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Carcinome Malpighien 


Les Carcinomes Malpighiens 

 : (1-3) Arch Pathol Lab Med.2014 Jun ;138(6):759-87 la grande majorité sont d’origine actinique, L’incidence de la tumeur est directement proportionnelle à l’exposition solaire, à l’absence de pigmentation naturelle de la peau. Comme pour le mélanome, l’incidence est proportionnelle à l’exposition solaire et surtout au type racial, à la couleur de la peau, des yeux et des cheveux. L’incidence augmente ce qui est dû au vieillissement de la population (4), elle est de 10 à 20/100 000 habitants chez l’homme et 5 à 10/100 000 chez la femme. Selon certains registres du cancer : prédominance masculine (2/1), âge moyen au diagnostic (74,4 ans chez les hommes vs 77 ans chez les femmes) > de 10 ans à celui des carcinomes basocellulaires. Incidence 4 fois inférieure à celle du carcinome basocellulaire.

Le carcinome squameux survient sur les téguments des zones découvertes (tête et cou dans 65% vs 35% si peau sombre) ou sur les demi-muqueuses (lèvres) et habituellement sur des lésions préexistantes (kératose actinique (Cancer. 1997 Mar 1 ;79(5):920-3), brûlure, ulcération chronique, maladie de Bowen, radiodermite, toxicité de l’arsenic ou les hydrocarbures polycycliques, PUVAthérapie, immunosuppression, ostéomyélite chronique, HPV, leucoplasies des muqueuses buccales et génitales). Dermatoses inflammatoires chroniques : LEAD, lichen scléro-atrophique et lichen plan (au niveau muqueux), importance des génodermatoses (xeroderma pigmentosum, albinisme oculocutané, épidermodysplasie verruciforme), immunosuppression et dermatoses ulcérantes ou cicatricielles chroniques. La propagation d’un CEC évolué est locale le long des fascias, périoste, périchondre, gaines nerveuses. Possibilité de métastases (surtout ganglions cervicaux), risque métastatique évalué à 2,3% à 5 ans et à 5,2% après 5 ans pour les CEC en peau photo-exposée.

Il se présente cliniquement sous l’une des formes suivantes :

Macroscopie  : Lésion érythémateuse, parfois hyperkératosique, bien limitée s’il s’agit d’une forme intra-épithéliale, en cas d’atteinte muqueuse zone blanche de type leucoplasie, en cas d’infiltration plaque ou nodule parfois ulcéré. Plusieurs aspects sont décrits ;

Ulcéro-végétant  : forme la plus fréquente correspondant à une lésion infiltrée, ulcérée et souvent surinfectée.

bourgeonnant  : nodule rosé recouvert d’une croûte adhérente ou corne cutanée à base indurée. L’aspect peut parfois simuler un kérato-acanthome.

superficiel  : forme rare, peu infiltrante, simulant une maladie de Bowen.

Le bilan clinique doit inclure la recherche de métastases ganglionnaires et, le cas échéant, de métastases viscérales.

Images Macroscopie  : #0, #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7

Formes anatomo-cliniques des CEC

- métatypique ou mixte.

- variantes acantholytique, mucoépidermoïde et desmoplasique, à comportement agressif.

- les variantes CEC pigmenté / à cellules claires / à cellules en bague à chaton / à différenciation trichilemmale / type lymphoépithéliome sont très rares.

 

Histologie  : les cellules tumorales prolifèrent en cordons et cellules isolées dans le derme. Le degré de différenciation est déterminé par l’extension de la kératinisation, la forme la moins différenciée étant celle à cellules fusiformes. Parmi les facteurs pronostiques : profondeur d’infiltration, invasion périneurale et mode d’infiltration (pushing type, invasion par nids et îlots, invasion par cellules isolées, il existe souvent une importante stroma réaction inflammatoire. Près de 80% sont bien différenciés avec une importante production de kératine, parfois sous forme de perles avec de fréquents ponts intercellulaires. Le mode de croissance peut être polypoïde ou papillaire, parfois très infiltrant. L’invasion du derme est une condition obligatoire du diagnostic. L’interprétation peut cependant être délicate dans les formes débutantes. NB une architecture papillomateuse extensive avec des kystes chez des sujets jeunes doit faire rechercher un contexte post transplantation (5).

