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greffe de pancréas


Greffe de pancréas  : le greffon pancréatique est implanté en localisation iliaque comme un rein avec draînage le plus souvent dans la vessie par le duodénum ou le tube digestif. En l’absence de manifestations cliniques, car la fonction exocrine est inutle, on surveille le rejet sur le dosage urinaire d’amylase/lipase et la glycémie. Si diminution de plus de 50% de l"amylasurie par rapport à la normale, il faut suspecter un rejet, mais cela peut se voir aussi si : pancréatite, thrombose du greffon, obstruction canalaire. En cas de corrélation avec la biopsie, l’amylasurie a une spécificité de 30% et une valeur prédictive positive de 53%, on utilise de même manière l’amylasémie et lipasémie qui augmentent si rejet / pancréatite. Une hyperglycémie ne se voit qu’en cas de rejet aigu sévère sinon : récidive de maladie auto-immune (diabète de type 1), toxicité médicamenteuse, rejet chronique. NB : dans le rejet chronique, la sclérose s’accompagne de dysglycémie et d’une diminution d’amylase / lipase à la fois dans le sérum et urines.
En cas de greffe pancréas –rein, la surveillance limitée au rein ne suffit pas, car possibilité de rejet isolé d’un des 2 organes dans 30% des cas. Le rejet est synchrone dans 65 %, pancréatique dans 22% et rénal dans 13%.
Le rejet est + fréquent et + précoce si greffe pancréatique isolée, pour être représentative, la biopsie doit contenir au moins 3 lobules et les septa interlobulaires en spécifiant si présence ou non d’artérioles.
Post opératoire précoce : pancréatite (PNN + macrophages et degré variable de nécrose cellulaire).
Rejet chronique  : fibrose septale qui fragmente les lobules acinaires et qui aboutit à une sclérose complète de type cicatricielle avec quelques ilots de Langerhans (la fonction glycémique peut persister un certain temps), la fibrose est liée à une endartérite intimale proliférante +/- trombi organisés).

