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Hépatites virales


Les hépatites virales (#0)(1-3)
Prévalence  : en ce qui concerne l’hépatite B, elle est forte en Afrique et Asie du sud-est (5 à 10%), intermédiaire en Europe de l’est, Grèce, Afrique du nord, Japon (2 à 5%), faible en Europe Amérique du Nord (< 2%, estimé à 0,68% en France).
En ce qui concerne l’hépatite C mis en évidence en 1989 (rôle essentiel dans les hépatites post-transfusionnelles et chroniques (risque de cirrhose et d’hépatocarcinome)), 3% (170 millions) dans le monde, près de 1% (780 000 ) (60 % chez les usagers de drogue intraveineuse (IV), 25 % chez les détenus, 25 % si SIDA) en France, plus élevé chez les bénéficiaires de la CMU (précarité sociale) et que 3 à 4 millions de personnes sont infectées chaque année dans le monde. L’Homme et le chimpanzé sont apparemment les seules espèces sensibles à l’infection.
De nombreux virus peuvent être responsables parmi lesquels : CMV (assez fréquent, mais habituellement peu ou pas ictérique), EBV (fréquent), Herpès, varicelle, rubéole, Coxsakie A et B, Echo virus, adénovirus, amaril (fièvre jaune (exceptionnel)), hépatite E, virus de Marburg, Ebola, Lassa. En ce qui concerne les virus d’hépatite, les formes A, C, D, E sont des virus ARN, seul la forme B est à ADN.
Dès que les virus introduits dans le sang atteignent le foie, ils pénètrent dans les hépatocytes, et s’y multiplient. Le système immun détruit alors les cellules infectées, ce qui provoque l’hépatite.
Transmission  : En ce qui concerne l’Hépatite C (Flavivirus). Le VHC se transmet par contact direct avec du sang humain, drogue par voie intraveineuse, transfusion sanguine (risque actuellement quasi nul avec la recherche d’ARN du VHC), nosocomiale, l’exposition professionnelle est peu fréquente les transmissions materno-fœtales et sexuelles étant rares. Responsable de 20 % des hépatites aiguës et 70 % des hépatites chroniques.
Risque de contamination  : avant 1997 : administration de fractions coagulantes dérivées du sang (facteurs anti-hémophiliques, PPSB, Willebrand, fibrinogène, plasma sec, cryoprécipités, anti-thrombine III), transfusion de sang, « culots » globulaires, concentrés plaquettaires, plasma, greffe de tissus, cellules, organes, exposition nosocomiale lors d’actes invasifs (risques résiduels encore incomplètement maîtrisés).
Quelle que soit la date : hémodialyse, partage du matériel utilisé pour la préparation et l’injection d’héroïne (seringue, coton…), partage de paille pour la prise de drogue par voie nasale , transmission matérno-fœtale.
Patients à risque : avant 1992, patient ayant subi ou reçu : intervention chirurgicale lourde, séjour en réanimation, accouchement compliqué (soins en néonatalogie ou en pédiatrie), hémorragie digestive, transfusion.
Quelle que soit la date : enfants nés de mère contaminée, partenaires sexuels et membres de l’entourage de personnes contaminées, personnes tatouée, percée, ayant eu recours à la mésothérapie ou acupuncture sans utilisation de matériel à usage unique, personnes soignées dans des pays à forte prévalence VIH (Asie du sud-est, Moyen-Orient, Afrique, Amérique du Sud).
L’Hépatite B est extrêmement contagieuse (50 à 100 fois plus infectieux que celui du SIDA) et se transmet par voie parentérale, sexuelle et périnatale (la plus fréquente dans le monde), (incubation de 1 à 3 mois), non transmis par l’eau ou les aliments contaminés, ni par simple contact sur les lieux de travail. Virus universellement répandu qui touche 10% de la population, 85% des formes sont asymptomatiques. L’OMS estime à 2 milliards le nombre de personnes ayant été infectées par le virus, dont plus de 350 millions deviennent porteurs chroniques (8% à 15 % de la population, surtout si infecté à la petite enfance (90% des enfants infectés <1 an, et 30 à 50% entre 1 et 4 ans)) et peuvent transmettre le virus pendant des années et sont exposés à un risque élevé de décès par cirrhose du foie ou cancer du foie (1 million de morts/an, et parmi les trois premières causes de décès par cancer chez les hommes au monde.).
