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Carcinome sur adénome pléomorphe (Tumeur mixte maligne)


Carcinome sur tumeur mixte (1-4) (Archives 2001 ;125:812, Archives 2000 ;124:1559, Ann Pathol. 2009 Sep ;29(4):274-85, Am J Surg Pathol 2011 ;35:346) : = 99% des tumeurs mixtes malignes. Par définition, soit identification d'un foyer de tumeur mixte bénigne, soit récidive à l'endroit de l'exérèse d'une tumeur mixte bénigne, l'incidence varie de 6,2 à 8,8% des tumeurs mixtes et de 0.9 à 14% (3.6%) des tumeurs salivaires, 12% (2.8 à 42.4%) des tumeurs malignes salivaires, cela se voit surtout sur tumeurs anciennes (<1, 5% si <5 ans, 10% si > 15 ans). Il n’existe pas de critères prédictifs de cancérisation hormis la localisation aux glandes sous maxillaires, l’âge avancé et la grande taille, les critères histologiques (hypercellularité, rupture capsulaire, hyalinisation, nécrose, atypies cellulaires) ne sont pas significatifs (5). Age moyen de 60 ans (47 ans dans tumeur mixte), rare chez le sujet jeune. Localisation  : parotide (67%), sous-mandibulaire (15%), sub-linguale (1%), surtout en partie profonde de glande, alors que forme bénigne en surface. Clinique  : masse indolore, croissance rapide, parfois douleur ou paralysie faciale, souvent fixation aux tissus mous ou os, peut se voir dans contexte de RTE.
Macroscopie  : mal limité, infiltrant, rarement encapsulé, de 0,5 à 12 cm, moyenne de 4,5 cm si glande majeure, 2,5 cm si mineure, blanc ou gris, remaniements kystiques fréquents, les critères évocateurs de malignité sont : infiltration, remaniements nécrotiques, hémorragiques. Histologie  : proportion variable des 2 composantes bénigne et maligne (qui prédomine dans 80% des cas) qui peuvent être mêlées ou séparées, si la composante maligne est confinée à la capsule, meilleur pronostic. La composante néoplasique est typique avec polymorphisme, hyperchromasie, nucléoles et perméations périnerveuses ou périvasculaires de type adénocarcinome SAI, adénocarcinome canalaire, adénoïde kystique, carcinosarcome (avec chondro-, lipo-, rhabdomyo- sarcome), carcinome à cellules claires, carcinome épithélial-myoépithélial, tumeur à cellules géantes, carcinome mucoépidermoïde, carcinome des canaux salivaires, carcinome sarcomatoïde / sébacé / à petites cellules / malpighien ou indifférencié, presque toujours de haut grade, toutes les variétés de carcinomes salivaires ont été décrits, y compris le cylindrome. Dans 75%, dégénérescence de la composante luminale, dans 19% dégénérescence duale épithéliale/myoépithéliale, dans 6% dégénérescence myoépithéliale. On peut observer : in situ qui s’étend le long de la lumière avec préservation de la couche myoépithéliale, du carcinome qui envahit le stroma mais reste intracapsulaire ou qui s’étend en dehors de la capsule (si extension > 1.5 cm).
Dans une série de 43 cas dont 13 intracapsulaire/ invasion minime et 30 invasifs, 15 carcinomes myoépithéliaux, 25 carcinomes des canaux salivaires, 2 adénocarcinomes SAI et 1 carcinosarcome Hum Pathol. 2010 Jul ;41(7):927-34, exceptionnel cas de sarcome sur tumeur mixte..
Les facteurs pronostiques sont : le stade, taille, grade, proportion de carcinome, invasion et de façon plus marginale l'activité proliférative, le p53 et CerbB2 ne jouent pas de rôle pronostique (6). Les critères péjoratifs sont : atteinte des limites, perméations périnerveuses / vasculaires, N+ (7), taille, (Arch Pathol Lab Med 2009 ;133:1763). Les formes limitées à l’intérieur du nodule d’adénome péomorphe sont de très bon pronostic, si invasion minime (<1.5 mm) alors bon pronostic, entre 1.5 et 8 mm pronostic intermédiaire, au-delà de  8 mm pronostic péjoratif.
Images : #1, composante oncocytaire papillaire et de cellules ostéoclastiques, #2, Immunohistochimie : positivité de : AE1/AE3 (97%), CK7 (94%), EMA (86%), ACE (75%), vimentine (52%), S100 (29%), p53 (41%), HER2 (30%), B72.3, PLAG1 (Mod Pathol 2005 ;18:1048), PDGFA, PDGFRalpha (Hum Pathol 2009 ;40:390), E-cadherin, cycline D1, p16 cytoplasmique et nucléaire (Arch Pathol Lab Med 2011 ;135:882), négativité de :RE/RP, CK20, desmine, actine, GFAP, EBV ISH
Génétique  : une étude à la recherche de del de gènes suppresseurs, montre 46% de perte sur 5 loci dans la partie carcinomateuse versus 11% dans la partie bénigne, pertes en p53 (17p13, 73%), nm23-H1 (17q21, 55%), et DCC (18q21, 50%), contrairement au carcinosarcome pas de perte de 17q21 et 9p21 (8), associé à ré-arrangements de 8q12-13 et 12q13-15 avec amplification de HMGIC, HMGA2, MDM2, , ainsi que del 5q22-23 et t(10 ;12)(p15 ;q14-15).
Diagnostic différentiel :
- Tumeur mixte avec aspects atypiques, après biopsie possibilité de remaniements hémorragiques infarctoïdes et inflammatoires pouvant s'accompagner d'atypies réactionnelles, métaplasie ou prolifération focale de cellules épithéliales, pas d'anaplasie ni invasion
- Adénocarcinomes salivaires avec zones myxoïdes, mais atypies + marquées pas de fond chondroïde
- Carcinosarcome sur T mixte, mais atypies des cellules stromales et différenciation ostéoïde, chondroïde ou sous forme de sarcome indifférencié.
Pronostic : si encapsulé ou invasion minime (<1.5mm de pénétration extracapsulaire), proche du bénin, sinon survie à 5 ans de 25 à 65%, à 10 ans de 18 à 50%, à 15 ans de 10-35% et à 21 ans de 0-38%. Si récidive ou grade élevé pronostic péjoratif. Les critères péjoratifs sont : invasion > 8mm, atteinte des limites, perméations périnerveuses, N+ (65)
http://emedicine.medscape.com/article/1652374-overview

