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Brulures


Chaleur : l'importance des brûlures thermiques dépend de la température et de la durée d'exposition. Les lésions sont systématiques en moins d'une seconde d'exposition à 70°C ; elles sont aléatoires et très retardées à 50 °C ou en dessous avec un minimum de 44° si appliqué plusieurs heures (bouillotte oubliée sur un malade inconscient).
Formes : contact direct avec la flamme / objet chaud, explosion surtout de gaz, lésion uniforme sur toute la peau exposée, jets de liquide chaud, les lésions prédominent au point de contact, quand vapeur risque de lésion laryngée si inhalation. Les tissus riches en eau sont plus atteints (le muscle brûle mieux que la graisse. Les brûlures par caustiques sont d’installation plus lente que celles thermiques, les alcalins sont plus agressifs, action profonde tissus pâles et imitant du cuir , les acides restent plus superficiels, érosifs, érythémateux.
Mécanisme de décès : choc neurogène par douleur sévère, choc hypovolémique et insuffisance rénale aiguë par perte de fluides percutanés, inhalation de gaz toxiques (surtout, cyanide, acroléine, NO2, acide chlorhydrique) avec lésions des VADS (œdème, nécrose muqueuse, bronchospasme
Mécanisme de décès tardif : choc hypovolémique retardé avec insuffisance rénale avec SDRA, Infection (pneumonie, sepsis, cutané), embolie pulmonaire).
Modifications postmortem de cadavres brûlés : attitude pugilistique avec flexion des membres supérieurs quand le corps se refroidit, fentes musculaires / cutanées à ne pas confondre avec trauma antemortem, perte de doigts / orteils lors de carbonisation, pseudo-hémorragie épidurale par ébullition du sang dans les sinus veineux, la prise de poids et de mesures n’est pas fiable

En médecine légale cas d’une personne handicapée / inconsciente près d’une source de chaleur.
Mécanismes : combustion directe des téguments par une flamme, contact d’un corps brûlant (solide ou liquide), convection de gaz surchauffés, rayonnement de corps incandescent
1er degré : érythème (Limité à l’épithélium superficiel, érythème douloureux, oedème, desquamation, pas de cicatrice), 2ème degré : phlyctène (touche toute l’épaisseur de l’épiderme et derme >, les annexes sont épargnées, pas de cicatrice), 3ème degré : escarre Touche toute l’épaisseur de la peau dont le derme et les annexes, blanc, cicatrice nette), 4ème degré : carbonisation (Touche la peau + tissu sous-cutané), celle-ci entraîne une réduction du volume / poids du corps pouvant donner à un cadavre d’adulte la taille de celui d’un adolescent, voire d’un enfant, une rétraction des tissus, qui découvre les dents et provoque par la flexion des segments de membres qu’elle entraîne des attitudes trompeuses de lutte
Parfois l’aspect macroscopique est évocateur de l’étiologie : coulures, giclures, empreintes, dilacération associée en cas d'explosion).
Histologie : tous les intermédiaires entre la simple effraction ponctuelle de l'épiderme et les lésions massives de l'épiderme, du derme et de l'hypoderme peuvent être observés. La kératine est souvent homogénéisée et rétractée, parfois siège de petites cavitations voire détruite. Les cellules épidermiques sont acidophiles, granulaires ou fibrillaires ou, rarement, claires, avec disparition des noyaux et conservation des grains de kératohyaline. Aspect étiré et basophile des cytoplasmes avec disposition palissadique des noyaux au niveau de la couche basale de l'épiderme. Un clivage massif ou multifocal est présent au niveau de la jonction dermo-hypodermique ou du corps muqueux de Malpighi. II existe une congestion capillaire avec manchon d'érythrodiapédèse dans le derme sous-jacent, qui présente souvent un aspect hyalin et homogénéisé de ses structures conjonctives (nécrose de coagulation +/- étendue). L’étiologie de la brûlure ne peut être précisée en histologie
La présence de leucocytes au sein du liquide de phlyctène et d'une congestion dermique plaide en faveur d'une brûlure ante mortem.
Diagnostic différentiel : L'irritation inflammatoire des téguments, notamment chez les enfants privés de soin, peut déterminer des dermatoses érythémateuses ou vésiculeuses qui peuvent ressembler à des brûlures du 1er ou du 2e degré. Les brûlures sont souvent plus localisées, respectent les plis de flexion et n'ont pas toujours les contours arrondis ou polycycliques des dermatoses.
Les brûlures-sévices sont, contrairement aux brûlures accidentelles, multiples, d'aspect divers, d'âges différents (chez les enfants surtout). Leurs sièges de prédilection sont les mains, le ventre, les fesses.
La découverte d'un cadavre sur les lieux d'un incendie pose le problème de l'étiologie du décès : mort naturelle ? accident ? suicide ? homicide ? et de la chronologie du décès par rapport à l'incendie.
Les brûlures ne sont pas constantes et la détermination de leur survenue pré-mortem est difficile, surtout si carbonisation, le rougissement et les bulles n’étant pas des critères formels de vitalité. Cependant les brûlures pré-mortem sont plutôt rouges avec des bulles, avec liséré d’épaisseur variable rouge de 5 à 20 mm, les bulles ante-mortem ont une base rouge lors de la rupture.
Avec des brûlures plus sévères la peau se raidit devient jaune-brun comme du cuir, le dessèchement post-mortem aboutit à une surface raide en parchemin
Attention au faux hématome extra-dural lors de brûlure marquée du cuir chevelu et du crâne avec du sang brun, spumeux qui est un phénomène post-mortem exclusif, son niveau de carboxyhémoglobine est similaire à celui du reste du sang (il en serait dépourvu si ante mortem)
La présence d'une quantité significative de CO dans le sang (ou tissus musculaires) est très fiable, car ce gaz ne pénètre jamais en quantité notable dans le sang d'un cadavre (n’est présent que dans la moitié des victimes d'incendie, son absence ne signifie donc rien). De plus, en cas de survie prolongée hors de l'incendie, ou de manœuvres de réanimation, les taux de CO, habituellement très élevés, peuvent être considérablement modifiés.
La constatation macroscopique de brûlures des muqueuses linguale, pharyngée et glottique et d'une spume rosée mêlée de suie dans les voies respiratoires supérieures est typique de la mort par incendie. A un degré moindre on note un blanchiment des VADS avec muqueuse épaissie, et à un degré encore moindre un rougissement avec inflammation, dans le poumon présence d’un OAP.
L'histologie des VADS est de très grande valeur avec très souvent nécrose +/- profonde de la muqueuse trachéale souvent associée à des dépôts de suie dans la lumière et un infiltrat inflammatoire polymorphe, congestion et œdème (signes vitaux) du chorion. La nécrose du revêtement alvéolaire est moins fréquente que celle du revêtement trachéobronchique. Un œdème pulmonaire parfois massif est habituel . La réaction inflammatoire intra-alvéolaire doit être interprétée avec prudence, du fait de la fréquence de lésions de bronchopneumonie préexistantes et de la possibilité de constitution agonique, voire post mortem, d'une alvéolite macrophagique. La valeur de l'examen histologique des voies aériennes n'est pas affectée par une survie ou une réanimation prolongée.
Contrairement aux brûlures sèches en cas d’ébouillantement l’aspect est celui d’une brûlure au 1er degré avec rougeur desquamation et bulles, démarcation très nette. Au début la base rouge est recouverte d’épiderme macéré, ratatiné, la peau ébouillantée gonfle et exsude du sérum possibilité de surinfection.

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