Il existe également des formes desmoplasiques ( Images  : #1, #2, #3, #4), qui posent un problème de diagnostic différentiel avec d’autres tumeurs desmoplasiques telle le mélanome, léiomyosarcome, trichilemmome, carcinome adénosquameux.

Il existe des formes sarcomatoïdes

Diagnostic différentiel  : mélanome desmoplasique en tête et cou, actinique, personne âgée peut être non pigmenté, d’aspect innocent, souvent à un stade avancé. Faisceaux courts de cellules fusiformes monomorphes, présence de lymphocytes infiltrants et amas lymphoïdes. Dans la moitié des cas, composant jonctionnel mélanocytaire. S100 +, autres marqueurs mélanocytaires -, sinon Fibroxanthome atypique, Léiomyosarcome

Images  : carcinome malpighien #kératinisant

Immunohistochimie  : kératine de haut poids moléculaire +, involucrine +, UEA1 +. Vimentine + dans les formes peu différenciées. On peut mettre en évidence également des produits tels que la laminine ou le collagène IV. La p63 est positive dans près de la moitié des cas, bcl-2 + dans 100% des cas (6).

 De nombreuse anomalies chromosomiques ont été décrites mais dont aucune ne paraît spécifique.

Variantes  :

-  Forme fusocellulaire qui survient surtout dans les zones exposées au soleil, en particulier au niveau de la lèvre. Le diagnostic se pose quand un territoire typique de carcinome malpighien est retrouvé focalement.

Immunohistochimie  : mise en évidence du marquage aux kératines, à la vimentine, le diagnostic différentiel se faisant essentiellement avec le mélanome malin et le fibroxanthome atypique et le carcinosarcome.

-  Forme adénoïde ou pseudoglandulaire Ou Carcinome épidermoïde acantholytique  liée à une acantholyse marquée, pouvant dans certains cas imiter un angiosarcome épithélioïde (celui-ci contrairement au carcinome est CD34 +, CD31 +) (7). Survient là aussi presque toujours dans une zone exposée au soleil associée à une kératose actinique avec acantholyse, 2 à 4% des CEC, en particulier de la tête et du cou. Les lobules tumoraux se creusent de structures pseudo-glandulaires (adénoïdes), pouvant contenir un matériel amorphe, faiblement basophile, d’allure sécrétoire sans mucine identifiable au PAS, bleu alcian, mucicarmin (J Clin Pathol 2006 ;59:1206). Présence dans les lumières de cellules dyskératosiques atypiques, parfois multinucléées. Peut évoquer un angiosarcome. Images histologiques  : #0, #1.

Positivité de  : CK5/6, p63, CEA, Ca19-9, MUC1, KIT (Int J Clin Exp Pathol 2012 ;5:442).
Carcinome malpighien cutané et HPV : HPV joue un role surtout chez l’immunodéprimé, en particulier après transplantation d’organe (hormis les inhibiteurs de mTOR qui réduisent le risqué de carcinoma post –transplant), le genre bêta est un commensal rapidement après la naissance, impliqué dans le carcinome squameux cutané.
Traitement des formes post-transplant de carcinoma malpighien : électrodessication et curetage, excision, chirurgie de Mohs, rétinoïdes systémiques, traitement topique et RTE.

