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Oesophagite iatrogène


Œsophagite iatrogène  : Endoscopie
Perforations iatrogènes , après gestes diagnostiques ou thérapeutiques, gravité corrélée au diagnostic tardif et au risque de médiastinite. Elles sont favorisées par la présence d’un oesophage pathologique (antécédents d’atrésie de l’œsophage ou d’œsophagite par reflux gastro-œsophagien dans 70 % des cas pédiatriques).
Néonatales : après manipulations endobuccales lors de gestes d’urgence (manoeuvre de Mauriceau) imposés par une présentation par le siège lors de la délivrance ou par une détresse respiratoire nécessitant une désobstruction pharyngée ou une intubation nasotrachéale.
Après gestes systématiques (fausse route au passage de sonde nasogastrique) ou lors d’actes diagnostiques (échographie cardiaque endo-œsophagienne).
Elles siègent souvent à la partie > de l’œsophage (face postérieure de l’hypopharynx ou en regard du muscle cricopharyngé qui se spasme et engendre des troubles de la déglutition).
Elles sont favorisées par la prématurité et un petit poids de naissance.
Un traitement par indométacine (Indocid), pour persistance du canal artériel, pourrait en favoriser la survenue en fragilisant la muqueuse oesophagienne.
Chez le nourrisson / grand enfant, après : oesophagoscopie pour extraction de corps étrangers, dilatation oesophagienne pour sténose (congénitale, anastomotique, caustique, peptique) ou pour achalasie, sinon : sclérose de varices oesophagiennes, pose de gastrostomie endoscopique (sur toutes les portions de l’œsophage, surtout dans l’œsophage thoracique).
Lors de chirurgie médiastinale ou oesophagienne (surtout chirurgie du RGO), par plaie pariétale directe (déchirure de la paroi par un instrument, soit nécrose punctiforme sur électrocoagulation).
Le traitement des perforations de l’œsophage cervical relève, en dehors de larges déchirures oesophagiennes, des thérapeutiques conservatrices médicales : antibiothérapie, alimentation parentérale (mortalité totale proche de 15 %).
Les perforations oesophagiennes thoraciques siègent près de la jonction oesogastrique, plus rarement au niveau des compressions extrinsèques aortiques ou bronchiques, parfois dans ou à coté des sténoses, notamment en cas d’actes d’endoscopie interventionnelle (dilatation), la perforation peut survenir au cours d’une chirurgie oesophagienne.
Au niveau thoracique, les signes cliniques sont souvent parlants : douleurs thoraciques intenses, emphysème sous-cutané, vomissements. La douleur peut irradier dans l’épaule ou l’épigastre et égarer le diagnostic à l’origine parfois d’un retard diagnostique et thérapeutique (chirurgie) très préjudiciable au malade. Les anomalies radiologiques sont fréquentes notamment sur les radiographies du thorax qui sont anormales dans 90% (élargissement du médiastin, pneumomédiastin, épanchements pleuraux liquidiens ou hydro-aériques).
Les perforations de l’œsophage abdominal sont assez rares. Les signes thoraciques sont souvent moins nets, voire absents. Le tableau clinique est plutôt abdominal surtout s’il existe un pneumopéritoine. Le diagnostic de ces perforations est souvent difficile au transit oesophagien car le contraste passe rapidement de l’œsophage distal dans l’estomac et il est difficile de bien distendre toute la poche à air. Le scanner est l’examen de choix pour déceler ces perforations qui sont généralement limitées.

http://www.medix.free.fr/rub/ruptures-perforations-oesophagiennes.php
Nécrose secondaire au Kayexalate  : le traitement par Kayexalate peut être responsable d’ulcères, perforations, pseudomembranes et d’une nécrose +/- marquée parfois transmurale. Ces lésions peuvent s’observer dans tout le tube digestif (13 ;14). Endoscopie : Ulcères
Histologie  : cristaux faiblement basophiles, accentués au PAS/Bleu Alcian ; réfractiles, non polarisables, dans la lumière, adhérent à la muqueuse ou dans un exsudat inflammatoire si ulcère ou érosion
Le traitement per os par fer peut aboutir à des érosions muqueuses ou ulcérations avec dépôts de fer dans la lumière, le chorion voire dans le tissu de granulation ou la paroi des vaisseaux, ce phénomène n’est pas rare et s’observe jusque dans 1% des biopsies tout venant (15)

