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santé publique et maladies infectieuses


La santé publique est définie de diverses manières. Etude des déterminants physiques, psychosociaux et socioculturels de la santé de la population et des actions pour améliorer la santé de la population. Activité organisée de la société pour promouvoir, protéger, améliorer et, le cas échéant, rétablir la santé de personnes, de groupes ou de la population entière.
Selon Charles-Edward Winslow dans la revue Science en 1920 : La santé publique est la science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et de promouvoir la santé et l’efficacité physiques à travers les efforts coordonnés de la communauté pour l’assainissement de l’environnement, le contrôle des infections dans la population, l’éducation de l’individu aux principes de l’hygiène personnelle, l’organisation des services médicaux et infirmiers pour le diagnostic précoce et le traitement préventif des pathologies, le développement des dispositifs sociaux qui assureront à chacun un niveau de vie adéquat pour le maintien de la santé, l’objet final étant de permettre à chaque individu de jouir de son droit inné à la santé et à la longévité. .
Importance de l’éducation sanitaire individuelle et collective, nécessité de l’intégration en un système unique de toutes les branches de l’action sanitaire : prophylaxie, traitement et réadaptation des convalescents.
La santé publique met l’accent sur la prévention plutôt que sur les traitements curatifs, avec une approche globale de population, et non des individus
L’histoire de la santé publique correspond à l’histoire de la médecine, car de tout temps l’homme a tenté de se prémunir collectivement contre les maladies et le décès prématuré, et ceci, en luttant contre les épidémies (approvisionnement en eau potable, évacuation des déchets et souci de l’hygiène chez les romains).
En Europe, la santé publique a d’abord relevé des œuvres charitables d’individus ou établissements et congrégations religieuses. Au XVIIe siècle, les États ont commencé à l’encadrer, et suite à l’épidémie de choléra qui a touché Londres en 1848, le Royaume-Uni a créé le premier Ministère de la santé publique. Quelques décennies plus tard, suite à la pandémie de grippe espagnole de 1918, la Société des Nations a décidé de créer en 1922 son Comité d’Hygiène, ancêtre de l’OMS

La Santé Publique contient 6 domaines : l’hygiène publique , la lutte contre les maladies transmissibles, l’administration sanitaire, l’épidémiologie, la sociologie, l’économie de la santé.

Le terme de maladies contagieuses, moins utilisé actuellement, renvoie essentiellement aux maladies infectieuses à transmission directe inter-humaine (notion de contage) et à fort potentiel de diffusion épidémique dans une collectivité.
Certaines maladies infectieuses à transmission vectorielle par exemple (paludisme) ou dont le réservoir est dans l’environnement (légionellose) ou encore dues à la flore commensale de l’organisme (infections opportunistes / nosocomiales) ne sont pas considérées comme contagieuses, bien qu’elles soient des maladies transmissibles.
L’épidémiologie des maladies transmissibles est l’étude de la fréquence, des modes de transmission et des facteurs de risque des maladies infectieuses dans une population.
Pour qu’il y ait transmission, il faut 3 facteurs : un réservoir, un hôte réceptif et un vecteur.
Le réservoir est le lieu écologique où le micro-organisme vit et se multiplie de façon habituelle. Le vecteur est l’objet ou l’individu qui transportent le micro-organisme du réservoir jusqu’à l’hôte récepteur. Il peut être animé (animal, insectes, acariens) ou inanimé (eau, aliments, matériels de soins…).
On peut classer les maladies transmissibles en fonction de leur mode prédominant de transmission. Celles à transmission inter-humaine stricte (le réservoir est donc l’homme lui-même), et celles transmises à partir d’un réservoir situé dans l’environnement.
Pour qu’une maladie infectieuse se développe, il faut qu’un hôte ait été exposé ou en contact avec un microorganisme transmissible, et que cet hôte soit réceptif, avec des défenses locales ou générales insuffisantes pour maîtriser le développement du microorganisme, soit du fait d’une fragilisation temporaire ou définitive (immunodépression pathologique ou thérapeutique, rupture des barrières naturelles) ou par la nature particulière du micro-organisme transmis (inoculum important, virulence (maladie contagieuse)).