Le diagnostic différentiel inclut essentiellement l’adénocarcinome métastatique ou primitif, le rare carcinome adénosquameux cutané mucine + et l’encore plus rare carcinome muco-épidermoïde, surtout d’origine sudoripare (recherche de ponts d’union et de cellules dyskératosiques, absence de mucine), Angiosarcome. Dans le diagnostic différentiel entre un carcinome malpighien adénoïde et un carcinome sudoral, les carcinomes sudoraux sont ACE + (75%), PSl00 et B72.3 + (60 à 70%) alors que les carcinomes malpighiens seront négatifs avec ces marqueurs seront en règle p63+.

http://www.pathologyoutlines.com/topic/skintumornonmelanocyticadenoidscc.html

- forme à cellules claires : à distinguer d’un carcinome sébacé

( forme rare à cellules en bague à chaton : (8)

Le carcinome verruqueux

Autres variantes de CEC à faible potentiel métastatique

Carcinome métatypique  : tumeurs basaloïdes mais dont les boyaux ne présentent pas la disposition palissadique périphérique classique et sont composés de cellules plus

grandes, plus claires que celles d’un carcinome basocellulaire commun. Le carcinome mixte est défini un carcinome basocellulaire à différenciation malpighienne carcinomateuse, avec 3 types de cellules : basaloïdes, épidermoïdes différenciées, et intermédiaires.

Carcinome épidermoïde à cellules fusiformes (sarcomatoïde)  (Am J Dermatopathol 2008 ;30:228) : forme rare en zone photo-exposée chez des sujets âgés. Différenciation kératinisante focale mineure, dyskératose, continuité avec l’épiderme Cellules fusiformes malignes en plages voire storifome, en continuité avec la couche basale de l’épiderme, mitoses, fréquente kératose actinique associée.

Images histologiques

Immunohistochimie  : CK +, p63+, EMA +, CK5-6 et 34bE12 +, vimentine +/-, S100-, dsmine -.

Diagnostic différentiel  : Fibroxanthome atypique, Léiomyosarcome, Mélanome

D’évolution sur peau insolée peu agressive (pas en post radique).

http://www.pathologyoutlines.com/topic/skintumornonmelanocyticspindlescc.html

 

Kérato-acanthome   / tumeur d’apparition rapide, centrée par un cratère kératosique, organisation générale symétrique de la lésion autour du cratère central occupé par de la kératine , raccordement « en bec » de la tumeur à l’épiderme voisin, de part et d’autre de ce cratère présence de grands kératinocytes à cytoplasme clair, faible index mitotique, régression spontanée en 2 à 4 mois.

Est une forme particulière de CEC, habituellement régressive.

Certains arguments sont pris en compte dans l’attitude thérapeutique :

- la durée d’évolution spontanée peut être supérieure à 4 mois

- une évolution ulcéreuse extensive est possible, surtout au niveau du nez et des paupières.

Variantes de CEC à potentiel métastatique

Carcinome muco-épidermoïde   : très rare (< 30 cas décrits) coexistence d’un CEC, CK7 +. Lobules dermiques parfois kystisés de cellules épidermoïdes de bas grade, de cellules intermediaries, mucineuses et claires, nids cribiformes de cellules épidermoïdes avec des glandes à contenu mucineux à contenu mucicarmin / bleu alcian +. Les structures tubulaires sont bordées de cellules cubiques atypiques ACE +. Noyaux peu atypiques avec occasionnelles mitoses +/- perméations périnerveuses Images histologiques  

Positivité de  : Mucine, CK7, ACEp, EMA, p63, négativité de : CK20, GCDFP15.