Ulcérations secondaires à des médicaments par voie orale (KCl, antibiotiques, AINS, quinidine) Drug Saf 2000 ;22:237, J Clin Gastroenterol 1999 ;28:298  : qui siègent surtout au niveau de l’arche aortique. Cela dépend De la nature chimique, solubilité, temps de contact avec la muqueuse, taille forme et revêtement de la pilule, quantité d’eau ingérée.
Histologie  : exsudat inflammatoire, tissu de granulation, corps étrangers cristallins polarisables, cellules géantes multinucléées

http://www.jgld.ro/22005/159-163.pdf

Sous AINS (8) : œsophagite, ulcères, sténoses, histologie non spécifique
Sous biphosphonates  : par irritation non spécifique comme n’importe quelle pilule avalée avec peu d’eau ou dans un contexte d’hypomotilité, ou par toxicité directe.
Endoscopie  : œsophagite érosive avec érythème, ulcération, exsudat inflammatoire, épaississement de la paroi œsophagienne. Les érosions peuvent confluer
Histologie  : ulcération non spécifique, épithélium réactionnel, dans l’exsudat inflammatoire on peut retrouver des corps étrangers cristallins, clairs réfractiles
Perforations traumatiques  : ingestions accidentelles de corps étrangers, contondants (arête de poisson, épingle) ou non (pile-bouton, pièce de monnaie…). La pile-bouton peut provoquer des lésions par érosion de la paroi oesophagienne par l’électrolyse liée au courant ou par les substances toxiques qu’elle contient si elle s’est fragmentée, mais aussi par traumatisme direct lors de son extraction en tant que corps étranger.
Traumatismes externes, très rares en ce qui concerne les plaies pénétrantes par arme ou traumatisme indirect. On peut y assimiler les plaies survenant lors de la pose de drain pleural.
Barotraumatismes sur blast, suite à une hyperpression oesophagienne sur cardia occlus, avec dilacération de l’oesophage sus-diaphragmatique, +/- barotraumatisme pulmonaire. Perforations / ruptures pneumatiques de l’œsophage après ingestion massive de boisson gazeuse.
Rare perforation oesophagienne par fragment osseux de fracture instable de vertèbre.
Perforations infectieuses : après candidose oesophagienne invasive ou lors d’une tuberculose gastrointestinale. Signes immédiats que dans 50 % des cas, sinon diagnostic retardé de 2 à 14 J avec médiastinite (tableau septique + emphysème souscutané sus-claviculaire ou basicervical).
Chez le NN, détresse respiratoire immédiate par pneumothorax ou lors de la première tentative d’alimentation est en faveur d’une perforation iatrogène, sinon : vomissements, hypersialorrhée sanglante, toux), difficultés à poser une sonde gastrique.
En cas de perforation traumatique à la naissance, le diagnostic peut mimer une atrésie de l’oesophage, la perforation oesophagienne n’étant découverte qu’en peropératoire.
Chez le nourrisson et le grand enfant, vomissements sanglants puis douleur intense, brutale, rétroxiphoïdienne basse irradiant vers l’épigastre et en arrière, bloquant la respiration.
La douleur peut être plus discrète à type de dysphagie.
Des signes de médiastinite ou une détresse respiratoire peuvent bien sûr s’associer à cette symptomatologie.
Des formes particulières sont à évoquer devant des signes plus atypiques :
– perforation de l’oesophage abdominal devant des signes de péritonite (défense ou contracture) avec épanchement pleural ;
– fistule aorto-oesophagienne devant une hématémèse massive ;
– fistule oesotrachéale devant l’apparition rapide d’importantes sécrétions trachéales contenant du liquide gastrique ou alimentaire lors d’aspiration trachéobronchique ou si une détresse respiratoire survient immédiatement après une dilatation ;
– perforation méconnue devant des bronchopneumopathies à répétition ou des abcès pleuraux ou médiastinaux.
La radiographie du cou et du thorax peut être normale dans 12 à 33 % des cas.
