un modificateur de réponse immunitaire avec AMM en 2010, pour les petits basocellulaires < 2 cm ou à 1 cm en périorificiel avec effets secondaires locaux dans la moitié des cas, et généraux dans 1% des cas, contre-indiqué chez les greffés. Efficacité de 80% à 5 ans, permet un contrôle clinique et une guérison sans cicatrice.

La chimiothérapie localisée (pommade au 5 FU) est également réservée à des cas très particuliers (ex : CBC multicentrique)

Photothérapie dynamique avec AMM en 2010 si carcinome basocellulaire superficiel non récidivé ou épidermoïde in situ (Bowen), combine du Metvixia® crème Methylaminolevulinate (précurseur de porphyrie sensible à la lumière) + lumière rouge à 600 nm pénètre jusqu’au derme, pour le baso superficiel : 1 séance, contrôle à 3 mois. Effets secondaires : douleur pendant, œdème après

Résultats à 3 mois : 90% guérison clinique

Si forme évoluée localement ou métastatique : Erivdge avec AMM en 2013, quand chirurgie ou RTE non possible, prescription hospitalière par un oncologue. Le vismodegib est un inhibiteur de la voie Hedgehog, utilisation quotidienne, effets secondaires : spasmes musculaires, alopécie, dysgueusie

Chimiothérapie  par voie générale n’a que très peu d’indications ( métastases, tumeur à cellules de Merkel..), l’application topique de 5FU s’accompagne d’un taux de récidive assez important. On peut utiliser des inhibiteurs de hedgehog en cours d’essai dont le rétinoïde topique tazarotene, l’alcaloïde plante cyclopamine, le vismodegin avec ATU aux états unis pour les formess avancées / métastatiques Arch Pathol Lab Med.2014 Jun ;138(6):759-87

Des méthodes dermatologiques ( Curetage-électrocoagulation, Cryochirurgie) sont utilisées dans les petits CBC. Pour mémoire, il convient d’évoquer la chirurgie micrographique de Mohs qui est très peu utilisée en France.

Indications  : Le traitement des carcinomes cutanés est toujours possible et l’âge ne constitue en rien une contre-indication. Les méthodes thérapeutiques ci-dessus citées sont d’une grande efficacité et le choix va dépendre de :

- L’état général et l’âge du malade.

- La taille, la localisation et la multifocalité des lésions.

- L’histologie et la présence ou non d’adénopathies.

- L’éloignement géographique.

- L’impératif esthétique.

- Les habitudes et contraintes des thérapeutes.

 

Dans les cas simples (petites tumeurs sans adénopathie clinique).

chirurgie d’exérèse : si jeune âge, caractère ulcéro-infiltrant, type histologique (ex : CBC sclérodermiforme), récidives, certains sièges (tronc, dos des mains, oreille, membres inférieurs, cuir chevelu), la présence d’adénopathies (CSC)

radiothérapie si contre-indications chirurgicales, sujet âgé, lésions végétantes, N-.

La chirurgie et la radiothérapie peuvent être associés chez certains patients.

Si les lésions sont étendues, récidivantes, très infiltrantes ou proche d’organes vitaux, les options thérapeutiques sont complexes et demandent une réflexion pluridisciplinaire dans des services spécialisés.

http://emedicine.medscape.com/article/276624-overview

http://emedicine.medscape.com/article/871502-overview

 

Recommandations pour la pratique clinique prise en charge diagnostique et thérapeutique du Carcinome basocellulaire de l’adulte

 

Différentes formes cliniques et histologiques de carcinome basocellulaire

La distinction de 3 sous-types cliniques et de 4 sous-types histologiques principaux est recommandée. Sous-types cliniques  :

CBC nodulaire : papule / nodule lisse, translucide, gris, télangiectasique, de taille variable avec en périphérie une succession de perles. La forme à bordure perlée est une variété de CBC nodulaire à extension centrifuge.

CBC superficiel : plaque rouge plane, bien limitée, à extension lentement centrifuge, parfois recouverte de petites squames / croûtes. Les perles caractéristiques ne sont pas visibles à l’oeil nu. Le CBC superficiel peut être multiple d’emblée. Il prédomine en zone de peau couverte.