Diagnostic différentiel  : Carcinome adénosquameux : de haut grade tumor, composante glandulaire bien différenciée, méta dun primitif salivaire, de haut grade, métaplasie mucineuse

http://www.pathologyoutlines.com/topic/skintumornonmelanocyticmuc.html

 

Le carcinome adénosquameux en est la forme de haut grade (Int J Clin Exp Pathol 2014 ;7:1809), la composante squameuse présente des intercellulaires des perles de kératine, de la parakératose, la composante adénocarcinomateuse soit des acinin (pas de ncessité de mucine) soit de la (Int J Clin Exp Pathol 2014 ;7:1809). Images histologiques    : #0, #1, CK903+, ACE

Positivité de  : CK7, ACE et CA19-9 dans la partie adénocarcinomateuse, de p63 et p40 dans la partie squameuse (Int J Clin Exp Pathol 2014 ;7:1809)

Diagnostic différentiel  : Adénocarcinome (primiitf ou secondaire), carcinome muco-épidermoïde

http://www.pathologyoutlines.com/topic/skintumornonmelanocyticadenosquamous.html

Carcinome épidermoïde desmoplasique  : cellules tumorales à différenciation kératinisante, en travées +/- ramifiées au sein d’un stroma fibreux abondant occupant au moins 30% de

 

Evolution  : Le pronostic est globalement excellent en particulier dans les formes actiniques. Le risque de récidive est de 3.7 à 10.9%, celui métastatique est jusqu’à 3.3%. Les formes superficielles de moins de 1,5 cm de grand axe ne métastasent que rarement, < 0,5 % de métastases sur peau exposée, 2 à 3% sur peau non exposée. Ceux qui surviennent sur ostéomyélite chronique, en terrain irradié, et cicatrices de brûlures présentent un risque métastatique élevé (31%, 20%, 18%, respectivement). Ceux de la lèvre inférieure ont un risque métastatique de 15%. Les autres facteurs de risque N+ ou M+ sont : immunosuppression, N+, peu différenciée, inavsion périnerveuse. Les formes cutanées de la tête et du cou peuvent présenter un risque accru de N+ si : épaisseur > 4-5 mm, taille > 2 cm, au voisinage des parotides. NB : 60% des N+ sont en parotidien (9). La présence on non de kératose actinique (10) : n’est pas un prédicteur du pouvoir métastatique des carcinomes malpighiens, seul l’épaisseur et l’invasion sont des facteurs prédictifs

Les récidives locales après traitement adéquat ne surviennent que dans environ 5% des cas. Elles dépendent, de même que l’évolution métastatique, de plusieurs facteurs pronostiques :

La taille et l’atteinte ganglionnaire  : La survenue des métastases est plus fréquente lorsque la tumeur initiale est supérieure à 2 cm et les récidives locales lorsqu’elle est supérieure à 1 cm. Le T du TNM, mais mal adapté au CEC (pas de prise en compte des niveaux d’invasion dermique et hypodermique dans T1 à 3, alors que le T4 est défini par l’invasion des plans profonds musculaires / osseux) : 2 cm = seuil pronostique significatif. La survie à 5 ans n’est que de 18% pour les tumeurs classées T4.

Epaisseur tumorale > 4 mm (épaisseur des tumeurs ulcérées mesurée à partir de la base de l’ulcération), degré d’invasion de niveau V, hypodermique, en référence à la proposition de Clark du mélanome.

Perméations lymphatiques et/ou propagation péri-nerveuse , N+ (OS à 5 ans de 40%, une récidive ganglionnaire après curage lymphatique radical est suivie d’une évolution fatale dans la plupart des cas, influence du nombre de N+ et de R+) et OS à 5 ans de respectivement de 50%, 30% et 11% pour celles classées N1, N2 et N3 quelque soit le T (11). Récidive locale et/ou traitement incomplet, grade histologique (bien, modérément, peu ou non différencié). Site anatomique du primitif : haut risque si : centrofacial (paupières, sourcils, région périorbitaire, nez, lèvres, menton, mâchoire, oreille et région peri-auriculaire, tempes), en zone non insolée (périnée, sacrum, plantes des pieds) ou sur radiodermite, cicatrice de brûlure, fistule chronique d’ostéomyélite, inflammation chronique, ulcère chronique, chez des sujets immunocompétents, CEC de l’immunodéprimé (risque X 100 chez le greffé)

La localisation  : Les localisations au niveau du tronc, des extrémités, de l’oreille et du cuir chevelu ont un pronostic moins favorable que ceux de la face (12).

