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Questionnements éthiques en psychiatrie autour du diagnostic, de l’information et du consentement


Questionnements éthiques en psychiatrie autour du diagnostic, de l’information et du consentement
Les conflits éthiques traversent nécessairement une discipline comme la psychiatrie :
Le psychisme humain et ses troubles représentent l’objet même de la psychiatrie et touchent directement à l’humanité du patient en tant qu’être pensant ;
La psychiatrie de l’enfant porte son attention sur un être humain en développement. Or, les troubles qui atteignent cet enfant ainsi que les soins potentiellement mis en œuvre peuvent avoir en eux-mêmes des conséquences sur son devenir ;
L’atteinte des capacités de discernement rend les patients vulnérables au regard de l’autonomie prônée comme valeur centrale de l’éthique moderne ;
La psychiatrie est sujette à des représentations, tant du côté des patients, que des psychiatres et de la société toute entière. Ces représentations viennent étendre leur ombre sur la relation du patient à sa maladie et au psychiatre ;
La psychiatrie est une discipline qui, depuis son émergence, est au carrefour du soin, du répressif et de l’éducatif, du politique et de l’individuel et est tiraillée entre un devoir de protection de l’individu et de protection de la société, avec des dérives dramatiques qui interrogent la valeur donnée à l’être humain, atteint dans son psychisme, le rapport d’une société à ceux qui paraissent différents. Rappelons les stérilisations forcées des malades mentaux, les expérimentations puis l’extermination des enfants malades mentaux et inadaptés par des médecins nazis pris dans une logique scientifique au service de théories et d’une politique raciste. Dans la mesure où elles ont été possibles avec l’aval des psychiatres, ces dérivent imposent que la réflexion éthique soit permanente et que les psychiatres interrogent sans relâche leurs pratiques :
La psychiatrie n’échappe pas, au mouvement actuel de la société, guidée par l’individualisme et la mise en avant d’un sujet (autonome) libre de décider ce qu’il pense être son bien. Elle se doit de prendre en compte les impératifs économiques et leurs enjeux, passant d’une tradition paternaliste à une conception plus égalitaire et contractuelle de la relation médecin-malade.

L’éthique médicale définit un sujet idéal de l’éthique, librement consentant, si correctement informé et autonome. Mais, que faire en cas de trouble psychopathologique ?
La psychiatrie est confrontée à un sujet vulnérable selon l’éthique du fait de l’atteinte des capacités de discernement, d’expression d’un jugement ou d’une volonté personnelle rationnelle, on recherche bien sûr le bénéfice pour le patient et respecte sa dignité. Le respect de son autonomie, la transmission de l’information et le recueil d’un consentement éclairé et libre sont perturbés voire impossibles.
Les difficultés de compréhension du patient porteur d’une maladie mentale sont souvent l’argument qui justifie une rétention de l’information. Mais ce n’est pas le cas de leur entourage. La maladie peut être à l’origine de difficultés pour intégrer les informations. L’atteinte des capacités de discernement entrave les capacités de compréhension et peut parfois justifier des soins sans consentement. Mais s’ils sont nécessaires à un moment, les soins pratiqués sans consentement ne devraient pas persister, ils ont comme but un retour vers une relation de raison et de soulager la souffrance liée aux troubles, et de permettre au patient de se réapproprier une capacité de consentir.
L’information, donnée au fur et à mesure, garde ainsi une valeur éthique en raison de sa qualité informative mais aussi, et surtout, de la qualité relationnelle qui l’accompagne et ce, même au plus fort du délire.
La crainte du médicolégal : un risque pour l’attention éthique portée au patient
Le psychiatre peut être tenté de privilégier sa propre protection face à un risque médicolégal potentiel : chercher à éviter de se voir reprocher une faute médicale (par exemple : passage à l’acte suicidaire prévisible ou violence envers autrui une fois sorti de l’hôpital).
La stigmatisation de la maladie mentale complique sa transmission et son acceptation. Les réactions à une maladie ou à sa dénomination sont fonction de nos représentations imaginaires, dépendant de nombreuses variables (intérêt que l’on porte au sujet, histoire personnelle, éducation, culture à laquelle on appartient, propres fantasmes plus ou moins conscients). Elle échappe au raisonnement et est une représentation imaginaire de la réalité. Les représentations du grand public liées à la maladie mentale ne sont pas anodines, la folie est un terme générique dont la charge symbolique et affective est forte, avec des images de violence, d’agressivité, d’incohérence et d’imprévisibilité et un refus social +/- conscient de la considérer comme les autres maladies, somatiques. Elle n’est recevable pour beaucoup que si elle devient curable. Malgré la médiatisation de la maladie mentale, son image n’en est pas pour autant exorcisée.
Les représentations négatives au sujet des maladies mentales influencent les informations données par le psychiatre et l’incitent souvent à banaliser, à ne pas dire (toute) la vérité du diagnostic dans un souci de protection et de bienveillance. La façon de dire est souvent dépendante de la conceptualisation de la maladie par le médecin et de ses références théoriques, sans d’ailleurs que son patient l’ait forcément compris. Il est donc de sa responsabilité professionnelle comme de sa responsabilité éthique d’expliciter ce point autant que faire ce peut.
Quoiqu’il en soit, 2 attitudes extrêmes interrogent autant sur leur valeur éthique : donner un diagnostic informatif et factuel ou garder le silence. Ceci met de façon claire l’accent sur la façon de dire le diagnostic selon la singularité du patient, de sa maladie et de la place qui est reconnue à la personne humaine malade.
On peut, quand le fonctionnement psychotique impose ses limites, intégrer l’information à une action pédagogique à dimension psychothérapique propre, qui donne au patient la faculté de reconnaître ses troubles, de les nommer, d’apprendre à les gérer et d’accepter les soins nécessaires. Elle peut permettre également aux familles d’intégrer de façon positive ces informations en participant aux procédures d’information et à la démarche thérapeutique, dimension importante en psychiatrie où il est souvent nécessaire que le patient et le thérapeute puissent s’appuyer sur les tiers et où les tiers ne peuvent rester sans accompagnement.
Les troubles psychopathologiques atteignent souvent la capacité de compréhension du sujet en affectant les capacités cognitives (retard ou détérioration intellectuelle) ou en conduisant à une compréhension radicalement déviée de l’information (délire, hallucination, dépression).. Donc, l’information ne peut être donnée dans un temps restreint, une bonne fois pour toute, le consentement doit pouvoir se déployer dans le temps et évoluer. On s’appuie sur les ressentis du patient et ce qu’il en dit, sa souffrance morale, sa façon de vivre, la réalité de ses difficultés relationnelles et des troubles, pour lui communiquer un diagnostic audible. Cette démarche s’applique également pour un enfant : prendre en compte la souffrance de l’enfant face à un monde incompréhensible, l’aider à décoder ce qui l’entoure est une façon de lui donner des informations sur sa maladie et devient alors un acte thérapeutique tout en répondant à un impératif éthique.



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