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adénocarcinome


Le diagnostic différentiel principal se fait avec la cholangite sclérosante primitive qui est une pathologie qui peut atteindre tout l’arbre biliaire avec un épaississement fibro-inflammatoire de la paroi. Le pronostic est mauvais du fait d’un décès par insuffisance hépatique et/ou septicémie.
Cholangite sclérosante (8-10) : d’étiologie indéterminée, épaississement des parois des canaux biliaires extra-hépatiques avec rétrécissement de la lumière qui peut se sténoser, désorganisation des glandes sous-muqueuses qui sont plus ou moins régénératives associées à une fibrose ce qui rend la confusion possible avec un adénocarcinome. Prédominance masculine (70%), 70% < 45 ans
Association fréquente à une RCUH, Crohn, thyroïdite de Riedel, fibrose rétropéritonéale ou médiastinale, pseudotumeur orbitale ou dans un contexte de SIDA (11), pancréatite auto-immune surtout de type 1 à IgG4, rare dans type 2 (moins agressif avec lésions épithéliales à PNN et bonne réponse aux corticoïdes +/- acide ursodésoxycholique (Am J Surg Pathol. 2012 Oct ;36(10):1555-61), extension à la vésicule biliaire et au foie. Des aspects similaires se voient dans les cholangites bactériennes, cholédocholithiases, et kystes congénitaux.
Biologie  : augmentation de : phosphatases alcalines, IgM, IgG ; bilirubine +/- ; parfois p-ANCA +.
Complications  : cirrhose biliaire, insuffisance hépatique (survie moyenne de 9-12 ans), cholangiocarcinome (10-43%), carcinome colique.
Cliniquement et macroscopiquement , cette lésion ressemble à du carcinome, avec un ictère sans température, lithiase ou antécédents chirurgicaux locaux. Les examens complémentaires montrent cependant, dans cette hypothèse de cholangite sclérosante primitive, de multiples lésions arborisées occupant la quasi totalité de l’arbre biliaire.
En histologie on a dans la cholangite sclérosante primitive, une muqueuse avec des territoires d’ulcération et la présence d’infiltrats lymphoplamocytaires dans le chorion, avec des glandes déformées et une fibrose aboutissant à une sténose. A la biopsie hépatique, il existe une inflammation chronique portale. Le diagnostic ne peut être affirmé qu’après avoir éliminé une cholangite secondaire par infection, lithiase, anomalie congénitale, blessure, antécédent de chirurgie. L’aspect déformé des glandes peut simuler un cancer. De plus, certains cancers croissent le long des canaux biliaires sans former de masse nodulaire et s’accompagnent d’une réaction inflammatoire pouvant simuler une cholangite sclérosante. Le diagnostic différentiel est particulièrement difficile sur des petites biopsies, la présence de muqueuse normale n’éliminant pas un néoplasme qui peut se propager en sous-muqueuse sur une certaine distance. De plus, des atypies modérées peuvent se voir dans les deux pathologies. Les critères de malignité sont la présence d’une invasion périneurale et le nombre de glandes qui est souvent élevé (avec dans ¼ des cas une hyperplasie mineure des glandes intramurales, une hyperplasie floride dans ¼ des cas (avec exceptionnellement des perméations périnerveuses par l’hyperplasie) avec fibrose extensive et hyperplasie nerveuse marquée), la cholangite s’accompagnant souvent d’un agencement régulier de glandes, voire d’une fibrose concentrique autour de celles-ci. De plus, cette pathologie est fréquemment associée à d’autres pathologies le plus souvent de type auto-immun telles que RCUH, maladie de Crohn, fibrose rétropéritonéale ou médiastinale, maladie de La Peyronie, thyroïdite de Riedel, pseudotumeur de l’orbite.
Le diagnostic différentiel avec un adénocarcinome peut être difficile car celui-ci s’accompagne également d’hyperplasie des glandes sous muqueuses.
Immunohistochimie  : Dans le carcinome Ki67 + dans 35 à 50 % des cellules et p53 + dans 30 à 35%, alors que dans l’hyperplasie le Ki67 < 10% et p53 < 5% (12). Si carcinome : positivité de :S100P (> 90%), ACEm, négativité de pVHL (93%), IMP3 alors que dans l’hyperplasie négativité de S100P, IMP3, ACEm et positivité de pVHL
Images  : #1, #2
Traitement  : transplantation en l’absence de traitement médical efficace
http://www.pathologyoutlines.com/topic/gallbladderPSC.html
Forme secondaire de cholangite sclérosante : + fréquente que la forme primitive, suite à obstruction biliaire (kyste du cholédoque, cholédocholithiase, pancréatite chronique, atrèsie biliaire extrahépatique, post-opératoire), infection, ischémie, malignité, GVH chronique, histiocytose Langerhansienne, sarcoïdose, mastocytose systémique), toxines. Associé à : atrophie lobaire hépatique, infection bactériennel (Postgrad Med J 2007 ;83:773)
Histologie  : Fibrose, inflammation, ulcération, granulomes à corps étrangers. Images histologiques  : #0
Diagnostic différentiel  : carcinome biliaire : infiltration par des glandes de distribution non lobulaire, souvent atypies marquées, invasion périnerveuse ; absence de fibrose concentrique autour des canaux péribiliaires
Macroscopie  : Soit masse intraparenchymateuse, soit une infiltration péri-canalaire soit un développement intra-canalaire. La grande majorité des cholangiocarcinomes hilaires sont de type infiltration péri-canalaire avec sténose indurée et dilatation des voies biliaires. Plus tard la tumeur s’étend dans le hile et le foie (moyenne de 2,7cm), Environ 15 % des cholangiocarcinomes hilaires sont à développement intraluminal avec une architecture papillaire et un meilleur pronostic car lésions longtemps non invasives (tumeurs papillaires intra-canalaires des voies biliaires). La forme en masse est surtout vue dans les cholangiocarcinomes périphériques
Présence de petites tumeurs nodulaires infiltrantes sténosantes. Possibilité de petites lésions polypoïdes indurées, cela aussi peut se présenter sous forme d’un épaississement, d’une induration de la paroi du canal biliaire avec une muqueuse rugueuse et granulaire. La tumeur est mal limitée, ferme gris blanc. Comme dans la vésicule biliaire les formes polymorphes à cellules géantes et oat cells sont nécrotiques et les formes colloïdes sont gélatineuses. Malgré leur petite taille, la plupart envahissent les tissus adjacents et 1/3 s’accompagnent de métastases ganglionnaires. Les formes polypoïdes sont celles qui ont le pronostic le moins mauvais. Il est souvent difficile de bien séparer les forme nodulaires, squirrheuses et diffuses qui sont de mauvais pronostic. Parfois la tumeur est multifocale ou asociée à une tumeur de la vésicule biliaire
Histologie  : elle est sensiblement la même qu’au niveau de la vésicule biliaire avec cependant une proportion nettement plus élevée d’adénocarcinomes mucosécrétants bien à moyennement différenciés de type biliaire (cholangiocarcinome) (80% vs 50% dans la vésicule biliaire) (#0, #1, #2, #3, C : CK7+, D : CK20-, lame virtuelle) et donc une diminution nette des autres formes avec surtout la présence de carcinomes adénosquameux (après chimiothérapie et/ou radiothérapie), polymorphes à cellules géantes et oat cell.
Le système de grading histologique utilisé dans la classification TNM, inclut 4 niveaux, comme pour la vésicule biliaire, soit GX : grade non évaluable, G1 : bien différencié, G2 : moyennement différencié, G3 : peu différencié, G4 = indifférencié, selone le % de glandes dans la tumeur (> 95 %, 50-85 %, 5-49 %, < 5 %), par convention, les carcinomes indifférenciés et à petites cellules sont grade 4, ceux à cellules indépendantes sont grade 3, et ceux papillaires et à cellules claires ne sont pas gradés
Immunohistochimie : les cholangiocarcinomes hilaires sont dans 100% des cas CK7+, CK19+ et S100P+ (marqueur utile pour identifier des formes hilaires, car non exprimée dans les cholangiocarcinomes périphériques . MUC 1 + (60 %), MUC5AC + (44 %), CK20 + (10%), positivité de CA19-9, B72.3 et l’EGFR. exceptionnelle de l’Hepar 1 (rares formes à cellules claires et hépatoïdes). ACEp marque de façon non spécifique la membrane apicale des cholangiocytes bénins ; un vrai marquage cytoplasmique est fréquent dans les cholangiocarcinomes invasifs, mais occasionnel dans les carcinomes in situ et plus rare dans la dysplasie (dysplasie de haut grade, surtout). Marquage nucléaire étendu de P53, fréquent dans les carcinomes et dysplasies sévères, voire dans les remaniements régénératifs. Un marquage pour CDX2 et/ ou CK20 est un argument pour phénotype intestinal de l’épithélium. La perte de l’expression normale de SMAD4, sous réserve de témoins satisfaisants, est considérée comme un argument en faveur d’un adénocarcinome des VBEH. Elle est inconstante, mais plus fréquente dans les tumeurs des canaux distaux que proximaux.