Les caractères histologiques  : Le degré de différenciation tumorale, initialement décrit par BRODERS et l’épaisseur de l’infiltration en profondeur ont un rôle pronostique significatif (seuil de 4 mm) (4 ;13), ainsi que les formes acantholytiques et kystiques, les invasions péri nerveuses. D’autres facteurs de risque sont : croissance rapide, immunosuppression, ulcère chronique, une récidive ou cicatrice pré-existants, RTE.. Un bon signe d’alerte pour repérer une mvaslon nerveuse : la présence d’une inflammation périnerveuse (sur une berge, elle est synonyme d’invasion nerveuse).

Traitement   : le traitement est pour l’essentiel l’exérèse complète. L’évolution spontanée locale est délabrante avec envahissement des muscles, voire des os et des organes de voisinage. Les métastases sont possibles, d’abord ganglionnaires puis tardivement viscérales (poumons, foie).

Si tumeur bien différenciée, localisée, N0, M0, le but est l’éradication. Si peu différencié, récidivant ou N+, le traitement sera palliatif. Le traitement principal est l’exérèse chirurgicale en limites saines avec une marge de 3 à 5 mm pour réduire au maximum les récidives locales (marge supérieure dans les zones à risque : scalp, oreilles, nez, paupières, lèvres). La chirurgie s’impose si lésion en zone irradiée, si atteinte osseuse ou cartilagineuse, les carcinomes récidivants, mal limités, développés sur cicatrices, ulcères ou sinus, ou dans des territoires tels que lèvres, paupières et région anogénitale, idem pour les N+, car nécessité de curage ganglionnaire.

La cryochirurgie et électrochirurgie ne peuvent être proposées que pour des lésions superficielles ou des in situ

RTE : utilisée pour les formes peu différenciées ou à mauvais état général, dans des territoires ou la cicatrisation se fera sans rétraction ni risque de nécrose de cartilage ou os. Technique utilisable si la lésion est située dans les plis nasolabiaux, et pré- ou postauriculaire, ou petites lésions du nez, paupières et canthus. La dose est fractionnée avec une dose totale comprise entre 40 et 60 Gy. NB possibilité de transformation anaplasique décrite dans les carcinomes verruqueux (14 ;15). Les inconvénients de la RTE sont, à moyen et long termes : la radiodystrophie, la reprise chirurgicale difficile si récidive et le risque carcinogène. Il faut donc l’éviter chez des sujets de moins de 60 ans et si possible chez les immunodéprimés qui présentent des lésions multiples et multifocales. La curiethérapie interstitielle (iridium 192) est indiquée surtout pour les lésions de la pyramide nasale ou des lèvres. Mais il existe aussi un risque de nécrose si la tumeur est supérieure à 4 cm, ou est située près du cartilage. Elle nécessite une hospitalisation avec une chambre isolée pouvant être à l’origine d’une décompensation chez un sujet âgé fragile.

Cette technique est à l’origine d’un risque trophique non négligeable.

Les résultats d’études rétrospectives, ne distinguant pas les CSC cutanés des CBC, montrent un taux de récidive à 5 ans qui dépend de la taille de la tumeur (5 à 10 % de récidive pour les tumeurs primitives inférieures à 5 cm et 27 % pour les tumeurs primitives supérieures à 5 cm), et de son caractère évolutif (10 à 12 % de récidives pour les tumeurs récidivantes inférieures à 5 cm et 60 % pour les tumeurs récidivantes supérieures à 5 cm).

Traitement préventif et surveillance  : photoprotection solaire. Cependant, l’augmentation du temps de loisir, le développement de vacances bon marché dans les pays exotiques et de courte durée, l’augmentation de la longévité, sont responsables d’une augmentation importante de l’incidence de ces tumeurs.

