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Cholangite sclérosante primitive


Cholangite sclérosante primitive (1-3) Hum Path 2003 ;34:1127

Pathologie rare, prédominance masculine (2/1), 2/3 < 45 ans et peut atteindre l’enfant (prévalence estimée à 14 cas pour 100000), qui aboutit en quelques années à une cirrhose biliaire avec des lésions fibro-inflammatoires sténosantes des voies biliaires intra et extrahépatiques, les canaux biliaires sont progressivement remplacés par des cordons fibreux, parfois seules les voies intrahépatiques sont touchées, l’atteinte des voies biliaires extrahépatiques ne se manifestant que plusieurs années plus tard. La vésicule biliaire est anormale dans 45 % des cas, avec des calculs (26 %), un épaississement pariétal de cholécystite chronique (15 %), et enfin des tumeurs (4 %) : adénomes ou cancer.

Clinique : cholestase chronique à début insidieux. La plupart des patients sont initialement asymptomatiques (anomalie des tests hépatiques), signes lorsque la maladie est avancée avec avec ictère, prurit, asthénie, parfois poussée d’angiocholite, association fréquente à des pathologies inflammatoires idiopathiques (RCUH, (50-74%, souvent peu active, voire totalement latente, bien qu’il s’agisse d’une pancolite de façon quasi constante, NB : 2,5 à 7,5 % des RCH ont ou auront une CSP), Crohn (13%), fibrose rétropéritonéale et médiastinale, Riedel, cirrhose, hépatite chronique active, péricholangite, stéatose, pancréatite, maladie de la Peyronie, hypothyroïdie, pseudotumeur rétro-orbitaire). Plus tardivement, tableau d’hépatopathie chronique non spécifique (hépatite chronique, cirrhose éventuellement compliquée) +/- HTP sur cirrhose ou survenue d’un cholangiocarcinome.

Les RCH associées à une CSP sont : une pancolite (dépassement de l’angle gauche dans 90%) peu active, voire quiescente (prévalence de CSP de 5% si colite dépasse l’angle gauche, de 0,5% si colite distale). La RCH est diagnostiquée avant la CSP dans > 2/3 des cas mais l’inverse est possible (RCH après transplantation hépatique). Pas de corrélation entre la sévérité de la RCH et la sévérité de la CSP, une colectomie n’influe pas l’évolution de la CSP.

Le diagnostic repose sur l’association de 4 types de signes :

– biologiques (cholestase) ;

– radiologiques (anomalies des voies biliaires intra- et/ou extrahépatiques) ;

– histologiques (cholangite fibreuse et oblitérante) ;

– association à une autre maladie, et en particulier à une maladie inflammatoire du côlon.

L’ensemble des 4 signes n’est observé que dans les formes caricaturales, le diagnostic de CSP peut être retenu si 2 (incluant au moins un critère histologique ou radiologique) des 4 critères, sans autre étiologie identifiable.

Biologie : cholestase anictérique (augmentation > à 2 fois des phosphatases alcalines), hypergammaglobulinémie (Ig M sériques), des gamma GT, immuns complexes circulants fréquents, association fréquente à HLA B8, absence d’Ac anti mitochondries, anti muscle lisse, antifacteur rhumatoïde, d’HBs, bilirubine peu élevée, 2/3 sont p-ANCA + ((26 à 85%) également dans les MICI et les hépatites auto-immunes), fréquence accrue de : Ac ANA, anticardiolipines, antithyroperoxydases.

Le taux d’lgG4 peut être élevé chez près de 10% des patients.

Imagerie : l’échographie sert surtout à exclure une autre pathologie telle que lithiases ou tumeur, car elle visualise peu ou mal les anomalies biliaires (images de dilatation segmentaire de certaines voies biliaires avec par endroit un épaississement de la paroi biliaire, parfois petites images échogènes intra-hépatiques avec réverbération postérieure). La vésicule biliaire contient souvent des calculs et sa paroi est fréquemment épaissie.

L’échographie peut montrer des complications : cirrhose biliaire secondaire, abcès hépatiques, calculs intrahépatiques, voire cholangiocarcinome ou cancer vésiculaire.

