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mélanome malin métastatique


Métastases des mélanomes malins : Le mélanome peut métastaser partout, parfois de façon rapide, parfois tardive (15-20 ans après l’exérèse de la lésion initiale), par ordre de fréquence décroissante dans : le poumon, foie, ganglions, peau, cerveau ou des organes rarement atteints tels le cœur, rate et tube digestif (possibilité d’occlusion). La métastase peut être inaugurale. Les métastases achromiques sont de diagnostic difficile sans anamnèse ni immunohistochimie, le primitif occulte ou régressif (rechercher des cicatrices pigmentées ou non) peut ne pas être retrouvé dans 7 à 8% des cas de métastases inaugurales. La mélanurie signe une diffusion majeure. Rares cas de primitifs ganglionnaires sur nævus ganglionnaire.

Les métastases cutanées sont fréquentes, uniques ou multiples (efflorescences cutanées sur tout un membre après blocage spontané (par des métastases ganglionnaires) ou iatrogène (après un curage) du drainage lymphatique régional), parfois disséminées sur tout le corps. Petits nodules hémisphériques fermes enchâssés dans la peau, qui peuvent être pigmentés ou achromiques pouvant se multiplier grossir, devenir volumineux et s’ulcérer. Ces métastases peuvent imiter un nævus bleu (mais atypies et mitoses) (1),ou un mélanome primitif (2-5)
Histologie  : forme classique (> 75% des cas) dermique ou dermo-hypodermique sans connexion avec l’épiderme et forme épidermotrope qui imite un primitif multifocal. Le plus souvent monomorphe (aspect monoclonal), sans stroma-réaction inflammatoire. Le caractère atypique des cellules est marqué avec de nombreuses mitoses, voire de la nécrose cellulaire, des emboles néoplasiques. Fréquence d’une "collerette épidermique" analogue au coup d’ongle des NM de part et d’autre du foyer tumoral. Mais ceci n’est pas obligatoire et la métastase peut ressembler à un primitif, le CD 117 qui est + dans les mélanomes mais qui diminue dans les métastases (76), n’set pas utile dans le diagnostic différentiel car les valeurs se chevauchent trop (1/3 des primitifs ne présentent que d’exceptionnelles cellules + alors que 15% des métastases sont CD117+ (6). La métastase épidermotrope se distingue d’un mélanome nodulaire par l’absence de composante intra-épidermique au-delà de la composante dermique, alors que cette composante existe dans les mélanomes y compris nodulaires, même si l’extension latérale est < 3 crêtes épidermiques.
Dans une série de 14 mélanomes métastatiques avec perte de différenciation immunohistochimique -/- différenciation hétérologue Am J Surg Pathol. 2016 Feb ;40(2):181-91, imitant un sarcome pléomorphe indifférencié avec composante variable myxoïde ou à cellules géantes, voire un carcinome indifférencié CK + . Différenciation hétérologue sous forme de rhabdomyosarcome pléomorphe, de tératocarcinosarcome avec des rhabdomyoblastes, et d’adénocarcinome avec os métaplasique,
Immunohistochimie  : tous négatifs pour S100, HMB45, Melan A, SOX10, h-caldesmone, MDM2/CDK4, Positivité rare pour actine lisse, p16, pancytokératine, desmine (5/14), SMARCB1 intact (8/8 cas).
Biologie moléculaire : mutation de BRAF(V600E) (5/14), de NRAS (5/14), BRAF/NRAS sauvage (4/14).

Reference List

(1) Busam KJ. Metastatic melanoma to the skin simulating blue nevus. Am J Surg Pathol 1999 ; 23(3):276-282.
(2) Bengoechea-Beeby MP, Velasco-Oses A, Mourino FF, Reguilon-Rivero MC, Remon-Garijo L, Casado-Perez C. Epidermotropic metastatic melanoma. Are the current histologic criteria adequate to differentiate primary from metastatic melanoma ? Cancer 1993 ; 72(6):1909-1913.
(3) Heenan PJ, Clay CD. Epidermotropic metastatic melanoma simulating multiple primary melanomas. Am J Dermatopathol 1991 ; 13(4):396-402.
(4) Guerriere-Kovach PM, Hunt EL, Patterson JW, Glembocki DJ, English JC, III, Wick MR. Primary melanoma of the skin and cutaneous melanomatous metastases : comparative histologic features and immunophenotypes. Am J Clin Pathol 2004 ; 122(1):70-77.
(5) Abernethy JL, Soyer HP, Kerl H, Jorizzo JL, White WL. Epidermotropic metastatic malignant melanoma simulating melanoma in situ. A report of 10 examples from two patients. Am J Surg Pathol 1994 ; 18(11):1140-1149.
(6) Guerriere-Kovach PM, Hunt EL, Patterson JW, Glembocki DJ, English JC, III, Wick MR. Primary melanoma of the skin and cutaneous melanomatous metastases : comparative histologic features and immunophenotypes. Am J Clin Pathol 2004 ; 122(1):70-77.



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