CBC sclérodermiforme : plaque dure, brillante, mal limitée et déprimée, souvent difficile à voir en l’absence d’ulcération et qui ressemble à une cicatrice blanche. Elle évolue lentement de façon centrifuge, limites difficiles à préciser. Cette lésion peut rester longtemps méconnue et finir par être très étendue.

Groupe de mauvais pronostic : cliniquement sclérodermiforme ou mal limité, histologie : sclérodermiforme, infiltrant, métatypique, récidive (sauf CBC superficiels), CBC nodulaires > 1 cm sur zone à haut risque de récidive (nez et zones péri-orificielles de l’extrémité céphalique).
Groupe de bon pronostic : CBC superficiels primaires et tumeur de Pinkus, CBC nodulaires primaires : < 1 cm sur zone à risque intermédiaire de récidive (front, joue, menton, cuir
chevelu et cou), < 2 cm sur la zone à bas risque de récidive (tronc et membres).
Groupe de pronostic intermédiaire : CBC superficiels récidivés, CBC nodulaires : < 1 cm sur zone à haut risque de récidive, > 1 cm sur zone à risque intermédiaire de récidive, > 2 cm sur zone à bas risque de récidive

Ces 3 sous-types cliniques peuvent se pigmenter et/ou s’ulcérer.

Facteurs pronostiques du CBC

Prise en charge des prélèvements histologiques au laboratoire d’anatomie pathologique : le chirurgien oriente la pièce qui sera au mieux accompagnée d’un schéma. Elle est adressée fraîche si elle peut être acheminée rapidement, ou fixée (formol). On mesure la pièce d’exérèse, et, si possible, la lésion, on la décrit et mesure la marge de sécurité la plus étroite en précisant son siège, si possible. Les prélèvements sont orientés (schéma).

Pour une pièce d’exérèse < 0,5 cm, le prélèvement est coupé en 2 ou inclus en totalité, sans être coupé, entre entre 0,5 et 3 cm, on fait des tranches parallèles, perpendiculairement au grand axe du prélèvement. Pour visualiser les extrémités, il est possible de terminer de chaque côté par une ou des tranches perpendiculaires aux autres tranches ; Si lésion > 3 cm, des prélèvements en rayons de roue sont réalisés sur les zones où la marge de sécurité est la plus étroite. Si exérèse d’une lésion sur un bord libre (hélix, paupière, narine, lèvre), la pièce est sectionnée en tranches parallèles, perpendiculairement au bord libre. La face externe des deux tranches distales est repérée pour être histologiquement contrôlée.

COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE STANDARDISÉ

Macroscopie :Site tumoral :Prélèvement :Type : Biopsie Exérèse orientée non orientée

Taille : Lésion : Visible sur pièce fixée Aspect : Taille : Autres particularités :

Non visible sur pièce fixée

Histologie : Le diagnostic retenu est celui de carcinome basocellulaire.

1- Sous-type histologique : Superficiel Nodulaire Infiltrant Trabéculaire Micronodulaire

Sclérodermiforme Tumeur fibro-épithéliale de Pinkus Métatypique Autre :

2- Exérèse : marges latérales : en tissu tumoral au ras de la tumeur en tissu sain marges profondes : en tissu tumoral au ras de la tumeur en tissu sain 3- Particularité(s) non signalée(s) ci-dessus :

Conclusion :

Elle doit retenir le sous-type histologique de moins bon pronostic.

 

  Bilan d’extension  : vu le caractère exceptionnel des métastases, pas de bilan d’extension systémique. La suspicion d’un envahissement profond ou locorégional peut justifier la réalisation d’examens complémentaires d’imagerie : radiographie, échographie et surtout tomodensitométrie et résonance magnétique nucléaire, en fonction de la localisation et de l’envahissement tissulaire sous-jacent (si répercussion thérapeutique)

Stratégie de prise charge thérapeutique

Formes primaires

• CBC de bon pronostic

- 1re intention : chirurgie avec une marge de 3 à 4 mm sans extemporanée ;

- 2e intention : cryochirurgie ou radiothérapie ;

- 3e intention : curetage-électrocoagulation.