Le VHB a été découvert en 1963 par Baruch Blumberg (prix Nobel de médecine en 1976). Virus à ADN de la famille des hépadnavirus avec 8 génotypes dif­férents. La particule virale est sphérique, composée d’une bicouche lipidique avec 3 glycoprotéines d’enveloppe, dont l’Ag HBs, ainsi que d’un capside constituée de 240 copies d’une protéine unique appelée ’core’. Le génome est composé d’ADN circu­laire (3200 nucléotides environ) double brin. Dans le sang, il existe 3 types de particules : les particules de Dane (particules virales complètes et infectieuses) et des sphères et tubules composés uniquement de l’Ag HBs. Il existe 4 cadres ouverts de lecture (P, C, S et X), qui codent pour des protéines virales différentes :
- Les 3 protéines d’enveloppe HBs de 24 kDa, M de 34 kDa et L de 39 kDa (S) ;
- La protéine de capside p22c de 22 kDa et une pro­téine non structurale, HBe, de 17 kDa (C) ;
-L’ADN polymérase de 8 kDa (P), qui possède une activité de transcriptase iiWerse et RNAseH ; une protéine transactivatrice oncogénique (X), aux fonctions longuement débattues.
Hépatite A #0 : contamination entérale, touche la quasi-totalité de la population. La forme grave exceptionnelle (mortalité de 60%) avec un risque de 10-3 si ictère, il n’existe pas de porteur chronique. Pour le virus D : contamination essentiellement par toxicomanie intraveineuse ; pour le virus E : contamination féco-orale, limitée à certains pays. Les virus G et TTV viennent d’être identifiés. L’incubation est de 15 à 45 jours pour le virus A, de 50 à 150 jours pour le virus B, de 30 à100 jours pour le virus C, de 15 à 90 jours pour le virus E.
Biologie (4) : en ce qui concerne l’hépatite B, Ag HBs détecté 3 semaines avant la clinique, sa persistance au-delà de 2 mois fait craindre le passage à la chronicité. L’Ag Hbs se réplique dans le REL qui grossit, cette structure lipoprotéique associe plusieurs motifs antigéniques viraux et provenant de l’hôte. L’Ac anti-HBs apparaît de façon retardée (1 à 6 mois).
La nucléocapside ou core (Hbc) porte 2 structures antigéniques (Hbc et Hbe). Lors d’immuno-dépression et HCA, elle s’accumule dans le noyau (zones où la chromatine est remplacée par une substance faiblement éosinophile = noyaux sableux.
L’Ac anti-HBc (IgM) apparaît dès le début de la symptomatologie et persiste pendant la guérison (IgG), l’Ag HBe apparaît peu avant l’ictère et disparaît après le début des signes cliniques avec apparition précoce des Ac anti-Hbe. La présence simultanée d’Ag HBs et IgM anti-HBc signe l’hépatite aiguë. La disparition d’Ag HBs signe la guérison, elle est suivie 2 à 4 mois plus tard de l’aparition d’Ac anti-HBs.
Si Ag HBs présent plus de 6 mois, sans Ac anti-HBs et Ac anti-HBc (transaminases normales), il s’agit de portage chronique, si < 103/104 copies de virus/ml, il s’agit de portage inactif.
Dans une étude histologique sur des porteurs asymptomatiques on retrouve le plus souvent un foie normal, des modifications inflammatoires mineures non spécifiques, parfois, une hépatite chronique persistante (7%) ou des hépatocytes en verre dépoli (15%), nombreux chez ces porteurs sains, alors que dans l’hépatite chronique ils sont en nombre variable, de répartition hétérogène et focale.
Le cytoplasme en verre dépoli (homogénéisé, refoulant le noyau en périphérie) des hépatocytes témoigne d’une prolifération marquée du réticulum endoplasmique lisse et peut se voir secondairement à une hépatite chronique virale ou à des médicaments tels que les barbituriques ou la chlorpromazine, cependant les hépatocytes en verre dépoli liés à l’HBV se marquent à l’orcéine ou à l’aldehyde-fuchsine, ce qui ne s’observe pas dans les hépatocytes en verre dépoli secondaires à des médicaments (le marquage est diffus dans des hépatocytes isolés, il ne doit pas être confondu avec le marquage granulaire irrégulier que l’on note suite à la fixation de l’orcéine ou l’aldehyde-fuchsine avec des complexes protéine cuivre).