Les carcinomes papillaires font partie dans la nouvelle classification (4) des néoplasmes papillaires intracanalaires (IPMN), on utilise la même classification que pour les IPMN du pancréas (Images, #0). Ceux qui sont superficiellement infiltrant ont un bon pronostic à long terme, le diagnostic différentiel doit se faire avec une papillomatose biliaire, carcinome mucineux papillaire intracanalaire, adénome et hyperplasie papillaire (6) Mod Path 2002 ;15:1309.
Les cholangiocarcinomes hilaires s’étendent longitudinalement et transversalement, le long et dans la paroi des canaux biliaires. L’extension tumorale longitudinale est difficile à évaluer en imagerie et en histologie, d’où extemporanée des recoupes biliaires. Les tubes et les travées carcinomateuses infiltrent la paroi biliaire en s’insinuant entre les glandes péri-biliaires. L’infiltration péri-canalaire au-delà de la paroi du canal biliaire s’associe souvent à des emboles carcinomateux intra-lymphatiques et à des engaînements péri-nerveux (dans 80 % des cholangiocarcinomes hilaires, souvent nombreux et florides).
Carcinome des voies biliaires extrahépatiques à différenciation pylorique (80%-100%). Se voit chez des sujets plus jeunes que dans l’adénocarcinome conventionnel. Tumeurs bien différenciées avec perméations périnerveuses, avec proportion variable de glandes de toute taille dans un stroma abondant desmoplasique. Les glandes souvent stellaires, sont bordées de cellules cylindriques à cytoplasme abondant mucineux et petits noyaux basaloïdes hyperchromatiques à petit nucléole. Coexpression de MUC6 et MUC5AC Hum Pathol. 2012 Dec ;43(12):2292-8 voir images dans carcinome pylorique des voies biliaires
Il existe une variante particulière, le carcinome sclérosant qui débute à la jonction hépatique et s’étend à de longs segments de l’arbre biliaire, d’évolution prolongée avec une histologie bien différenciée et une fibrose extensive (diagnostic différentiel = cholangite sclérosante qui se voit chez des sujets plus jeunes (31 vs 59 ans pour le cancer), avec une association nette avec une maladie inflammatoire du colon)(7) Dans l’ensemble, les tumeurs de la partie proximale sont mieux différenciées, avec un stroma plus scléreux et inflammatoire chronique pouvant amener à une confusion avec une cholangite sclérosante. Absence, dans cette localisation, des formes neuroendocrines à petites cellules ou à cellules géantes polymorphes. Tous ces cancers étudiés sont ACE positifs ainsi que les dysplasies et épithélioma in situ associés.
L’invasion périneurale se voit dans la quasi totalité des cas si l’échantillonnage est correct, ceci permettant le diagnostic différentiel avec une cholangite sclérosante. Il est parfois difficile de savoir où se trouve le primitif, en particulier s’il existe une extension locale avec oblitération du site primitif : par exemple, extension possible au foie, pancréas, vésicule biliaire, ampoule de Vater ou duodénum. Comme dans tous ces organes ont peut retrouver les mêmes types histologiques, l’examen anatomopathologique ne permet donc pas de trancher sur le site vraisemblable de primitif.