Elle montre dans les cas typiques : un pneumomédiastin (bandes claires cernant la silhouette médiastinale dont la tonalité devient floue), épanchement pleural, souvent à droite, liquidien ou hydroaérique, emphysème sous-cutané cervical, atélectasie, voire 1 corps étranger, déviation trachéale ou trajet anormal d’une sonde gastrique.
ASP : pneumopéritoine si lésion de l’oesophage abdominal.
Le transit oesophagien aux hydrosolubles montre la brèche oesophagienne et précise son étendue, une perforation sous-muqueuse peut se révéler par une image pseudodiverticulaire (poche rétropharyngienne).
Il est mis en défaut dans 10 % des cas, notamment après cure d’atrésie de l’oesophage où la mise en évidence d’une récidive de fistule oesotrachéale est difficile.
La tomodensitométrie thoracique et abdominale, sans puis avec ingestion de produit de contraste, permet de définir précisément les conséquences médiastinales d’une perforation oesophagienne.
Elle peut montrer une ou plusieurs bulles d’air en dehors de la lumière oesophagienne, une lame liquidienne périoesophagienne, un épaississement de la paroi oesophagienne et un aspect infiltré de la graisse médiastinale en cas de médiastinite associée.
Elle montre les corps étrangers radiotransparents.
Elle est indiquée en cas de doute diagnostique devant une symptomatologie atypique, la présence d’air dans le médiastin affirmant la perforation.
L’IRM n’a pas encore été validée dans cette indication.
L’oesophagoscopie sous anesthésie générale, qui doit être prudente, confirme la lésion, apprécie son siège et son étendue mais permet aussi de mettre en place sous contrôle visuel une sonde nasogastrique et/ou une sonde d’aspiration sus-lésionnelle.
Elle permet l’extraction d’un éventuel corps étranger.
Cet examen peut être couplé à une endoscopie trachéale qui ne doit pas méconnaître un aspect en « coup d’ongle » d’une fistule oesotrachéale minime.
On peut rechercher dans la trachée le passage d’un colorant (bleu de méthylène) injecté dans l’oesophage en regard de la zone douteuse.
Prise en charge d’une perforation oesophagienne :
Traitement médical en urgence : drainage endoluminal par aspiration gastrique et oesophagienne continue avec sonde à double courant, éventuellement en position sus-lésionnelle dans l’oesophage proximal.
Si fistule oesotrachéale à haut débit, un compromis entre ventilation trachéale et aspiration continue oesophagienne (en utilisant éventuellement une ventilation à haute fréquence) ;
Drainage thoracique externe (drain pleural) si collection / épanchement symptomatique.
Maintenir un bon état nutritionnel et anabolique (alimentation hypercalorique parentérale), avec gastrostomie / jéjunostomie en 2ème temps si traitement prolongé / complications non contrôlées.
L’alimentation par sonde gastrique est raisonnable si bien tolérée et sans compromettre localement la cicatrisation.
Médicaments diminuant l’acidité gastrique (anti-H2si RGO et prévention d’un ulcère de stress, polyantibiothérapie parentérale probabiliste sur les germes digestifs d’emblée.
Une oxygénothérapie, une ventilation assistée peuvent être nécessaires.
_ : précoce pour réparer œsophage ou l’exclure, et/ou à la phase tardive pour traiter les séquelles.

Exclusion œsophagienne transitoire : par oesophagostomie cervicale terminale (nécessitant une oesophagoplastie secondaire), ou a minima par oesophagostomie latérale ou sur drain en T type Kehr.
Réparation directe possible si lésion limitée < deux tiers de la circonférence de l’oesophage.
La suture, en un ou plusieurs plans, doit porter sur du tissu sain et être protégée par un lambeau pleural, péricardique, musculaire (muscle intercostal, diaphragme, muscle sterno-cléidomastoïdien, rhomboïde...) ou par des biomatériaux (colle biologique, prothèse résorbable).
En cas de perforation de l’oesophage abdominal, la réalisation d’une hémivalve de type Thal ou Dor assure la protection de la suture oesophagienne par l’apposition de tissu sain et par la présence d’un montage antireflux.



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