Les systèmes de surveillance sont des moyens des institutions sanitaires pour évaluer la nature et importance des risques pour la santé des populations. La surveillance a d’abord été cantonnée à la détection et isolement des sujets-contacts suspects de maladies contagieuses (la quarantaine pour les passagers des bateaux). Actuellement c’est l’observation continue de la distribution et des tendances de la fréquence des maladies grâce aux statistiques de morbidité et de mortalité réalisée en France par l’INVS. Celle-ci fournit un dispositif d’alerte détectant rapidement les phénomènes épidémiques, elle analyse les tendances évolutives temporelles ou spatiales des données de morbidité ou de mortalité. Ceci fournit des statistiques de santé utiles à la décision médicale pour des actions de prévention communautaire.
Par exemple, la détection de cas groupés de méningococcie par l’analyse des données de déclaration obligatoire peut conduire le praticien à proposer en urgence un traitement antibiotique prophylactique ou une vaccination chez les sujets exposés.
Bien que d’autres maladies bénéficient d’un système de surveillance spécifique (cancers avec les registres de cancers), santé et environnement, etc.), la surveillance des maladies transmissibles représente le système prédominant en France.
Les données sont issues surtout du signalement obligatoire réglementaire, des statistiques de mortalité, des réseaux sentinelles, des centres nationaux de référence (CNR) et des systèmes d’information hospitaliers.
D’autres réseaux contribuent également à fournir des données de surveillance au niveau national. Citons le réseau de surveillance de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (INSERM U360), l’Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques (ONERBA), la Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé ou le service commun SC8 de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) qui fournit des statistiques de mortalité.
Maladies à signalement obligatoire  : Tout médecin ayant diagnostiqué l’une des maladies de la liste des maladies à déclaration obligatoire doit en informer les autorités sanitaires.
Ceci concerne les infections graves avec hospitalisation (déclaration par le médecin hospitalier) ou les infections à fort pouvoir épidémique ou pour lesquelles existe un mode de prévention permettant d’envisager une éradication (vaccination).
En 1987, ont été ajoutés la légionellose et le paludisme autochtone ou d’importation dans les DOM, et en 1996, la maladie de Creutzfeldt-Jakob, en mai 1999 le VIH et les infections aiguës symptomatiques par le VHB B et la listériose, la syphilis et gonococcie étant retirées de la liste. Les déclarations sont faites à l’aide de questionnaires spécifiques pour chaque maladie incluant des données démographiques, cliniques et sur l’origine supposée de la contamination.
Ces questionnaires, une fois transmis au médecin de la DDASS, sont validés et transmis chaque semaine à l’INVS, qui les analyse et publie les nouveaux cas dans le bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) et sur l’Internet.
NB : la représentativité et exhaustivité sont imparfaites, surtou pour certaines maladies comme la tuberculose ou la légionellose pour lesquelles l’exhaustivité est < 50 %.
Pour une maladie donnée, il fournit des informations à l’échelon national qui peuvent être confrontées avec d’autres systèmes de déclaration (centres de référence, réseaux sentinelles, etc.).
Les données de mortalité en France sont issues des données administratives des certificats de décès. Depuis 1968, l’INSERM (Sc8) est chargé, avec l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), de gérer annuellement les données concernant les causes médicales de décès. Tout décès fait l’objet d’un certificat du praticien l’ayant constaté, mentionnant ses causes primaire et secondaire ainsi que les éventuelles pathologies associées dont était atteint le patient.
La partie inférieure des certificats avec le diagnostic est envoyée à la mairie avec les parties destinées à l’état civil. Les services de la mairie transmettent la partie cachetée au médecin de santé publique de la DDASS où a été constaté le décès, accompagné du bulletin de décès contenant les renseignements socio-démographiques anonymes.
Le médecin de la DDASS valide et prend connaissance de l’information puis la transmet à l’INSERM qui est chargé de produire les statistiques nationales.
Les causes de décès font l’objet d’une codification complexe selon les règles de la classification internationale des maladies. En 1997, un nouveau certificat de décès a été créé pour les causes de décès de la mère et de l’enfant.