Cholangiographie rétrograde : les canaux biliaires extra et intrahépatiques sont de calibre irrégulier avec une succession de sténoses et dilatations (y compris le cholédoque et le canal cystique) (aspect en arbre mort caractéristique ou aspect moniliforme avec alternance de zones sténosées et pseudo-diverticulaires). Atteinte souvent intra et extra-hépatique, rarement uniquement intra-hépatique (< 20%) ou uniquement extra-hépatique (< 10%). Rares atteintes du canal cystique, de la vésicule et du canal pancréatique. Cependant, la CPRE est techniquement difficile et a une morbidité certaine puisque, lorsque pratiquée à visée diagnostique, le taux de complications peut atteindre 12% chez les patients ayant une CSP.

Trois stades morphologiques : irrégularités des contours biliaires sans dilatations importantes (type I), sténoses circonférencielles courtes et serrées, séparées par des segments normaux ou dilatées (type II), image en arbre mort avec raréfaction, voire non-opacification des voies biliaires périphériques (type III). Ces anomalies sont disséminées dans tout le parenchyme hépatique, sans être diffuses, atteignant certains segments, en respectant d’autres, laissant de nombreux segments normaux. Y penser si : sténoses entourant une dilatation avec image en perle enfilée ou dilatation isolée d’un canal sous-segmentaire. Le canal cystique et la vésicule biliaire présentent souvent une paroi épaissie et irrégulière.

Au scanner : on recherche un épaississement focal ou diffus excentrique ou concentrique des voies biliaires extra-hépatiques (>2 mm et <5 mm), une dilatation biliaire, et des nodules intramuraux intraluminaux (>1 cm de diamètre). Cholangio IRM (ou bili IRM) (sensibilité : 88-90%, spécificité : 91-97% (formes évoluées). L’épaississement pariétal peut être identifié après gadolinium sur les séquences rapides en écho de gradient. La cholangio IRM est désormais l’examen de première intention, le cathétérisme rétrograde n’étant pratiqué qu’à visée thérapeutique ou plus rarement en cas de difficulté diagnostique.

http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/DIGESTIF/13DG.html

Macroscopie : fibrose péricanalaire, sténose segmentaire des canaux biliaires extra et intrahépatiques

Histologie : infiltrat inflammatoire lymphoplasmohistiocytaire + PNN, voire PNE, constant surtout péricanalaire s’étendant à tout l’espace porte ou région périportale, raréfaction des canaux biliaires, altération de l’épithélium canalaire avec atrophie, obstruction et/ou destruction de canaux biliaires, aboutissant à des cordons fibreux, prolifération cholangiolaire et fibrose périductale concentrique, en bulbe d’oignon des voies biliaires intra ou extrahépatiques , cholostase hépatocytaire, piecemeal nécrosis fréquente, dépôts de cuivre (importants comme dans la CBP et maladie de Wilson) et petits foyers d’hépatite aiguë lobulaire. Les CBIL peuvent être remplacés par des follicules lymphoïdes. Du fait du caractère hétérogène des lésions, rechercher sur PBH en dehors de la fibrose concentrique, qui peut manquer, une ductopénie et des lésions portales biliaires secondaires à l’obstacle. L’aspect histologique est similaire entre la forme primitive et secondaire

Au niveau des voies biliaires extrahépatiques on observe dans ¼ des cas une hyperplasie mineure des glandes intramurales, une hyperplasie floride dans ¼ des cas (avec exceptionnellement des perméations périnerveuses par l’hyperplasie) avec fibrose extensive et hyperplasie nerveuse marquée.

Stade 1 : dégénérescence épithéliale des canaux biliaires et fibrose concentrique + infiltrat inflammatoire ductal et portal moins net que dans les autres pathologies cholestatiques.

Stade 2 : fibrose, paucité des ductules biliaires, + infiltrat inflammatoire périportal, piecemeal necrosis.

Stade 3 : ductopénie nette, fibrose septale porto-porte et cholestase périportale histologique.

Stade 4 : Cirrhosebiliaire.

Les lésions le plus souvent observées sont suggestives d’un problème biliaire tel qu’une discrète inflammation portale lymphocytaire péribiliaire, un aspect légèrement atrophique du canal biliaire, une réaction ductulaire, ou une ductopénie. Environ 10% des PBH sont sans lésion à un stade précoce. Une classification histologique identique à celle utilisée pour la cirrhose biliaire primitive en quatre stades a été proposée, basée sur les lésions inflammatoires et l’étendue de la fibrose.