NIE intrabiliaire  : (Mod Pathol 2007 ;20:701) : Grade 1 : plan ou micropapillaire, noyaux basaux, pseudostratification (des 2 tiers de l’épithélium), minimes atypies nucléaires ; Grade 2 : plan, pseudopapillaire ou micropapillaire, perte de polarité cellulaire, pseudostratification jusqu’à la lumière, noyaux dysplasiques, parfois atteinte des canaux péribiliaires, peu de mitoses ; Grade 3 : pseudopapillaire ou micropapillaire, ressemble cytologiquement à un carcinome mais sans invasion avec bourgeonnement, atypies nucléaires nettes. Elles sont plus fréquemment identifiées en cas de cholangite sclérosante primitive ou d’hépatolithiase. Leur phénotype en immuno-histochimie est MUC2-/CK7+/CK20-,ACE et MUC1 + de façon croissante avec le grade, IMP3 semble spécifiquement exprimée dans la BilLN-3, positivité de p53, perte de SMAD4 et de P16 tardives dans les BilLN, dans des lésions de haut grade. Images histologiques  : grade 3

Tumeurs ou néoplasies biliaires papillaires intra-canalaires qui sont le pendant des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP). Ces lésions correspondent au type macroscopique de cholangiocarcinome à développement intracanalaire ; elles restent probablement très longtemps non invasives bien qu’une composante invasive, le plus souvent tubuleuse plus rarement mucineuse soit observée dans 70 % à 80 % des cas.
Définition  : cholangiocarcinome des voies biliaires extrahépatiques au niveau du hile hépatique. On distingue 2 formes : diffuse infiltrante et polypoïde intraluminal, parfois les 2 ensemble, extension le long des voies biliaires, la moitié est N+ au diagnostic, perméations périnerveuses fréquentes. Type I (sous la bifurcation biliaire, stricto sensu pas un Klatskin, Type II (bifurcation biliaire), Type IIIa et IIIb (une des 2 voies biliaires), Type IV (les 2 voies biliaires)
Imagerie  : IRM : Sensibilité 86%, Spécificié 98%, cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde. Image
Diagnostic différentiel  : carcinome de voisinage, cholangite sclérosante primitive.
Histologie  : Adénocarcinome bien à moyennement différencié, desmoplasique imitant une cholangite sclérosante primitive, parfois mucineux ou pléomorphe, perméations vasculaires et périnerveuses.
Thérapie  : chirurgie ou draînage perendoscopique percutané (pose de stents) (complications 7,5 - 19%, mortalité de 2,5 - 5%, (Infections, hémorragies, péritonite biliaire, acidose métabolique et trou anionique), on peut y asocier une embolisation vasculaire ou une hépatectomie partielle, résection hilaire, voire hépatectomie totale + transplantation. Possibilité de photothérapie dynamique

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