À côté des statistiques de mortalité et morbidité des cancers et de la pathologie cardiovasculaire, ce système est la principale source d’information sur la mortalité par maladies infectieuses.
Depuis le début des années 1980, des réseaux sentinelles ont été créés pour perfectionner le système d’alerte des maladies transmissibles. Ces réseaux sont basés sur une surveillance active par des médecins cliniciens ou biologistes, ciblée sur certaines maladies transmissibles non soumises à déclaration obligatoire.
Il existe un réseau des différentes maladies transmissibles fréquentes en médecine de ville dont la rougeole, oreillons, varicelle, syndromes grippaux, syndromes diarrhéiques, hépatites présumées virales, urétrites ainsi que les modalités de prescription des tests de dépistage du VIH et VHC. Il permet aussi d’analyser leurs tendances évolutives et l’impact des programmes de vaccinations (rougeole, oreillons, grippe).
Les réseaux de laboratoires de biologie regroupent plus de 1000 laboratoires de biologie médicale publics et privés qui surveillent certains microorganismes dont ceux impliqués dans les MST telles Chlamydia, gonocoques, syphilis, VIH (réseaux RENACHLA, RENAGO, RENAVI), les infections bactériennes invasives à méningocoques, coqueluche (RENACOQ), rubéoles en cours de grossesse (RENARUB).
Depuis 1972, ont été institués par les pouvoirs publics les centres nationaux de référence (CNR), dispositifs s’ajoutant à la déclaration obligatoire des maladies transmissibles.
Actuellement, on dénombre 37 centres dont 19 à l’Institut Pasteur.
Ils sont renouvelés tous les 3 ans et les laboratoires qui les accueillent sont choisis en fonction de leur expertise microbiologique, avec fonction d’expertise (typage des souches et détermination des résistances aux antibiotiques), ils participent à la surveillance des résistances aux antibiotiques de certains germes préoccupants (pneumocoques, staphylocoques).
Le programme de médicalisation du système d’information (PMSI) est un outil à visée essentiellement médico-économique, pour mieux gérer l’activité de l’hôpital.
Il fournit des données d’épidémiologie descriptive par l’enregistrement systématique des pathologies et des actes pratiqués lors du séjour hospitalier des patients. Il est géré par le département d’information médicale de l’hôpital (DIM).
Il peut constituer un système « sentinelle » pour certaines pathologies (exemple : identification de patients porteurs de bactéries multirésistantes aux antibiotiques) et être enrichi par d’autres systèmes de surveillance à l’hôpital.
Son utilisation à des fins épidémiologiques reste cependant discutée.
Depuis la création par les pouvoirs publics des comités de lutte contre l’infection nosocomiale (CLIN) en 1988 puis du Comité technique national (CTIN) et des centres de coordination interrégionaux (C-CLIN) en 1992, les infections nosocomiales font l’objet en France d’une surveillance attentive tant au niveau de chaque hôpital qu’aux niveaux régional et national.
Différents réseaux de surveillance coordonnés par les centres interrégionaux ont également été mis en place sur des thèmes prioritaires tels que les infections en chirurgie ou en réanimation, les bactéries multirésistantes, et les accidents exposant au sang chez le personnel de santé. La loi de sécurité sanitaire du 1er juillet 1998 mentionne que les infections nosocomiales doivent faire désormais l’objet d’un signalement obligatoire aux autorités sanitaires. Enfin, certaines informations sur les infections nosocomiales peuvent être fournies par les différents comités de vigilance mis en place dans l’hôpital concernant les effets iatrogéniques liés aux transfusions de sang et produits dérivés (hémovigilance), aux médicaments (pharmacovigilance), aux greffes de tissus (biovigilance), et aux dispositifs médicaux (matériovigilance).
La surveillance des sujets VIH + est effectuée dans le cadre hospitalier à partir de la base clinico-épidémiologique du logiciel DMI2 mise en place dans les centres d’information et de soins de l’immunodéficience humaine (CISIH) de chaque hôpital par la « division sida » du ministére de la Santé.
Ces données constituent une source importante de surveillance du sida en France qui rejoint et valide les informations obtenues par le système des déclarations obligatoires des maladies transmissibles et les réseaux de laboratoires.
Ce système permet de dégager les tendances évolutives de l’épidémie de sida au niveau national (caractéristiques cliniques, létalité, groupes à risque et prise en charge).