CSP des petits canaux : une image histologique de cholangite fibro-oblitérative peut être notée sur les petites voies biliaires intrahépatiques en l’absence d’anomalies radiologiques des voies biliaires de grand calibre ou extrahépatiques (cholestase biologique chronique, cholan­giographie normale, absence d’autres causes de cholestase). Images : #1, #2, #3, #4, #5

Diagnostic différentiel histologique : cholangite ascendante, cholangiopathie du SIDA, cholangiocarcinome, cholangite post-chimiothérapie, cholangite éosinophile, cholangite pyogène récidivante ou parasitaire et cirrhose biliaire primitive présentent un aspect similaire. Le diagnostic différentiel avec un adénocarcinome peut être difficile car celui-ci s’accompagne également d’hyperplasie des glandes sous muqueuses.

Dans le carcinome Ki67 + dans 35 à 50 % des cellules et p53 + dans 30 à 35%, alors que dans l’hyperplasie le Ki67 < 10% et p53 < 5% (4).

Diagnostic différentiel radiologique : de sténose[s] longue[s] ou multiple[s] :

– remplissage incomplet de l’arbre biliaire par difficultés techniques ;

– cholangite aiguë (résolutive), souvent sur obstacle transitoire sur l’arbre biliaire ;

– cholangiocarcinome, de diagnostic différentiel très difficile, sauf si masse tumorale, et qui peut être associé à une CSP.

Beaucoup plus rarement, il peut s’agir d’un lymphome, d’une tuberculose ou d’un cavernome portal déformant la lumière des voies biliaires.

En cas d’anomalies uniquement intrahépatiques, peuvent être discutés : cirrhose, infiltration du foie, affection maligne ou amylose, voire rarement une maladie de Caroli.

Les meilleurs arguments en faveur du caractère primitif de la cholangite sont : maladie associée ou positivité des pANCA, alors que les signes histologiques ne sont pas spécifiques de l’origine.

En France, les causes classiques (obstruction biliaire prolongée, cholangite bactérienne) sont rares et l’atteinte ischémique est la plus fréquente. En Extrême-Orient, la lithiase biliaire associée à la douve de Chine (Clonorchis sinensis) reste une cause importante de cholangite sclérosante.

La CSP des petites voies biliaires fait discuter les autres causes de cholestase à voies biliaires macroscopiquement normales et en particulier la CBP, la sarcoïdose et les cholangites médicamenteuses.

 

Diagnostic précoce des cholangites sclérosantes : Toutes les cholangites sclérosantes, primitives ou secondaires, diffuses ou segmentaires, ont au moins une anomalie sur la SHB.

Stase hétérogène = cholestase hétérogène, avec foie moucheté, dès les premières minutes ;

Stase intrahépatique diffuse = cholestase homogène ;

Visibilité persistante d’un canal, en particulier sur les images tardives, évocatrice bien que non spécifique (simple obstruction du canal, quelle que soit l’étiologie) ;

Dans les formes segmentaires, asymétrie d’excrétion entre les lobes droit et gauche.

Ces différentes anomalies peuvent être isolées ou associées.

C’est au stade précoce, avec simple élévation des phosphatases alcalines chez un sujet à risque, que la SHB peut être proposée (l’acide ursodésoxycholique est + efficace au stade initial de la maladie, lorsque les phénomènes inflammatoires sont importants et donc avant le stade irréversible de fibrose et de cirrhose). Le diagnostic est généralement posé dans l’enfance ou chez l’adulte jeune devant des épisodes d’angiocholite récidivants. Lorsque cet aspect relativement spécifique est observé chez un sujet à risque (RCH ou sida), forte probabilité de cholangite sclérosante ;

Si la scintigraphie est normale (aspect morphologique et paramètres fonctionnels), l’hypothèse d’une cholangite sclérosante est éliminée.

 

Formes particulières :

CSP des petits canaux biliaires : aspect histologique de cholangite sclérosante sans anomalie radiologique des voies biliaires. On y pense si : cholestase biologique, histologie compatible avec une CSP, cholangiographie normale, association à une MICI, absence d’autres causes de cholestase.