• CBC de mauvais pronostic

- 1re intention : chirurgie classique avec marge de 5 à 10 mm ou plus ou chirurgie en 2 temps ou chirurgie avec contrôle extemporané des marges ou CMM ;

- 2e intention : radiothérapie.

Les autres techniques sont contre- indiquées.

• CBC de pronostic intermédiaire

- 1re intention : chirurgie avec une marge stricte de 4 mm au minimum. Si la marge ne peut pas être respectée, chirurgie avec examen extemporané ou chirurgie en 2 temps ;

- 2e intention : radiothérapie ou cryochirurgie.

Après exérèse incomplète, reprise thérapeutique immédiate car taux de récidive après exérèse incomplète d’environ 50 % et pronostic des formes récidivantes moins bon que celui des formes primaires (pas la preuve de sa supériorité sur une surveillance avec traitement des récidives). Une stratégie de surveillance reste donc possible pour les formes de bon pronostic.

Si exérèse incomplète de CBC de mauvais pronostic, chirurgie avec extemporanée, chirurgie en 2 temps ou CMM. La radiothérapie n’est recommandée qu’en 2e intention si la chirurgie n’est pas possible.

Si exérèse incomplète de CBC de pronostic bon ou intermédiaire : chirurgie sans extemporané, radiothérapie en 2e intention si chirurgie non possible. Pour les formes de bon pronostic une surveillance est acceptable. En l’absence de données de la littérature, pas de recommandation des marges d’exérèse sur reprise chirurgicale.

Pour les formes récidivées : en 1re intention chirurgie avec extemporanée u à chirurgie en 2 temps ou CMM. Pour les CBC superficiels la chirurgie classique avec marge de 4 mm suffit, en 2e intention radiothérapie. Pas de curetage-électrocoagulation / cryochirurgie si CBC récidivé (sauf formes superficielles).

Une surveillance clinique est recommandée, car risque de récidive des CBC et augmentation du risque de nouveau CBC (33 à 70 % à 3 ans), de carcinome épidermoïde (1 à 20 % à 3 ans) et de mélanome (incidence multipliée par 2) (grade C). Une consultation au minimum une fois par an pendant au moins 5 ans et au mieux à vie est préconisée. Elle pourra être renforcée en cas de facteurs de risque de récidive. L’examen doit porter sur tout le tégument afin de diagnostiquer et traiter au plus tôt des lésions de petite taille.

 

prevention

Photoprotection : Le ’capital soleil ’ acceptable avant la survenue d’un carcinome cutané est variable pour chaque individu ; il dépend de l’intensité et de la durée cumulées d’exposition solaire ainsi que de la capacité à bronzer. La mode actuelle mettant en valeur le bronzage et l’exposition solaire estivale dès le plus jeune âge, voire l’utilisation des solariums, augmente le risque d’apparition de ces lésions. La prévention contre les UV est alors une priorité et doit faire l’objet de recommandations simples : Exposition progressive en évitant les heures ’chaudes’(12-16h l’été), protection vestimentaire, port de lunettes de soleil, utilisation de topiques protecteurs, utilisation prudente des solarium (surtout pour les sujets au teint clair), éviter les agents photosensibilisants (cosmétiques, médicaments), tout ceci dès le plus jeune âge.

Les topiques photoprotecteurs proposés dans le commerce sous forme de gels, crèmes et sticks sont très nombreux et offrent une protection variable en fonction de leur composition. L’efficacité s’exprime par le calcul du coefficient ou indice de protection effectué pour chaque préparation. Le choix du produit est guidé par ce coefficient et adapté à l’individu en fonction de son phototype et de l’intensité d’ensoleillement à laquelle il est soumis.

 

Traitement des états pré-cancéreux.

Toutes les kératoses actiniques et les maladies de Bowen doivent être traitées avec soin : L’exérèse chirurgicale est un traitement idéal, mais sont possibles le curetage-coagulation, la cryo-application.. L’utilisation des rétinoïdes est en cours d’évaluation et donne des résultats inconstants. Ils sont parfois utilisés préventivement chez les sujets à haut risque : kératoses actiniques multiples, arsenicisme, génodermatoses.