Dans 95 % des cas, les infections primaires chez les adultes sont éliminées. Phase initiale d’immunotolérance (réplication active, AgHBe +, Ag HBs +, Ac anti HBc +, taux d’ADN viral élevé et de transaminases, normal ou sub normal) = période d’incubation qui dure de 2 à 4 semaines (les porteurs immunotolérants sont souvent infectés congénitalement, très virémiques, et n’évoluent que très lentement dans la maladie). Phase intermédiaire d’immuno-élimination (diminution de la réplication virale, augmentation des transaminases ALAT (lyse immunitaire des hépatocytes infectés) +/- séroconversion HBe spontanée (disparition de l’Ag HBe et quelques semaines plus tard, Ac anti-Hbe). Cette séroconversion HBe reflète l’évolution de la maladie vers l’état de ’porteur inactif’ avirémique (ADN viral qui diminue très fortement lors de cette période) où l’hépatite chronique peut aboutir à la cirrhose et vers la guérison dans seulement 4 à 12 % des cas par an. Une réactivation virale avec augmentation spontanée d’ADN viral et des ALAT peut apparaître. Ces épisodes peuvent être multiples et entraînent des dommages importants favorisant la fibrose. Certaines personnes éliminent l’Ag HBs spon­tanément et développent des anticorps anti-HBs, ce qui caractérise une guérison. Ce phénomène a lieu chez 1 à 2 % des individus par an dans les pays occidentaux..
Phase initiale d’immunotolérance (réplication active, AgHBe +, Ag HBs +, Ac anti HBc +, taux d’ADN viral élevé et de transaminases, normal ou sub normal), une phase intermédiaire d’immuno-élimination (diminution de la réplication virale, augmentation des transaminases +/- séroconversion HBe spontanée (8 à 15%, au stade tardif des lésions avec normalisation du taux des transaminases)) où l’hépatite chronique peut aboutir à la cirrhose, une phase de portage inactif du virus (anti HBe positif, taux d’ADN viral faible ou indétectable et de transaminases, toujours normal)
Si présence d’Ag HBe sans Ac anti-HBe , infection par VHB sauvage, si absence d’Ag Hbe et Ac anti-HBe, infection par VHB mutant pré-C (pas de normalisation des transaminases).
Portage VHB inactif = Ag HBs +, Ag HBe -, Ac anti HBc et anti HBe +, transaminases normales, ADN viral B bas <105 copies/ml ou indétectable (le VHB à virus mutant présente une fluctuation des transaminases, une faible multiplication virale). Il faut donc une PCR quantitative pour différencier les porteurs inactifs du VHB de ceux qui ont une hépatite chronique à virus B mutant.
En ce qui concerne l’hépatite C , l’ARN du VHC de la famille des Flaviviridae et de 9600 nucléotides, avec 6 génotypes différents apparaît 1 à 3 semaines après l’infection, Ac anti-VHC EIA dans 50 à 70% des cas lors des symptômes et dans 90% au bout de 3 mois, cette séroconversion permet de porter le diagnostic d’hépatite aiguë. Le titrage immuno-enzymatique (titrage IE) des anticorps anti-VHC permet de détecter plus de 95% des porteurs chroniques, mais le taux de détection est de l’ordre de 50% à 70% pendant la phase aiguë. On fait souvent un test RIBA (recombinant immunoblot assay) qui met en évidence les anticorps réagissant avec certains antigènes du VHC pour confirmer un résultat positif obtenu par titrage IE.
Physiopathologie de l’hépatite virale B  : c’est la réponse de l’hôte qui conditionne la maladie. Elle est sollicitée :
Par le passage dans le sang des particules virales et de l’enveloppe Hbs au moment de l’infestation et à la suite de l’importante réplication virale qui s’effectue pendant la phase d’incubation de la maladie. Par l’apparition, sur les membranes hépatocytaires, de motifs antigéniques nouveaux : Ag viraux et Ag membranaires modifiés.
La reconnaissance de ces Ag nouveaux par les lymphocytes T va activer les lymphocytes B avec sécrétion d’Ac (anti-Hbs, anti-Hbc et anti-Hbe, à certains stades de l’infection), évoluer en lymphocytes T effecteurs cytotoxiques et en lymphocytes régulateurs (transformation des lymphocytes T en présence des Ag et leur cytotoxicité envers des hépatocytes infectés en culture).
Les lymphocytes T effecteurs / cellules NK altèrent la membrane hépatocytaire, permettent la pénétration des Ac qui détruisent les virus intracellulaires et le passage des enzymes hépatocytaires (transaminases) dans le plasma. Elle aboutit à la dégénérescence ballonisante ou condensation éosinophile et à la nécrose cellulaire (formes graves), mais dans les hépatites bénignes l’atteinte de la plupart des hépatocytes est réversible.
Les Ac agissent sur les virus intracellulaires après lyse de la membrane plasmique, et sur les virus libérés, empêchant l’infestation de nouveaux hépatocytes. Les plus efficaces sont les Ac anti-Hbs qui réagissent avec l’enveloppe des particules virales infestantes et qui forment des complexes immunsdont le dépôt est responsable des manifestations et complications extra-hépatiques de la maladie. Le rôle essentiel dans la guérison (l’élimination) de l’infestation virale hépatocytaire est tenu par les lymphocytes T.
