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Tumeurs bénignes intra articulaires


Tumeurs bénignes intra articulaires

Les lésions tumorales ou pseudo-tumorales du genou sont relativement fréquentes. Le sarcome synovial dont le développement articulaire est rare mis à part, ces lésions sont toutes bénignes mais leur nosologie et leur histogénèse restent le plus souvent obscures et controversées.

Les kystes les plus fréquents sont les kystes poplités, qui sont des kystes synoviaux vrais avec une cavité de volume variable, souvent important, limitée par une paroi fibreuse fine. Sa face interne est revêtue de cellules aplaties synoviales, ce revêtement synovial peut-être altéré, remplacé par des dépôts fibrineux et la paroi est parfois le siège de remaniements inflammatoires discrets ou d’une hyperplasie du revêtement qui peut prendre un aspect végétant.

Les pseudo-kystes dégénératifs résultent de l’altération de la matrice conjonctive de certaines structures articulaires (pseudo-kystes dégénératifs des ménisques = cavités jusqu’à 2 cm de la partie moyenne du ménisque ou dans l’une de ses cornes). Comme les kystes synoviaux vrais, le contenu est mucoïde mais absence de revêtement cellulaire interne et foyers de remaniement oedémateux = zones d’extension de la lésion cavitaire.

L’ostéochondromatose synoviale est une métaplasie du tissu synovial avec de petits corps cartilagineux arrondis qui font saillie dans la synoviale, se pédiculisent puis se détachent devenant des souris articulaires variables en nombre, volume et structure (unique et volumineux, ou multiples de petite taille), certains sont cartilagineux, se détachent volontiers, sont blanc nacré, homogènes, d’autres sont osseux avec du cartilage en périphérie, du tissu osseux et médullaire au centre.

Ils sont facilement différenciés de ceux d’une ostéochondrite disséquante ou d’une nécrose aseptique par le fait que les rapports entre le tissu cartilagineux et l’os sont moins organoïdes que dans ces affections.

L’ostéochondromatose est souvent primitive mais peut se développer lors d’une arthrose ou dysplasie polyépiphysaire.

Synovite villo-nodulaire  : lésion tumorale la plus fréquente du genou. En macroscopie : masse lobulée, bien circonscrite, adhérant à la capsule ou au ligament, ferme ou dure, de coloration variable du blanc jaunâtre au brun rouille, de quelques mm à 3 ou 4 cm. Les formes diffuses, qui s’étendent parfois à la totalité du revêtement de l’articulation, associent des nodules qui atteignent 1 à 2 cm et de des franges villeuses, longues souvent, fortement pigmentées. Il arrive que ces synovites villo-nodulaires diffuses apparaissent comme localement agressives et s’étendent soit dans le tissu osseux en élargissant les orifices de pénétration des éléments vasculaires soit dans la capsule voire dans les parties molles péri-articulaires en s’infiltrant par les zones de moindre résistance.

Histologie  : Dans les formes villeuses, les franges synoviales sont bordées de cellules hyperplasiques en 2 ou 3 couches, dont l’axe renferme une population riche et polymorphe de cellules histio-monocytaires, tantôt arrondies ou fusiformes tantôt volumineuses avec un cytoplasme abondant chargé de gouttelettes lipidiques. Présence constante de cellules géantes multinuclées. Les cellules comme le tissu interstitiel renferment en quantité variable, du pigment ferrique. Parfois, importante sclérose collagène ou hyaline, parfois nécrose importante. Parfois quelques infiltrats inflammatoires lymphoplasmocytaires.

Le diagnostic différentiel ne pose habituellement aucune difficulté. Il est aisé de reconnaître les granulomes à corps étrangers, souvent développés au contact d’un matériel prothétique, sur l’existence de débris divers dans les cellules géantes ou à leur contact. Le diagnostic le plus difficile est représenté par l’hyperplasie synoviale qui suit les hémarthroses répétées. Ces dernières, comme dans l’hémophilie par exemple, entrainent en effet une importante hyperplasie du tissu synovial et une pigmentation marquée. Mais cette hyperplasie synoviale des hémarthroses répétées est caractérisée par des franges longues et grêles, sans nodule. La pigmentation ferrique est toujours intense mais ne s’accompagne pas de prolifération histiocytaire.

 

Lipomes et maladie de Hoffa qui est une importante hyperplasie du ligament adipeux du genou en arrière du ligament rotulien, sous la pointe de la rotule.

Histologie  : synoviale adipeuse bien différenciée +/- volumineuse, souvent sans remaniement en particulier d’ordre inflammatoire. Son aspect est celui d’une plica.

Parfois lipome arborescent = hyperplasie particulière de la synoviale dont les franges multiples, longues, sont constituées par du tissu adipeux. La lésion apparait plus comme une malformation ou une dystrophie que comme une tumeur vraie.

L’hémangiome synovial est rare, chez les patients jeunes surtout du genou.

Macroscopie :lésion nodulaire ou sessile, parfois villeuse. Dans un cas sur deux ces hémangiomes sont très fortement pigmentés par de l’hémosidérine liée à la résorption d’épanchements sanglants ou de suffusions hémorragiques.

Histologie : dans la moitié des cas aspect typique d’angiome caverneux constitué par des cavités sanguines de grande taille, limitées par une paroi fine qui se résume à l’endothélium et à quelques éléments fibrillaires. Ces larges cavités sanguines sont séparées par un tissu conjonctif assez grêle. Dans un quart des cas, l’angiome est capillaire. Dans un quart des cas enfin, il est artério-veineux avec des cavités vasculaires d’assez grande taille mais limitées par une paroi épaisse qui est tantôt de type artériel, avec une armature élastique résistante, tantôt de type veineux, constituée essentiellement par des fibres musculaires lisses.

Si cette lésion peut cliniquement et endoscopiquement poser des problèmes diagnostiques difficiles, en particulier avec la synovite villo-nodulaire hémopigmentée, son diagnostic histologique est en règle facile en particulier dans les formes caverneuses. L’angiome capillaire peut être, en effet difficile à différencier de l’hyperplasie vasculaire que l’on observe de façon assez commune au cours de l’arthrose et qui accompagne la résorption des débris ostéocartilagineux résultant de la dégradation des surfaces articulaires. Il faut enfin noter l’absence habituelle de tissu lymphoïde entre les cavités vasculaires de même que la pauvreté de la lésion en macrophages ce qui aide à la différencier de la synovite villo-nodulaire.



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