 

Protection contre les facteurs toxiques et iatrogènes.

Les agents toxiques (hydrocarbures aromatiques, arsenic) en milieu professionnel doivent faire l’objet d’une prévention individuelle et collective.

La prescription de produits pouvant générer des carcinomes cutanés doit respecter des règles strictes de prescription.

 

Traitement des carcinomes cutanés SOR

Bilan diagnostique

Examen clinique qui décrit la lésion avec photo ou schéma, siège, taille, relief, importance de l’infiltration en profondeur, fixité ou mobilité par rapport aux structures sous-jacentes, palpation des aires ganglionnaires correspondant au siège anatomique des lésions. Etat de la peau avoisinante

Bilan : Echographie des aires ganglionnaires (sauf basocellulaire) si clinique insuffisante, bilan d’imagerie si fixité par rapport aux structures osseuses (TDM) pour les tumeurs invasives

La prise en charge thérapeutique est différente selon : les lésions précancéreuses, les tumeurs in situ (TIS) et les carcinomes intra-épidermiques, les carcinomes infiltrants parmi lesquels on distingue les carcinomes annexiels et neuroendocrines d’une part et les carcinomes épidermoïdes et basocellulaires d’autre part.

Cette prise en charge est également adaptée à l’éventuelle atteinte ganglionnaire.

 

 bilan schématique .

 TNM

T1 : Tumeur < 2 cm, T2>2 cm < 5cm, T3 > 5 cm, T4 atteinte des structures adjacentes (cartilage, os muscle)

N0, N1, N locorégionaux homolatéraux mobiles envahis, N2 N+ régionaux contro- ou bilatéraux envahis, N3 N+ régionaux envahis fixés

 

Traitements.

Traitements médicaux : pommade au 5-FU Efudix® crème après preuve biopsique et surveillance par un spécialiste

Rétinoïdes de synthèse dans le cadre d’essais contrôlés

Traitements chirurgicaux

Exérèse chirurgicale suivie de suture ou de greffe ou autoplastie selon les localisations (analyse histologique de la pièce opératoire orientée) et dans les tumeurs de Pinkus

Chirurgie conventionnelle avec examen extemporané des berges d’exérèse (ou technique de Mohs) et reconstruction immédiate par suture, greffe ou autoplastie

Chirurgie conventionnelle avec examen histologique des berges d’exérèse et fermeture chirurgicale secondaire par greffe ou autoplastie. En cas de berges cutanées envahies ou ’limites’ (marges < 5 mm) à l’examen anatomopathologique : reprise chirurgicale ou curiethérapie

Anatomopathologie de la pièce opératoire : Nécessité d’un examen histologique des berges de l’exérèse en extemporané si un procédé de chirurgie plastique est nécessaire pour fermer la perte de substance en extemporané ou en examen histologique conventionnel en cas d’exérèse-suture simple ou d’exérèse avec reconstruction différée de la perte de substance

Exérèse par laser Co2 avec analyse histologique de la pièce opératoire orientée (berges). Le laser Co2 doit être considéré comme un bistouri ou un agent de destruction (photo-volatilisation) créant des dommages limités sur les berges traitées. Son usage suppose une formation spécifique. Utilisation admise dans les basocellulaires (avec contrôle des berges)

Thérapie photodynamique avec photosensibilisant dans le cadre d’essais contrôlés

Traitements radiothérapiques : Contacthérapie : 50 à 85 kV, Radiothérapie externe : photons ou électrons, Curiethérapie interstitielle à l’iridium 192

 

Surveillance.

Surveillance clinique T + N (sauf basocellulaire), à vie (autres localisations).

Surveillance annuelle sauf pour les carcinomes annexiels, carcinomes neuro-endocrines et carcinomes spinocellulaires.

Pour les carcinomes annexiels et neuro-endocrines : tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois.

 

 

 

Reference List

 

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Ref Type : Magazine Article

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