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Influence des recommandations


Notions de pédopsychiatrie : Racines de la violence.
Ces notions sont, comme tout ce qui touche la psychanalyse, à considérer avec beaucoup de recul et de perspective, car reposant beaucoup sur de l’interprétation et surtout sur la façon dont on a été éduqué.
L’éducation du petit enfant, stricte, qui a été la norme pendant des siècles a bien réussi à créer des citoyens obéissants, mais a bien sûr un prix qui est la survenue de névroses et une façon canalisée d’exprimer la violence. De même, l’absence de normes ou de contraintes éducatives a également des répercussions graves sur la psyché, aboutissant à des sujets qui ne savent pas contrôler leurs affects, indolents et qui se reposent sur la société pour prendre les mesures à leur place et aboutit à des inadaptés sociaux. En fait il ne semble pas exister d’éducation idéale, car l’individu a dès sa plus tendre enfance sa propre psyché, qui nécessiterait à priori une éducation personnalisée, idéal, bien sûr hors de portée. Cette théorie a aussi l’inconvénient, utilisé, dans le système judiciaire, de rechercher une cause dans la petite enfance dans le but de dédouaner, les criminels de leurs actes répréhensibles. La relativité de tous ces principes, rend la discussion franche quasi-impossible, car le sujet touche la partie centrale de l’individualité psychique, la façon dont on a été élevé, nos principes, qu’on ne peut que difficilement et pour beaucoup absolument pas mettre en cause car constitutif d’un dogme.
Ainsi la pédagogie dite ’noire’ qui était le modèle dominant en Occident jusqu’au milieu du 20ème siècle, imposait une éducation stricte selon laquelle il fallait inculquer dès la plus tendre enfance, les principes au mépris de l’amour filial. Selon cette éducation, les parents sont les maîtres et non les serviteurs de l’enfant dépendant, ils décident de ce qui est bien et mal, car ils sont l’Autorité, leur colère envers l’enfant est souvent le produit de leurs propres conflits et ils en rendent l’enfant responsable, ils ont même besoin d’être protégés. Il faut le plus tôt possible enlever à l’enfant sa volonté, pour le rendre compliant et un bon futur citoyen qui suivra les règles, car plus on attend, plus le résultat sera aléatoire.
Tous les moyens étaient bons : violence physique (punitions corporelles), mensonges, ruses, dissimulations, intimidation, honte, mythes, le tout bien sûr avec les meilleures intentions du monde, en utilisant des principes erronés : le sentiment du devoir engendre l’Amour, on peut tuer la haine par des interdits, le respect est dû aux parents, mais pas aux enfants. L’obéissance rend fort, une trop bonne opinion de soi-même est nuisible alors que l’inverse conduit à l’amour de son prochain, les marques de tendresse sont nocives (mièvrerie), il ne faut pas céder aux besoins de l’enfant, la dureté et froideur préparent à l’existence, mieux vaut une reconnaissance simulée qu’une sincère absence de reconnaissance, il vaut mieux paraître qu’être, tout injure envers l’autorité (parents, Dieu) est inacceptable, le corps est sale et dégoûtant, la vivacité des sentiments est nuisible, les parents ont toujours raison et sont dénués de pulsions. Même pour Freud, il était interdit à un enfant de s’apercevoir qu’on le menait, les perversions étaient attribuées aux fantasmes de l’enfant, qui se projetaient sur les adultes.
Ainsi chez les enfants bien éduqués, leur colère refoulée se transforme en haine +/- consciente de son propre soi ou de personnages de substitution, alors qu’ils estiment avoir eu une enfance heureuse.
Actuellement, l’obéissance, la contrainte, dureté et insensibilité ne sont plus d’actualité dans l’éducation.