II peut s’établir une tolérance envers l’antigène Hbs  : du fait de la participation d’Ag de l’hôte à la constitution de l’Hbs, celui-ci peut ne pas être reconnu comme étranger et être toléré.
Une auto-immunisation peut se développer. La présence d’Ag membranaires modifiés, à la surface des hépatocytes, explique le développement d’une immunisation contre les hépatocytes normaux. D’autre part, les Ag viraux associés aux Ag HLA peuvent par effet allogénique, activer divers clones lymphocytaires B auto-réactifs. Le développement de ces deux types de réaction dépend de l’équilibre entre les effets inducteur et suppresseur des lymphocytes T régulateurs.
Clinique  : Les signes cliniques de la phase pré-ictérique de l’hépatite virale aiguë sont les céphalées, l’asthénie, l’anorexie, la fièvre, plus rarement des arthralgies, des myalgies, des nausées, une gêne de l’hypocondre droit, un foie sensible à la palpation, une éruption cutanée. Ils peuvent manquer ou rester inaperçus.
Les manifestations pseudogrippales de la phase d’invasion(fièvre, courbatures, arthralgies, rashes cutanés) résultent de la formation et du dépôt de complexes immuns (Hbs + anti-Hbs).
A la phase ictérique : Ictère d’intensité variable, urines foncées, selles normales ou décolorées, prurit (très inconstant), et au début les signes de la phase pré-ictérique. Lorsque l’ictère s’installe, la fièvre disparaît. L’ictère dure 2 à 6 semaines, ainsi que l’asthénie.
L’hépatite virale aiguë bénigne peut être asymptomatique (fréquent chez l’enfant), anictérique (très fréquent) et rarement très cholestatique ; elle peut s’associer à des manifestations extra-hépatiques, principalement articulaires et cutanées. Les signes d’alarme d’hépatite fulminante à la phase précoce de l’hépatite sont une encéphalopathie avec inversion du rythme du sommeil, un astérixis et un syndrome confusionnel associés à une diminution du taux de prothrombine et du facteur V.
L’évolution très variable, allant de la forme asymptomatique ou du simple syndrome grippal anictérique à l’insuffisance hépatique fulminante ou des états variés de maladies hépatiques chroniques est due à de nombreuses variables : l’agent infectieux, les capacités régénératives de l’hôte, la réponse immunitaire, l’âge et l’étendue de la lésion hépatique initiale. La réponse immunitaire est très importante, en effet les virus ne sont pas directement cytopathiques, les lésions sont secondaires à la répons immune aux Ag viraux exprimés par les hépatocytes infectés et médiée par les lymphocytes CD8, par la voie Fas/Fas ligand ou perforine/granzyme avec la participation de Ilγ, TNF α, Fas ligand (5 ;6). Ainsi des cas rares d’hépatite à EBV sont dus à l’infection des lymphocytes CD 8 par le virus alors que les cellules hépatocytaires restent indemnes (7).
Manifestations extra-hépatiques de l’hépatite C : cryoglubulinémie mixte, glomérulonéphrite, neuropathie, porphyrie cutanée tardive, lymphome de faible malignité.
Dans 6 % manifestations psychologiques : dépression, anxiété, psychose, troubles bipolaires.
L’hépatite virale aiguë bénigne , Les études épidémiologiques ont montré qu’un grand nombre d’hépatites virales aiguës ont une évolution particulièrement bénigne et demeurent méconnues, en dehors des épidémies, parce qu’elles sont anictériques, voire asymptomatiques (85% des hépatites B, majorité des hépatites C et A). Les virus sont détruits au prix d’une perte hépatocytaire minime et réparable. Pendant la longue phase d’incubation,l’Hbs est présent dans le sang. On peut retrouver aussi des particules d’Hbs et d’Hbc dans tous les hépatocytes, où le virus se réplique sans effet cytocide.
Dans certains cas, l’ictère est au contraire intense et volontiers prolongé, dominant le tableau clinique : ces formes dites « cholestatiques » aboutissent à la guérison sans séquelles après un délai plus ou moins long (< 5% des hépatites C).
À l’opposé de ces formes bénignes, il est des hépatites graves. La variété la plus redoutable, et heureusement la plus rare (1 %, 1% chez les ictériques), est l’hépatite fulminante (encore appelée atrophie aiguë du foie ou ictère grave (mortalité de 80%)) qui, le plus souvent, évolue en quelques jours vers le coma et la mort ; le virus B est responsable des deux tiers de ces cas (le VHC n’est quasiment jamais impliqué), plus fréquent en cas de co-infection par le virus delta, avec nécrose massive (Images). Actuellement on traite par hémodialyse en attendant une transplantation ; le traitement symptomatique, pratiqué dans une unité de soins spécialisée, des divers désordres associés (déséquilibre acido-basique, troubles respiratoires, accidents hémorragiques, œdème cérébral, etc.) demeure l’essentiel : il a pour objet de gagner du temps, et d’aider à passer un cap difficile en attendant la régénération hépatique salvatrice. Au mieux, un malade sur quatre guérira, et cela sans séquelles (le passage à la chronicité est exceptionnel).