Reference List

(1) Ellis GL, Auclair PL. Tumors of the salivary glands. Third series ed. Washington : Armed Forces Institute of Pathology, 1995.

(2) LiVolsi VA, Perzin KH. Malignant mixed tumors arising in salivary glands. I. Carcinomas arising in benign mixed tumors : a clinicopathologic study. Cancer 1977 ; 39(5):2209-2230.

(3) Lewis JE, Olsen KD, Sebo TJ. Carcinoma ex pleomorphic adenoma : pathologic analysis of 73 cases. Hum Pathol 2001 ; 32(6):596-604.

(4) Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. Pathology and genetics of Head and neck tumours. IARC press, 2005.

(5) Auclair PL, Ellis GL. Atypical features in salivary gland mixed tumors : their relationship to malignant transformation. Mod Pathol 1996 ; 9(6):652-657.

(6) Lewis JE, Olsen KD, Sebo TJ. Carcinoma ex pleomorphic adenoma : pathologic analysis of 73 cases. Hum Pathol 2001 ; 32(6):596-604.

(7) LiVolsi VA, Perzin KH. Malignant mixed tumors arising in salivary glands. I. Carcinomas arising in benign mixed tumors : a clinicopathologic study. Cancer 1977 ; 39(5):2209-2230.

(8) Fowler MH, Fowler J, Ducatman B, Barnes L, Hunt JL. Malignant mixed tumors of the salivary gland : a study of loss of heterozygosity in tumor suppressor genes. Mod Pathol 2006 ; 19(3):350-355.



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