Traitement des lésions précancéreuses cutanéomuqueuses et surveillance régulière des patients (deux à trois fois par an, voire tous les mois pour les sujets à haut risque).

Les rétinoïdes à fortes doses (3 à 4 mg/kg) ont un effet curatif partiel (diminution de la taille des gros CSC) mais au prix d’effets secondaires majeurs et sans que l’on connaisse l’effet à long terme.

Aux doses plus faibles (0,75 à 1 mg/kg pour l’acitrétine et 1 à 2 mg/kg pour l’isotrétinoïne), ils n’ont pas d’effet curatif mais un effet préventif qui peut être intéressant chez les patients à risques (génodermatoses, immunodéprimés).

L’intérêt de petites doses d’acitrétine chez des patients à risques est controversé.

Les rétinoïdes ont un effet essentiellement suspensif. Enfin, une publication récente a rapporté l’inefficacité d’un traitement préventif par bêta-carotène.

http://emedicine.medscape.com/article/870430-overview

http://emedicine.medscape.com/article/1101535-overview

 

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Reference List

 

 (1) Elder DE, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B, Jr. Lever’s histopathology of the skin. 8th edition ed. Philadelphia : Lippincott raven, 1997.

 (2) Murphy GF, Elder DE. non melanocytic tumors of the skin. Third series ed. Washington : Armed forces institute of pathology, 1991.

 (3) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. St Louis : Mosby, 1996 : 616-666.

 (4) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.

 (5) Stelow EB, Skeate R, Wahi MM, Langel D, Jessurun J. Invasive cutaneous verruco-cystic squamous cell carcinoma. A pattern commonly present in transplant recipients. Am J Clin Pathol 2003 ; 119(6):807-810.

 (6) Nakagawa K, Yamamura K, Maeda S, Ichihashi M. bcl-2 expression in epidermal keratinocytic diseases. Cancer 1994 ; 74(6):1720-1724.

 (7) Nappi O, Wick MR, Pettinato G, Ghiselli RW, Swanson PE. Pseudovascular adenoid squamous cell carcinoma of the skin. A neoplasm that may be mistaken for angiosarcoma. Am J Surg Pathol 1992 ; 16(5):429-438.

 (8) Cramer SF, Heggeness LM. Signet-ring squamous cell carcinoma. Am J Clin Pathol 1989 ; 91(4):488-491.

 (9) Veness MJ, Palme CE, Morgan GJ. High-risk cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck : results from 266 treated patients with metastatic lymph node disease. Cancer 2006 ; 106(11):2389-2396.

 (10) Dinehart SM, Nelson-Adesokan P, Cockerell C, Russell S, BROWN R. Metastatic cutaneous squamous cell carcinoma derived from actinic keratosis. Cancer 1997 ; 79(5):920-923.

 (11) Friedman HI, Cooper PH, Wanebo HJ. Prognostic and therapeutic use of microstaging of cutaneous squamous cell carcinoma of the trunk and extremities. Cancer 1985 ; 56(5):1099-1105.

 (12) Karjalainen S, Salo H, Teppo L. Basal cell and squamous cell carcinoma of the skin in Finland. Site distribution and patient survival. Int J Dermatol 1989 ; 28(7):445-450.

 (13) Friedman HI, Cooper PH, Wanebo HJ. Prognostic and therapeutic use of microstaging of cutaneous squamous cell carcinoma of the trunk and extremities. Cancer 1985 ; 56(5):1099-1105.

 (14) Turner JE, Callen JP. Aggressive behavior of squamous cell carcinoma in a patient with preceding lymphocytic lymphoma. J Am Acad Dermatol 1981 ; 4(4):446-450.

 (15) Kao GF, Graham JH, Helwig EB. Carcinoma cuniculatum (verrucous carcinoma of the skin) : a clinicopathologic study of 46 cases with ultrastructural observations. Cancer 1982 ; 49(11):2395-2403.

 

 



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