Image macroscopique  : avec nécrose confluente
Histologie  : nécrose massive hépatocytaire dans toutes les zones avec collapsus réticulinique, inflammation minime ; parfois prolifération de canaux biliaires, infiltrat lymphocytaire des veines centrales
http://www.pathologyoutlines.com/topic/liverfulminanthep.html

L’ hépatite aiguësévère est une autre forme, qui se caractérise par des signes cliniques, biologiques et histologiques préoccupants, sans cependant comporter la nécrose massive (Macroscopie : #2, trichrome Nécrose en ponts,+/- massive, nécrose confluente, nécrose focale, nécrose multifocale (PAS),hépatocytes nécrotiques) et la rapidité d’évolution de l’hépatite fulminante. L’évolution est mortelle dans un tiers des cas, les survivants pouvant guérir spontanément ou évoluer vers la chronicité. La corticothérapie ne paraît pas modifier le pronostic de ces formes.
Biologie  : augmentation des transaminases > 10 fois la normale.
Il faut demander, en première intention, l’IgM anti-VHA, l’antigène HBs et l’IgM anti-HBc, les anticorps dirigés contre le virus C. Cette connaissance est utile pour prévoir la chronicité éventuelle, déterminer le mode de contamination et évaluer le risque et instaurer la prévention pour l’entourage.
L’Ag HBs et l’ADN VHB sont présents bien avant l’ictère et disparaissent peu après son début. Les Ac anti-HBc apparaissent dès le début clinique (les IgM persistent quelques mois, les IgG persistent toute la vie). L’Ac anti-HBs apparaît quelques semaines ou mois après la guérison.
La présence d’Ac anti-VHA de type IgG traduit une contamination ancienne. Dans nos pays, cette contamination survient plus tardivement qu’il y a quelques années (20 % des sujets de 20 ans sont immunisés). On observe donc actuellement des hépatites virales A symptomatiques chez des adultes. Seule la présence d’IgM anti-VHA permet d’affirmer une infection récente.
Histologie de l’hépatite aiguë  : D’autres causes sont les lésions hépatiques dues à des médicaments. Dans certains cas aucune étiologie n’est retrouvée.
La caractéristique histologique est la nécrose confluante et qui peut être très hétérogène et peut donc ne pas être présente sur une biopsie à l’aiguille.
Les caractéristiques de l’hôte jouent un rôle déterminant dans l’évolution des hépatites virales, ainsi les facteurs génétiques expliquent les importantes différences d’incidence dans différentes populations, de même les personnes très jeunes et très âgées présentent des séquelles sévères, vraisemblablement liées à une capacité régénérative incomplète. De même la réponse immunitaire joue un rôle très important.
L’hépatite virale aiguë est une pathologie panlobulaire avec désorganisation architecturale se traduisant par une irrégularité des travées hépatocytaires liée à une variabilité de la taille et colorabilité des hépatocytes et à la présence de cellules inflammatoires et de Kupffer. L’atteinte hépatocellulaire se manifeste par une dégénérescence ballonisante (réversible) et des corps de Councilman (irréversible), parfois entourés de macrophages. De façon typique la nécrose hépatocellulaire est unicellulaire ou limitée à des petits groupes de quelques hépatocytes. Cette désorganisation architecturale et ces petits foyers de nécrose sont bien visualisés avec des colorations à la réticuline. Présence d’un infiltrat inflammatoire, qui déforme les espaces portes et atteint les lobules, à prédominance de cellules mononucléées avec petit contingent de PNN et PNE. Nombre important de cellules de Kupffer dont le cytoplasme peut renfermer d’importants dépôts de fer et de lipofuchsine.