Une épidémie est l’apparition d’un nombre inhabituel de cas d’une maladie dans une population, dans un lieu et temps donné.
On parle de pandémie en cas d’épidémie mondiale (exemple : sida, grippe).
L’endémie est l’existence permanente d’un nombre de cas d’une maladie dans un lieu défini.
La fréquence d’une maladie endémique peut varier au cours du temps par rapport à son niveau de base. Une hyperendémie peut être difficile à distinguer d’une épidémie, surtout si l’on ne dispose pas de la fréquence habituelle de la maladie mesurée par un système de surveillance.
L’identification d’une épidémie est conditionnée à l’existence d’un système d’alerte, donc de surveillance capable de détecter les premiers cas de l’infection. Le seuil de détection des cas épidémiques sera fonction des performances et de la fiabilité du système en place (sensibilité, spécificité du système).
L’investigation d’une épidémie suppose de connaître l’épidémiologie spécifique des microorganismes les plus souvent responsables, avec une méthode épidémiologique rigoureuse.
Pour affirmer l’épidémie il faut :confirmer le diagnostic : les éléments cliniques du diagnostic associés aux renseignements administratifs (nom, âge, sexe) et à l’heure de début et de fin des symptômes sont consignés sur un questionnaire pour chaque malade. Evaluer la gravité de l’affection et l’existence d’éventuels décès, distinguer les cas certains des cas probables ou possibles selon les renseignements cliniques.
Un grand nombre de cas sur une période courte (bouffée épidémique) oriente vers une source unique et brève (exemple : toxi-infection alimentaire collective), des vagues successives avec intervalles libres évoquent une source intermittente (exemple : épidémie liée à un germe de l’environnement (légionelloses, aspergillose)), des cas étalés dans le temps avec une augmentation lente du nombre évoquent plutôt un mécanisme de transmission croisée de sujet à sujet (exemple : méningococcie, infection nosocomiale à staphylocoque).

Mise en place rapide de mesures préventives pour enrayer le phénomène épidémique, ne doit pas être retardée par l’étude analytique (déterminant l’origine de l’épidémie). Soit par isolement ou éviction des cas, voire une prophylaxie des sujets-contacts (méningococcie) et d’autre part, sur des mesures de contrôle ou d’éradication d’une source environnementale.

Si l’épidémie continue : étude épidémiologique approfondie à la recherche de facteurs de risque de l’infection (enquête cas-témoins), étude microbiologique des souches du patient par typage moléculaire pour affirmer ou non le caractère clonal de l’épidémie.
Une étude des souches de l’environnement peut également être effectuée afin de localiser la source de l’épidémie, en particulier pour les infections alimentaires (prélèvements des repas) ou les infections provenant d’un réservoir hydrique (légionnelles, mycobactéries), aérien (aspergillose) ou animal (brucellose, trichinose, etc.) ;
Recherche de cas additionnels dans d’autres collectivités (intérêt des données issues des réseaux de surveillance).
Mettre en place ou renforcer le dispositif de surveillance afin de vérifier que l’épidémie est bien contrôlée.
http://www.medix.free.fr/sim/epidemiologie-maladie-contagieuse.php



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