» REIN Glomérulonéphrite endocapillaire et celle rapidement progressive

Glomérulonéphrite endocapillaire et celle rapidement progressive


Glomérulonéphrite endocapillaire proliférative diffuse = Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse :Cette pathologie est due essentiellement aux streptocoques bêta-hémolytiques A (pyodermatite avec streptocoques M de type 47, 49, 55, 2, 60, infection ORL avec streptocoques M de type 1, 2, 4, 3, 25, 49, 12 avec une période de latence de 1 à 2 semaines (infection ORL) de 3 à 6 semaines si infection cutanée), avec dépôts de complexes immuns comportant des Ag streptococciques et une réactivité auto-immune.
Elle peut se voir aussi dans un contexte d’infection par staphylocoques, méningocoques, pneumocoques, Klebsiella, salmonelles, entérocoques, brucelles, leptospirose ou mycobactéries voire rickettsies, virus (hépatite B ou C, HIV, varicelle oreillons, rougeole, CMV, MNI) ou des parasites tels que paludisme, trichinose et toxoplasmose, schistosomiase, leishmaniose.
Il s’agit d’une pathologie essentiellement de l’enfance mais qui peut se voir à tout âge avec un pic entre la 5ème et la 15ème année. Moins de 5% ont moins de 2 ans et près de 10% ont plus de 40 ans. Sex ratio équilibré. Le risque global de développer une néphrite après infection streptococcique néphritogène a été évaluée à 15%. Cette pathologie est sporadique ou épidémique, l’incidence décroït en occident, prédominance masculine (2/1).
Clinique : survenue brutale d’une hématurie macroscopique avec oedème (présent dans 80-90% des cas surtout péri-orbitaire avec paupières gonflées, parfois surcharge hydrique, parfois épanchements pleuraux ou ascite), protéinurie habituellement < 2 g/24 h, hypertension (60-80% surtout si sujets âgés, qui régresse à la restauration de la fonction glomérulaire, sinon penser à une évolution vers un stade chronique, encéphalopathie hypertensive < 5-10% des patients), oligurie dans 10-50% des cas, elle indique une forme sévère en croissants, souvent transitoire, urines sombres. Dans 95% des cas cliniques, présence d’au moins 2 signes cliniques, 40% présentent le tableau complet. De 2 à 5% des patients décèdent durant l’épisode aigu du fait de complications telles qu’un oedème pulmonaire, une encéphalopathie hypertensive ou une insuffisance rénale de survenue très rapide, le pourcentage étant plus élevé chez les personnes âgées. Le pronostic à long terme est globalement bon, en particulier chez les enfants où seule une faible minorité de patients évolue vers une insuffisance rénale chronique.
Biologie : Ac anti strepocoques (ASLO) dans 95% si pharyngite et 80% si infections cutanées, Ac antistrepolysine, anti-NAD, antihyaluronidase, antiàDNAse B, anti glyceraldehyde phosphate dehydrogenase. Augmentation à une semaine pic à 1 mois, augmentation transitoire de l’urée et créatinine (sauf formes à croissants), hypocomplémentémie (CH50 et C3) transitoire. Complexes immuns et cryoglobulines dans 60% des cas, facteur rhumatoïde dans 43% des cas.
Urinalyse : toujours anormale avec hématurie (qui régresse en 3 à 6 mois avec GR dysmophiques) et protéinurie (minime à sévère qui régresse à 6 mois, avec syndrome néphrotique dans 25% des cas) constants avec des amas de globules rouges ou blancs.
Une biopsie n’est pratiquée qu’en cas d’aspects cliniques atypiques : Anurie, complément sérique normal ou hypocomplémentémie > 6 semaines, pas d’Ac antistreptocoques, pas d’amélioration de la filtration glomérulaire à 2 semaines, HTA > 2 semaines, hématurie microscopique > 18 mois ou hématurie > 1 mois, protéinurie > 6 mois, signes extra-rénaux, ATCD familiaux de néphropathie, Âge < 2 ans, absence de phase de latence avec apparition de signes rénaux dans les 48 h de l’infection, syndrome néphrotique.