L’hépatite B est responsable d’importantes lésions d’origine immunitaire avec infiltrat lymphoplasmocytaire alors que l’hépatite C ne montre qu’une réponse immunitaire limitée à l’épithélium biliaire, un infiltrat lymphoïde portal sous forme de follicules ou agrégats, une stéatose macrovacuolaire et des pseudocorpsde Mallory (#1), #1, #2, #3 (absence de lésion cytopathologique spécifique tel le cytoplasme en verre dépoli de l’hépatite B). Images , #1, #2, #5,hépatite lobulaire : #1, #2, verre dépoli : #1, #2, inclusions nucléaires, forme active lymphocytose portale, atteinte biliaire, IHC, désorganisation lobulaire,nécrose, hépatocytes en verre dépoli, inflammation portale modérée,inflammation portale et minime hépatite d’interface, fibrose portale avec inflammation minime (trichrome), inflammation portale nette #1, #2 avec piecemeal necrosis, inflammation portale et périportale avec dégénerescence ballonisante #1, inflammation lobulaire, nécrose confluente (PAS), corps acidophiles et dégénérescence hydropique, cholestase, cas clinique (allemand), Lame virtuelle, hépatite virale C,belles images de forme virale aiguë

L’hépatite A aiguë montre un infiltrat inflammatoire et des lésions cellulaires limitées aux espaces portes et périportaux contrairement à l’atteinte lobulaire uniforme de l’hépatite B. Imageshistologiques  : nécrose confluente (PAS),corps acidophiles dégénérescence hydropique, + cholestase
Il existe également une forme virale d’hépatite cholostatique avec des aspects biochimiques simulant une obstruction mécanique avec de nombreux microthrombi verts distendant les canalicules et espaces intercellulaires donnant un aspect pseudo-alvéolaire.
Les signes de régénération apparaissent précocement avec des cellules binucléées et plasmodiales, des cellules en mitoses, ce qui accentue l’anisonucléose. Les lésions mésenchymateuses sont constantes et plus marquées durant la régénération avec tuméfaction des cellules endothéliales et de Kupffer qui comblent les sinusoïdes, la trame réticulinique reste intacte.
La forme aiguë virale avec nécrose en pont est une forme atypique qui se caractérise par une nécrose tout à fait différente de la nécrose focale de la forme typique sous forme d’une nécrose confluante qui forme des ponts entre les espaces portes adjacents et des veines centrolobulaires avec une évolution nettement plus sévère que dans les formes classiques se traduisant par un pourcentage important d’insuffisance hépatique soit aiguë fulminante, soit progressive. Une régénération orthoplasique est cependant possible si le réseau de réticuline n’a pas été détruit, les hépatocytes régénérés se reconnaissent à leur petite taille, basophilie marquée et binucléation. La régénération est hyperplasique si le réseau de réticuline est détruit avec des travées en bulbe d’oignon ou nodules de régénération, perte des rapports avec les espaces porte et veine centrolobulaire et métaplasique si formation de néocanalicules biliaires
La répartition aléatoire de la nécrose rend l’interprétation des biopsies difficile, l’évolution peut se faire d’un seul tenant ou en plusieurs poussées, il existe souvent une importante réaction mésenchymateuse et un effondrement du réseau réticulinique
La forme plus rare encore d’hépatite avec nécrose multilobaire ou massive montre un pronostic encore plus sévère avec une évolution rapide (< 1 semaine) vers l’insuffisance hépatique fulminante et coma hépatique avec hémorragies diffuses et une mortalité très élevée surtout si le sujet a plus de 40 ans. Nécrose quasi-totale des hépatocytes qui persistent en centrolobulaire et périportal, absence de régénération, infiltrat inflammatoire abondant et précoce. Les survivants ne développent cependant pas de pathologie hépatique chronique car absence de réaction mésenchymateuse. La forme grave apparaît à la troisième semaine et aboutit souvent au décès en 1 à 3 mois par insuffisance hépatique progressive, un foie flasque hypotrophique dans une capsule fripée. Dans la forme subaiguë, l’évolution se fait en quelques semaines aboutissant à une cirrhose post nécrotique : bis, la régénération donne de volumineux nodules qui bossellent la surface du foie.
Les formes atypiques s’accompagnent de manifestations extrahépatiques (PAN, acrodermatite érythématopapuleuse infantile de Gianotti Crosti, insuffisance médullaire chronique chez les enfants et adultes jeunes
Le SIDA se complique fréquemment d’une hépatite qui peut être due soit à une infection coïncidente avec des virus hépatotropiques, à des complications infectieuses, néoplasiques ou iatrogènes de l’immunosuppression ou une atteinte non spécifique due à l’altération massive de l’état général.
Les infections hépatiques peuvent être virales, bactériennes, protozoaires ou fongiques dans le cadre le plus souvent d’une pathologie systémique et non spécifiquement hépatique, les organismes les plus fréquemment retrouvés sont le CMV, le mycobacterium avium intracellulare, les virus hépatotropiques A, B, C et D.
Le foie peut aussi être le siège des complications classiques du SIDA telles que le sarcome de Kaposi ou un lymphome malin, il peut aussi présenter une cholangite sclérosante liée au SIDA qui se caractérise par des paramètres cliniques d’imagerie tout à fait évocateurs d’une cholangite sclérosante primitive, ceci serait lié à une entérite à CMV ou à cryptosporidie.