Forme mixte CSP – hépatite autoimmune : Chez l’enfant ou l’adulte jeune, une CSP est difficile à distinguer d’une hépatite auto-immune (HAI) dont les critères sont : a) transaminases > 5 N ; b) IgG > 2 N ou Ac anti-muscles lisses ; c) lésions inflammatoires périportales et lobulaires marquées. Chez l’enfant, il existe des cas mixtes avec signes d’HAI (Ac anti-noyaux et/ou anti-muscle lisse, hyper-gammaglobulinémie et histologie compatible) + anomalies cholangiographiques typiques de CSP. Cholangite sclérosante auto-immune ?

Pancréatocholangite sclérosante : associe des signes habituels (cliniques, biologiques, radiologiques et histologiques) de cholangite sclérosante et une atteinte pancréatique avec diabète ou insuffisance pancréatique exocrine, augmentation du volume du pancréas et anomalies du canal de Wirsung.

L’histologie du pancréas montre une fibrose et un infiltrat inflammatoire important.

La réponse aux corticoïdes est spectaculaire, avec disparition ou nette diminution de l’ensemble des signes, y compris des sténoses biliaires.

Traitement : effet bénéfique des corticoïdes (éventuellement associés à l’azathioprine).

Complications :

Possibilité d’hypertension portale dans des CSP non cirrhotiques par mécanisme de type présinusoïdal (rôle des médicaments de la colite (azathioprine et hyperplasie nodulaire régénérative)..

Cholangiocarcinome : surtout hilaire (parfois de la vésicule biliaire) avec une prévalence de 10-20% (0 - 42%), incidence annuelle de 0,6 à 1,5%, sans facteur prédictif de survenue (NB : souvent diagnostiqué dans l’année). De diagnostic difficile, en raison des anomalies préexistantes des voies biliaires, avec apparition d’une tumeur (parfois intrahépatique), lacune intracanalaire polypoïde > 1 cm, épaississement > 4 mm de la paroi biliaire, majoration d’une dilatation / sténose biliaire. Le PETscan semble avoir une valeur prédictive négative élevée

De pronostic très mauvais et contre-indication à la transplantation hépatique.

Mortalité/Morbidité : évolution prolongée avec jaunisse progressive, cirrhose biliaire secondaire. Médiane de survie de 9‑12 ans, actuellement de 18 ans. Facteurs pronostiques : âge, bilirubinémie, stade histologique, splénomégalie, avec un score (âge, bilirubinémie, albuminémie, activité des transaminases, hémorragie digestive) www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel3.html.

L’acide ursodésoxycholique (AUDC) est la principale proposition thérapeutique, mais pas encore d’effets prouvés sur la survie, uniquement sur la symptomatologie, mais bonne tolérance.

Le traitement de choix est la transplantation hépatique avec OS à 1 an et survie du greffon dans 90-97% et 85-88%, respectivement, car corticorésistance. OS à 5 ans des CSP transplantées > 70-80%. La pathologie inflammatoire colique fréquemment associée peut s’aggraver après greffe avec proctocolectomie. Le risque de rejet aigu ou chronique, de thrombose de l’artère hépatique et de sténoses biliaires est plus important que dans un autre contexte. Risque de récidive de la cholangite de 20%.

http://emedicine.medscape.com/article/187724-overview

http://emedicine.medscape.com/article/931355-overview

http://library.med.utah.edu/WebPath/LIVEHTML/LIVER053.html
http://library.med.utah.edu/WebPath/LIVEHTML/LIVER054.html

http://www.pathologyoutlines.com/topic/liverPBC.html

http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/496.pdf

 

 

 

Reference List

 

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 (2) Rogé J, Guivarc’h P, Testas P, Rogé P. La cholangite sclérosante primitive. Sem.Hop. 61[18], 1257-1267. 1985.

Ref Type : Magazine Article

 (3) Zafrani ES, Degott C. [Non-neoplastic diseases of the intrahepatic biliary tracts in adults]. Ann Pathol 1995 ; 15(5):348-356.

 (4) Katabi N, Albores-Saavedra J. The extrahepatic bile duct lesions in end-stage primary sclerosing cholangitis. Am J Surg Pathol 2003 ; 27(3):349-355.

 

 



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