Macroscopie : reins gros, pâles
Histologie : Atteinte diffuse de l’ensemble des glomérules qui sont augmentés de volume, possibilité de croissants épithéliaux segmentaires voire de membrane basale, de capillaires avec un double contour. Augmentation des touffes glomérulaires qui remplissent l’espace de Bowman avec accroissement cellulaire du fait d’une prolifération mésangiale et à moindre degré, de cellules endothéliales s’accompagnant d’un rétrécissement des lumières capillaires et d’une accentuation de l’architecture lobulaire du glomérule, nombreux PNN intracapillaires glomérulaires, association possible de polynucléaires et de cellules inflammatoires mononucléées (lymphocytes, monocytes). Rares PNE. Dépôts éosinophiles au Masson en ’humps’ extramembraneux. La présence de nécrose et de thromboses est rare, de mauvais pronostic. Possibilité de gouttelettes hyalines dans les tubules proximaux (protéinurie), mais lésions tubulo-interstitielles absentes ou discrètes avec œdème interstitiel modéré et infiltrat mononucléé périglomérulaire. Evolution : l’exsudat régresse en quelques semaines avec une résolution progressive de l’affection en quelques mois ou années, on peut cependant, des années plus tard, retrouver l’absence de toute symptomatologie clinique des glomérules qui sont globalement ou segmentairement cicatriciels avec des adhérences capsulaires et un degré modéré de prolifération glomérulaire. La guérison totale se produit dans environ 100% des cas lors des formes post-streptococciques épidémiques, dans les cas sporadiques, la guérison se fait environ dans 95% des cas pour les enfants et dans 70% des cas des adultes ; la présence cependant de croissants de nécrose et de thromboses est un signe péjoratif.
Images : #1 ; #2 ; #3 ; #4, à IgA,à IgG3 kappa, #6, #7, #8, #9, #10, #11, #12, #14, belles images, #15, #16, #17, #18, #19
En microscopie électronique : amas sous-épithéliaux denses en chapeau de gendarme, en forme de dôme, possibilité de dépôts mésangiaux ou dans la membrane basale.
L’immunofluorescence montre des dépôts abondants diffus et globaux, endo-et extramembraneux et mésangiaux de C3 surtout voire d’IgG le long des capillaires, parfois d’IgM et d’IgA, avec aspect de ciel étoilé ou de guirlande (absence de c1Q ou de C4). Avec l’évolution on note une régression graduelle des lésions dont la cellularité diminue, la régression complète se fait dans un délai entre 6 mois et 2 à 3 ans.
Diagnostic différentiel  : la survenue concomitante avec infection ORL est plus en faveur d’une néphropathie à IgA, sinon glomérulopathie C3, GNMP, vascularite IgA, GNEC
Traitement médical : symptomatique, contrôle de l’oedème et HTA (diurétiques de l’anse), inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, anticalciques, pas d’indication aux corticoïdes ou plasmaphérèse, dialyse si nécessaire, traiter l’infection sous-jacente par pénicilline ou érythromycine
Complications au stade aigu : insuffisance cardiaque congestive, Azotémie, au stade chronique : protéinurie de syndrome néphrotique (surtout chez l’adulte), insuffisance rénale chronique
Pronostic : décès très rare chez l’enfant (<1%) mais touche les adultes (25% par insuffisance cardiaque congestive, azotémie). L’évolution est rapidement favorable avec reprise de la diurèse en quelques jours, puis régression des oedèmes, de l’HTA et de l’insuffisance rénale en une à 2 semaines. Le C4 se normalise en 2 à 4 semaines et le C3 en 2 mois.
La protéinurie régresse en quelques mois, mais l’hématurie peut persister au-delà de 1 an.
Cette forme typique est actuellement rare.
Adultes : rémission complète 22% à 86%
Les formes agressives entre 3 et 11% présentent une insuffisance rénale sévère, parfois irréversible, mais moins d’HTA qu’au cours des GN endocapillaires pures, présence de prolifération extracapillaire dans moins de 50% des glomérules, rares foyers de nécrose fibrinoïde et de thromboses
Il s’agit plus souvent d’un sujet âgé, parfois obèse ou alcoolique, qui souffre 3 à 6 semaines après une dermite infectieuse négligée d’une insuffisance rénale peu ou pas résolutive.