Il existe plusieurs anticorps en immunohistochimie pour détecter l’hépatite A, l’hépatite B ou l’hépatite C qui sont en pratique d’intérêt très limité du fait de la spécificité de détermination sérique, néanmoins, l’immunohistochimie peut avoir une certaine utilité lors d’une poussée aiguë chez un porteur chronique d’hépatite B pour différencier une poussée d’hépatite B d’une surinfection par une hépatite A ou delta. De même, on peut utiliser les techniques de biologie moléculaire sous forme de FISH ou de RTPCR pour mettre en évidence du DNA, de l’HBV pou HCV. L’immunohistochimie est également intéressante en ce qui concerne l’hépatite D car les tests sériques ne sont pas toujours sensibles.
Le passage à la chronicité est une autre modalité évolutive des hépatites virales, qui ne concerne que les hépatites B (0,5 à 10% si adulte immunocompétent, beaucoup plus si immunodéprimé ou petit enfant (70% des nouveau-nés de mères infectées)), 1/3 est asymptomatique, 1/3 avec HCP, 1/3 avec HCA et les hépatites C (60% avec une prévalence de 1%. Il existe des porteurs chroniques sains de l’antigène HBs définis par un examen clinique normal, avec des transaminases à plusieurs reprises normales, sans marqueur de réplication virale. Si une biopsie était faite, elle montrerait un foie histologiquement normal, avec des hépatocytes en verre dépoli et unimmunomarquage positif pour l’antigène HBs. HAS Hépatite chronique B

Après contage par le VHC, 70 % des sujets évoluent vers la chronicité et 30 % environ guérissent. En cas d’évolution vers la chronicité, des lésions d’hépatite chronique puis de cirrhose se constituent à bas bruit, en 20 à 30 ans après la contamination virale. Il existe un risque de carcinome hépatocellulaire 5 à 10 ans après la constitution de la cirrhose. On estime que le risque de cirrhose est de l’ordre de 20 %. L’incidence du carcinome hépatocellulaire sur foie cirrhotique est de 3 à 5 % par an. Images  : Hépatite C et cirrhose : #0, #1, #2,lymphocytose portale, atteinte biliaire, fibrose portoportale, IHC, fibrose portoportale, hépatite d’interface, Hépatite chronique peu active apoptose, :#1, #2, #3, #4, minime hépatite lobulaire
modérément active, hépatite B chronique, évoluant vers cirrhose

http://alf3.urz.unibas.ch/pathopic/getpic-fra.cfm?id=004943
Biologie Hépatite chronique B :  : Le marqueur de réplication virale B est la présence de l’ADN Viral B sérique. Habituellement, l’Ag HBe est présent, l’Ac anti-HBe est absent du sérum. Cette situation sérologique correspond au virus « sauvage ». Chez certains malades, il existe une réplication virale (présence de l’ADN viral B) en l’absence de l’antigène HBe et en présence d’anti-HBe. Cette situationsérologique correspond à un virus « mutant ».
Hépatite C : Si les transaminases sont élevées, la positivité des Ac anti-VHC traduit une infection virale en cours. Si celles-ci sont normales, le diagnostic de l’infection virale repose sur la mise en évidence de l’ARN viral dans le sérum par PCR.

Autoanticorps et hépatites virales  :
Au cours de l’hépatite aiguë A, phénomènes auto-immuns avec, au tout début de la maladie, des SMA (de type IgM) et Ac anti-LSP et, moins fréquemment, Ac anti-ASGP-R.
Au cours de l’hépatite aiguë B, on peut observer des Ac anti-LSP, anti-ASGP-R et d’autres auto-Ac de membrane hépatique.
Au cours de l’hépatite chronique B, les SMA et les ANA sont fréquemment observés à des titres faibles. D’autres Ac anti-LSP et anti-ASGP-R sont parfois observés.
Autoanticorps et hépatite Delta  : avec Ac antilamine C, antimembrane basale et anti-LKM3 (spécifiques car jamais retrouvés dans l’hépatite C ou autres affections auto-immunes).
Autoanticorps et hépatite C : L’hépatite C est associée à des manifestations extrahépatiques (cryoglobulinémies mixtes, néphropathies glomérulaires membranoprolifératives, porphyrie cutanée tardive, syndrome sec, PAN), thrombopénies auto-immunes). Présence de : ANA (20 à 40 %), SMA (20 à 22 %), Ac anti-TG (8 à 10 %) et anticardiolipine (20 à 22%). Ac antinoyau de granulocytes (GSANA) chez 41 % des hépatites non A non B contre 0 % chez les hépatites B, surtout si syndrome de Felty et PR d’aspect très voisin des ANCA décrits dans les granulomatoses de Wegener et les PAN. Ac anti-LKM1 dans 5 à 6 % des hépatites chroniques C.