Classification de Banff 2007 du rejet cellulaire :
Normal  : y compris si inflammation mononucléée non active, septale, sans atteinte des canaux, vaisseaux, acini, sans sclérose.
Indéterminé  : inflammation septale active mais qui ne suffit pas au diagnostic de rejet (lymphocytes +/- activés +/- PNE avec coiffe partielle périveinulaire ou péricanalaire sans lésion endothéliale ni épithéliale
Rejet aigu de grade 1 : minime avec inflammation septale active ((lymphocytes +/- activés +/- PNE avec coiffe périveinulaire ou péricanalaire avec veinulite (inflammation sous endothéliale avec dommage endothélial), ductulite (inflammation + nécrose cellulaire). Tout degré de veinulite / ductulite suffit au diagnostic de rejet de grade 1, inflammation neurale / périneurale (mais ces structures sont rarement présentes sur biopsie). Une inflammation acinaire focale avec < 2 foyers par lobule (foyer = + de 10 lymphocytes / PNE) avec peu / pas de nécrose acinaire, se voit surtout en périphérie des lobules, elle peut être isolée en l’absence d’inflammation septale lié à un biais du fait de la biopsie.
Rejet aigu de grade 2 : inflammation acinaire multifocale, non confluente ni diffuse avec > 3 foyers par lobule, avec nécrose de cellules acinaires isolées et/ ou artérite intimale minime qui suffit en soi au diagnostic.
Rejet aigu de grade 3 : inflammation acinaire diffuse étendue (lymphocytes +/- PNE +/- PNN en nombre variable) pas ou peu de parenchyme acinaire non inflammatoire, avec nécrose focale/diffuse multicellulaire acinaire et/ou artérite intimale modérée à sévère (+ de 6 à 8 lymphocytes dans l’intima de l’artériole, lésions de l’endothélium hypertrophique avec fibrine, PNN et/ou macrophages et myofibroblastes sous intimaux) et/ou inflammation transmurale avec artérite nécrosante. Secondairement fibrose interacinaire avec perte du parenchyme exocrine. L’artérite intimale s’accompagne d’un risque de thrombose immédiate ou secondaire et de rejet chronique = artériopathie active de transplantation = rejet chronique
Rejet chronique  : artériopathie chronique avec fibrose intimale et infiltrat mononucléé et néo-intima.
Rejet humoral  : C4d +, hyperaigu en peropératoire, accéléré = forme fulminante de rejet en quelques heures ou Jours (dépôts extensifs de Ig, surtout de type IgG + complément), avec nécrose vasculaire et thrombose extensive Toutes les formes de rejet humoral s’accompagnent de diabète par atteinte de la microvascularisation des ilots de Langerhans. Dans la forme aiguë : margination des PNN ou mononucléés avec thrombose, vascularite puis nécrose parenchymateuse. Dans la forme chronique : fibrose et dépôts de C4d dans la majorité des capillaires parenchymateux et petits vaisseaux, la présence de nécrose fibrinoïde vasculaire +/- thrombose +/- organisée est en faveur du diagnostic.
Rejet chronique  : minime si : fibrose < 30% de la biopsie, lobules irréguliers dont le centre est normal, modéré : fibrose de 30 à 60% de la biopsie avec lobules irréguliers, fine fibrose centrolobulaire, sévère : fibrose > 60% de la biopsie avec acini résiduels et/ou ilots de Langerhans, l’atteinte des vaisseaux ne peut être utilisée sur biopsies, car rarement présents sur biopsie. Possibilité de rejet aigu associé si inflammation avec atteinte acinaire, vascularite ou ductulite..
NB : des biopsies normales peuvent se voir si récidive de maladie auto-immune tardive après résolution de l’iléite, chercher une perte de cellules bêta par immunohistochimie (insuline/glucagon), possibilité de toxicité médicamenteuse par vacuolisation des cellules endocrines.
En cas de rejet aigu humoral, proposer un C4d.
Complications chirurgicales : thrombose, en histologie thrombose vasculaire récente et nécrose parenchymateuse sans vasculopathie.
Pancréatite ischémique post transplantation : liée à l’ischémie froide voire à un mauvais draînage des sécrétions exocrines.
Histologie  : celle de la pancréatite aiguë avec infiltrat de PNN + macrophages, nécrose adipeuse et parenchymateuse, œdème des septa interlobulaires, si sévère avec hémorragie / nécrose. Cette ischémie reperfusion en dehors de la pancréatite peut provoquer une thrombose massive avec nécrose de coagulation extensive, la thrombose des petits vaisseaux aboutit à une nécrose de coagulation en plages qui peut imiter une pancréatite aiguë.
Histologie : la première semaine : nécrose acinaire/apoptose focale, aplatissement des cellules acinaires, inflammation minime, parfois important gonflement ou vacuolisation cytoplasmique dans les acini/ilots de Langerhans.
Inflammation pancréatique/péripancréatique post transplantation, souvent après pancréatite ischémique, se voit en quelques jours ou semaines chez des sujets infectés fébriles.
Histologie  : inflammation mixte septale de lymphocytes, PNN, PNE voire plasmocytes et bouquets de tissu conjonctif jeune donnant un aspect de cirrhose puis devenant plus mature, parfois discrète inflammation en périphérie des acini do,t le centre est indemne.
NB : dans le rejet aigu cellulaire, pas de fibrose active ou prolifération myofibroblastique, dans le rejet chronique : atrophie marquée de la partie centrale des acini, alors que les acini sont préservés dans la péripancréatite.
Abcès pancréatique  : duodénopancréatite nécrosante infectieuse qui se voit le premier mois post greffe
Fuite anastomotique  :
Infections virales  : pancréatite à CMV qui est rare et imite un rejet aigu avec amylasémie et en histologie, donc en cas de rejet aigu, chercher des signes cytopathiques de CMV
PTLD  :
Récidive de maladie auto-immune : récidive du diabète de type 1 par destruction des cellules bêta des ilots de Langerhans avec iléite, présence dans le sérum d’Ac anti-ilots (GAD65 et IA2), se voit aussi mlors du rejet chronique.
Toxicité médicamenteuse anti-ilots  : les corticoïdes à forte dose (avant l’ère des immunosuppresseurs), la cyclosporine (15 à 29%) et le tacrolimus (11 à 19 %) sont diabétogènes.
Histologie  : gonflement cytoplasmique / vacuolisation des cellules endocrines des ilots de Langerhans qui sont clarifiés (contraste net avec les acini), possibilité d’apoptose voire de lacunes, diminution des cellules insuline +.
Le greffon duodénal associé à la transplantation pancréatique peut être le siège de rejet indépendamment ou concomitamment avec le rejet pancréatique. Le rejet aigu minime se traduit par : inflammation du chorion avec subatrophie et apoptose, si rejet sévère : nécrose épithéliale confluente avec parfois desquamation de l’épithélium, voire nécrose panpariétale dont la musculeuse, aprfois vascularite avec artérite intimale.
Possibilité de remaniements ischémiques et infectieux duodénaux,, de traumatisme lié au cathéter de Foley
Evaluation de l’explant de greffon pancréatique : au moins 1 coupe transversale des gros vaisseaux et plusieurs coupes du parenchyme pour avoir des vaisseaux de taille moindre.. Au niveau des gros vaisseaux chercher une thrombose (récente ou organisée), artérite intimale, vasculopathie de transplant, athérosclérose du donneur. Au niveau du parenchyme des sigjes de ischémie/pancréatite, de rejet aigu / chronique, d’infection, évaluer l’anastomose.



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