Les anticorps anti-streptocoques sont des anti-streptodornases ou antistreptokinases. D’autres agents infectieux peuvent être responsables, parfois sans consommation du complément : bactéries (staphylocoque), virus, parasites et champignons.
http://www.emedicine.com/med/topic882.htm
http://emedicine.medscape.com/article/980685-overview
http://www.pathologyoutlines.com/topic/kidneypoststrep.html

Glomérulonéphrites infectieuses : associées à une infection  :
- Bactérienne : endocardite, abcès profond, Staphylocoque, Pneumocoque, syphilis, salmonellose, brucellose, BK, nocardiose…
- Virale : VZV, coxsackie, CMV, rougeole, oreillons, EBV, grippe, HVB, HVC, adénovirus, parvovirus, herpes…
- Parasite : paludisme, schistosomiase
GN associée au Staphylocoque : Incidence en augmentation, rare : 0,1 à 0,8 % des PBR, chez des patients âgés, diabétiques, chirurgie, réanimation, cathéter, stents avec : ostéomyélite, arthrite, pneumonie, cutanée, péritonite, hémocultures +
IRA avec hématurie microscopique et protéinurie (néphrotique possible), dans 30% purpura (DD : vascularite IgA)
Evolution : IRCT 5-35% des cas
Infection en cours ou non connue
Histologie  : GN mésangioproliférative, GNMP, GN proliférative endocapillaire, croissants (1/3 cas), GS diabétique, NTA – cylindres hématiques
Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire

Glomérulonéphrite rapidement progressive (RPGN) = glomérulonéphrite extramembraneuse ou glomérulonéphrite en croissants, diminution de la filtration glomérulaire d’au moins 50% sur moins de 3 mois, avec nécrose fibrinoïde et formation extensive de croissants. (>50% de circonférence des glomérules et > 70% des glomérules). Elle se voit dans des formes fulminantes de glomérulonéphrite poststreptococcique (complexes immuns, 45% des cas), dans des syndromes de Goodpasture (3% des cas (NB ANCA présents dans 10 à 40%))(endocardite infectieuse, sepsis viscéral occulte, hépatite B (avec vascularite et/ou cryoglobulinémie), ainsi que dans des vascularites systémiques à tropisme rénal (absence de dépôts d’Ac en immunofluorescence, mais présence d’ANCA (voir vascularites), 50% des cas (granulomatose de Wegener, polyangéite microscopique, syndrome de Churg-Strauss)), une gloméluronéphrite membranoproliférative de type 1 ou 2, une néphropathie à IgA, un lupus érythémateux disséminé, un purpura de Henoch-Schönlein. Après Tumeur maligne, polychondrite récidivante, vascularite rhumatismale, médicaments (pénicillamine, Hydralazine, Allopurinol, Rifampicine, Propylthiouracil, thiamazole, carbimazole, benzylthiouracil, Aminoguanidine.
Les croissants sont définis comme la présence de 2 ou plusieurs couches de cellules dans l’espace de Bowman (marqueur de lésion grave), comblant de ≥ 1/3 la chambre urinaire et au contact de la capsule de Bowman, avec nécrose du capillaire glomérulaire et afflux de cellules inflammatoires, cylindres hématiques et infiltrat interstitiel abondant. Elles représentent moins de 10% des glomérulonéphrites Plus de la moitié présentent un syndrome néphritique aigu avec détérioration rapide de la fonction rénale, asymptomatique (15%) ; syndrome néphrotique (10%) ; insuffisance rénale chronique (15%).