Histologie  :
Virus de l’hépatite A  : Inflammation portale et périportale riche en plasmocytes, nécrose hépatocytaire, cholestase.
L’ hépatite Delta est due à un virus RNA défectif nécessitant une infection virale de l’hépatite B pour sa propre réplication, il s’observe dans certaines régions du globe et chez les toxicomanes. Il s’agit néanmoins d’un virus hautement virulent. Trois situations cliniques peuvent s’observer :
Hépatite aiguë simultanée de types B et D.
Hépatite D aiguë sur hépatite B chronique.
Hépatites B et D chroniques superposées.
Forme fulminante dans 2% si co-infection (50% de mortalité) de 20% si surinfection (90% de mortalité), forme chronique dans 5% si co-infection et de 80% si surinfection, 70 à 80% des formes chroniques évoluent vers la cirrhose
L’aspect histologique n’est pas différent des autres formes d’hépatite bien qu’il semble que l’inflammation soit plus marquée (surtout en centrolobulaire avec minimes lésions portales liées à l’hépatite chronique B), les symptômes plus sévères et les sujets plus jeunes, on le détecte par immunohistochimie ou hybridation moléculaire du RNA (l’Ag delta peut être absent du sérum dans la phase aiguë ainsi que dans la phase chronique (Ac anti delta sériques ++ dans la phase chronique)).
Images  : inflammation lobulaire et portale avec macrovacuoles adipeuses, corps acidophiles, IHC hépatite D #1, Hépatite C (cas clinique :allemand), Lame virtuelle Hépatite C
http://www.pathologyoutlines.com/topic/liverhepD.html

Hépatite E Ann Pathol. 2010 Dec ;30(6):432-8 : (virus à ARN monocaténaire). L’homme est l’hôte naturel de ce virus ainsi que des primates et plusieurs autres espèces animales. Rare aux USA ; épidémie initiale à Dehli en 1955 et en 1978 dans la vallées du Cashemir avec 52000 cas et 1500 décès.
Transmission hydrique (conditions d’assainissement médiocres dans une grande partie de la planète), la transmission interhumaine n’est pas courante. Rien n’indique que la transmission puisse se faire par les voies sexuelle ou transfusionnelle. Il existe un réservoir animal pour les génotypes 3 et 4 avec possibilité de transmission alimentaire (viande contaminée).
Répartition géographique : épidémies de grande ampleur en Asie centrale et du Sud-Est, Afrique du Nord et de l’Ouest, Mexique, atteinte préférentielle entre 15 et 40 ans. Il existe des cas autochtones dans les pays développés (non importés)

Clinique  : similaire à l’hépatite A, prodromes avec asthénie fébrile et troubles digestifs de 3 à 7 j, puis ictère de 1 à 2 semaines. Pathologie virale limitée dont on guérit spontanément. Une élimination prolongée du virus dans les selles est inhabituelle et on n’observe pas d’infection chronique (sauf chez les immunodéprimés où cette évolution est fréquente avec aspect similaire aux hépatites chroniques C). Taux de létalité entre 0,5 et 4,0 % (rares formes d’hépatite fulminante surtout chez la femme enceinte ; avec taux de létalité de 20 % au cours du troisième trimestre de grossesse par CIVD et hépatite fulminante).
Histologie  : forme cholestatique (60%) : cholestase histologique nette, pseudo-glandes autour de bouchons biliaires, prolifération canaliculaire, Infiltrat inflammatoire portal et lobulaire souvent polymorphe. Les formes classiques associent : ballonisation hépatocytaire, nécrose hépatocytaire, PNN autour de canaux. Schéma
Diagnostic  : recherche d’anticorps spécifiques de l’hépatite E (IgM avec pic à 1 semaine et disparition en 8 à 12 semaines, puis IgG qui persistent des années, parfois sérologie négative si immunodépression)) ou du virus par RT-PCR (méthode de référence).

On doit suspecter l’hépatite E en cas de flambée d’origine hydrique dans un pays en développement, surtout si l’affection est plus grave chez la femme enceinte ou si l’hépatite A a été exclue.

Traitement  : Absence d’Ig anti-hépatite E hyperimmunes disponibles pour la prophylaxie avant ou après l’exposition. Les infections à HEV sont habituellement autolimitées et l’hospitalisation n’est en général pas nécessaire. On ne dispose d’aucun traitement permettant d’infléchir l’évolution de l’infection aiguë, et par conséquent la prévention constitue l’approche la plus efficace contre la maladie.
L’hospitalisation s’impose en cas d’hépatite fulminante et doit être envisagée pour la femme enceinte infectée.
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