Une conséquence de ce mode d’éducation, selon lequel on reconnaît une autorité indiscutable existe manifestement en médecine, à partir du moment où le médecin substitue de façon systématique à son raisonnement (principe de base de la déontologie médicale), l’obéissance absolue aux standards et recommandations, ou autres avis émanant d’autorités, ce qui évite de se poser les questions significatives, concernant la nécessité et les effets secondaires de ce que l’on prescrit. Le but essentiel dans la profession médicale est de se poser les bonnes questions, pourquoi on fait et pas seulement comment on fait, la question ultime étant de savoir est ce que l’on rend service au patient, même s’il est demandeur. Se greffe bien sûr le problème de la responsabilité médicale, en fait le risque de poursuites judiciaires de la part du patient, principale raison du surtraitement et surprescription. Or ce risque de poursuite est bien plus imaginaire que réel, lié en grande partie au manque total d’enseignement concernant le droit et la médecine. Or on craint surtout ce que l’on ne connaît pas, parce que l’on laisse libre cours à son imagination, et que le système judiciaire français s’occupe essentiellement de points de droit et en oublie la Justice, qui n’est en fait qu’un principe, souvent violé par l’application stupide de points de droit. Or nous, médecins, à force d’appliquer sans raisonnement des procédures finissons également (comme les juges) par perdre de vue le véritable intérêt du patient. Ce n’est parce que une procédure / traitement est possible qu’il faut l’appliquer systématiquement, une des raisons déontologiques majeure est le fait que le patient peut s’y opposer, y compris à tort. Il faut tenir également compte du coût, car la sécurité sociale est notre bien commun et que les moyens dépensés inutilement ne sont plus disponibles pour d’autres ou pour rembourser la dette sociale, criante au point qu’il faut sans cesse, modifier les dispositions de remboursement, car on fonce dans le mur. Cette attitude déraisonnable est en grande partie liée à la Justice, qui a un biais énorme en faveur du patient et sanctionne trop souvent le professionnel de santé.
Le fait de vouloir se couvrir à tout prix et donc de prescrire larga manu et de surtraiter, n’est en fait qu’un reflet de la psyché du prescripteur, de ses propres craintes, de sa ’Weltanschauung’, le risque judiciaire est dans ce cas bien pratique pour se dédouaner. On ne résoud aucun problème avec une fuite en avant, on crée un l’énorme déficit de la sécurité sociale avec des conséquences nuisibles sur le marché de l’emploi, du fait du coût énorme des cotisations sociales. On génère une activité inutile et on découvre alors des pathologies insignifiantes qui vont elles-même entraîner des procédures sans fin, justifiés par la découverte occasionnelle de véritables pathologies pour lesquelles un traitement précoce est favorable. Il n’existe malheureusement pas de chiffres fiables concernant la proportion de véritables maladies qu’on évite ou guérit versus les incidentalomes ou pathologies bénignes dont le traitement n’apporte rien, voire est nocif, sans parler des répercussions psychologiques et mal-être induit chez le patient par ce dépistage. Les recommandations des sociétés savantes, reposent en théorie sue l’evidence based medecine, en pratique, on s’aperçoit que ce n’est pas en fait une règle absolue, du fait de l’influence de puissants lobbys entraînant des conflits d’intérêt multiples et variés. Ceci a abouti à des résultats paradoxaux, dont le surtraitement en cancérologie, bien connu, en particulier concernant le cancer de la prostate et maintenant celui du sein avec l’influence négative du dépistage, car bien qu’il sauve des vies, il aboutit trop souvent et toujours selon des principes généreux à un surtraitement, de cancers qui auraient probablement non évolué ou de façon très tardive (exemple bien connu et reconnu y compris par les autorités rédigeant les recommandations, du cancer occulte de la thyroïde), mais comme toijours dans ces cas, il faut toujours une charge de preuve bien supérieure pour arrêter un traitement inutile que pour le proposer, cela a à voir aussi avec le comportement des patients, terrorisés par le cancer et souvent prêts à n’importe quoi pour le traiter.
Concernant les RCP, il ne viendrait à l’idée de personne de suggérer qu’elles sont inutiles, car il s’agit d’une discussion collégiale entre divers spécialistes. Sur le principe, c’est excellent, mais dans la réalité, cela n’empêche pas les erreurs, cela en réduit le nombre, pour de multiples raisons, le corum des spécialistes présents n’est que trop souvent pas atteint lors de la totalité de la RCP. Elles sont souvent trop longues, et on y présente tous les cas, dont ceux qui ne présentent aucun problème, cela entraîne une dissipation des personnes présentes. Du coup certains dossiers passent sans véritable discussion, les participants ayant confiance en l’opinion de celui qui présente le dossier, d’où de véritables erreurs médicales aboutissant à des surtraitements. Je rappelle une fois de plus, que pour de bonnes raisons on a le plus souvent tendance à surtraiter



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