Incidence : rare 10-5, touche surtout les blancs, sex-ratio équilibré, à tout âge
Clinique : la forme liée aux ANCA est précédée par un syndrome grippal (malaise, fièvre, arthralgies, myalgies, anorexie, amaigrissement), puis douleurs abdominales, nodules/ulcérations cutanées douloureux, poly-arthropathie migratrice, possibilité de sinusite, otite, ulcéres de la muqueuse nasale, uvéite, conjonctivite, toux, hémoptysie. La prévalence de l’atteinte rénale est de 90% si polyangéite microscopique, 80% si granulomatose de Wegener, 45% si syndrome de Churg-Strauss. Le risque le plus important est l’hémorragie alvéolaire. La prévalence de l’atteinte pulmonaire est de 50% si polyangéite microscopique, 90% si granulomatose de Wegener, 80% si syndrome de Churg-Strauss (voir vascularites)
L’évolution peut être soit progressive et insidieuse, soit fulminante de type néphritique. La protéinurie est fréquente, parfois de type syndrome néphrotique. Absence de diminution du complément sérique dans les formes 1 et 3 ; celui-ci est cependant diminué dans 1/3 des formes de positivité des ANCA (voir granulomatose de Wegener). En règle générale, les c-ANCA qui sont liés à la protéinase de type 3 s’observent dans la granulomatose de Wegener alors que les p-ANCA qui reconnaissent la myéloperoxydase se voient plutôt dans la périartérite noueuse et la glomérulonéphrite nécrosante en croissant. Le pronostic des patients avec une telle pathologie est lié au pourcentage de glomérules atteints, le pronostic étant le plus péjoratif pour les types 1 et meilleur pour les types 3.
Biologie : dans la forme liée aux ANCA : parfois anémie si insuffisance rénale ou hémorragie digestive, si éosinophilie penser à Churg-Strauss, augmentation des LDH si myalgies, signes biologiques classiques d’atteinte rénale (créatinine, urée, protéinurie, hématurie), d’inflammation (VS, CRP), Ac antinucléaires normaux (si élevé penser à LEAD), par définition présence d’ANCA (voir vascularites pour le sous type d’ANCA présents), pas de cryoglobulines, pas d’hépatite (NB hépatite B liée à polyartérie noueuse et hépatite C à cryoglobulinémie mixte), exclure un myélome.
Macroscopie : #2
Histologie : On distingue 3 formes différentes de la maladie :
- la première avec une distribution glomérulaire linéaire d’IgG avec ou sans C3 granuleux le long des parois capillaires (voir Goodpasture), dans les formes à Ac anti membrane basale, Images : IgG. Se voit entre 16 et 87 ans (moyenne de 53 ans) avec 2 pics adulte jeune et personne âgée, débute souvent par insuffisance rénale oligo-anurique, avec proténurie de 1 à 2 g voire de type néphrotique et hématurie macroscopique, auto Ac anti membrane basale de type IgG1/4, dans 25 à 33% présence d’ANCA. C’est la forme la plus sévère et destructrice, nécrosante à gros croissants, souvent circonférentiels dans la majorité des glomérules, la prolifération cellulaire +/- inflammatoire détruit la capsule et les capillaires (vestiges identifiés sur colo argentique) et s’étend à l’interstitium, évolution rapide vers des pains à cacheter. Les segments glomérulaires non touchés sont intacts sans prolifération. Pas de vascularite de gros vaisseaux. En IFD, dépôts d’IgG dans les capillaires et tubes distaux, parfois positivité de IgM ou IgA, marquage inconstant granuleux avec C3
- la seconde avec une fluorescence granuleuse pour les IgG et le C3 le long des parois capillaires et du mésangium+ activation du complément secondaires à une glomérulonéphrite post-infectieuse ou membranoproliférative ou extramembraneuse,ou cryoglobulinémique, LEAD, néphropathie à IgA, purpura de Henoch-Schönlein = forme à complexes immuns = 24% des GNEC, se voit à tout âge, la moitié avant 20 ans.
Histologie : hypercellularité endocapillaire plus marquée, nécrose fibrinoïde peu fréquente, absence de rupture de la capsule de Bowman, inflammation périglomérulaire moins marquée

- la troisième (forme la plus fréquente, près de 60% des cas, surtout après la 6ème décennie), ou pauci-immune avec croissants fréquents (50% des glomérules en moyenne), nécrose fibrinoïde (20-25% des glomérules en moyenne), inflammation périglomérulaire fréquente avec rupture de la capsule de Bowman, hypercellularité endocapillaire (PNN puis monocytes). Lésions séquellaires : fragmentation du floculus. Vascularite extra-glomérulaire : nécrose fibrinoïde segmentaire avec inflammation transmurale et périartérielle (20% des cas)
Inflammation interstitielle fréquente, parfois granulomateuse (Churg, Wegener)
Immunofluorescence négative ou minime aux IgG et complément par vascularite de petits vaisseaux, limitée aux reins avec ANCA (C-ANCA (anti protéinase 3 PR3-ANCA ; associé au Wegener) ou P-ANCA (anti myéloperoxydase MPO-ANCA ; lors de vascularites extrarénales)), pas d’Ac anti-membrane basale glomérulaire, pas de complexes immuns, chez des sujets âgés, limité aux reins ou associé à une vascularite clinique (granulomatose de Wegener, polyartérite microscopique). Cette forme est moins agressive que celle à Ac anti membrane basale, avec nécrose segmentaire parfois globale des anses capillaires, des croissants, peu/pas de prolifération endocapillaire, parfois lésions d’âge différent témoignant de poussées, autour de la membrane basale capsulaire rompue dense infiltrat interstitiel lymphohistiocytaire, rare vascularite extraglomérulaire
Se voit dans : polyangéite avec granulomatose (GPA) = maladie de Wegener (granulomes pulmonaires et rénaux, en ORL : destruction cartilage nez, pan-sinusite), polyangéite éosinophilique avec granulomatose = Sd Churg et Strauss (ATC d’asthme, rhinite allergiques, hyepréosinophilie, pneumopathie éosinophile, gastro-entérite éosinophile) avec atteinte rénale moins fréquente), polyangéite microscopique (MPA) avec vascularite des petits vaisseaux, si poussée : lésions d’âge différent
Images histologiques
- la quatrième qui combine les types 1 et 3
- la cinquième de vascularite rénale ANCA négative
Les croissants sont dus à des monocytes d’origine sanguine qui ont migré dans l’espace de Bowmann à travers des orifices liés aux dommages capillaires et à partir de cellules épithéliales de la capsule de Bowmann. Au stade précoce les croissants sont relativement volumineux occupant l’essentiel de l’espace de Bowmann avec une composante de fibrine et de polynucléaires, possibilité de mitoses, voire de cellules géantes multinucléées. Le réseau capillaire est habituellement collabé et siège d’une prolifération cellulaire (PN + fibrine). On note une rupture de la membrane basale visualisée aux colorations à l’argent. Avec l’évolution, les cellules prolifératives extracapillaires, formant un croissant fibro-épithélial qui incorpore des fibroblastes et du collagène finissant par aboutir à un glomérule totalement scléreux. Si contexte de glomérulopnéphrite à complexe immuns, alors dépôts d’Ig et de complément sous forme d’épaississements +/- réguliers de la aproi des anses capillaires avec images en massue et doubles contours, dépôts extramembraneux ou mésangiaux.
L’intestitium reflète la glomérulonéphrite avec œdème et infiltrat mononucléé, si ruptur ede la capsule de Bowman, il s’y rajoute des macrophages voire des cellules géantes multinucléées autour des glomérules lésés. Au stade chronique l’interstitium se sclérose
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Traitement : corticoïdes et cyclophosphamide ou azathioprine le plus tôt possible :
méthylprednisolone à 7 mg/kg/j en IV (< 1 g) pendant 3 jours, puis prednisone per os à 1 mg/kg/j (< 80 mg) sur 3 semaines, puis prednisone per os à 2 mg/kg/1j sur 2 (< 120 mg) pendant 3 mois. La dose est réduite de 25% /mois jusqu’à l’arrêt..
Cyclophosphamide IV à 0.5 g/m2 (maxi de 1g/m²), ou per os à 2 mg/kg, ajustés au nadir leucocytaire de 2 semaines (le but est de 3000-4000/mL). La plasmaphérèse peut être proposée si insuffisance rénale qui ne répondent pas au traitement.
Pronostic :l’hémorragie pulmonaire massive est létale, mais les infections sont plus fréquentes sous immunosuppresseurs.
Décès ou dialyse dans 73% des patients et 88% si oligo-anuriques au diagnostic.
http://www.emedicine.com/med/topic890.htm
http://www.emedicine.com/med/topic881.htm
http://www.pathologyoutlines.com/topic/kidneyrpgn.html



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