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Bases logiques du diagnostic en anatomie pathologique


Bases logiques du diagnostic en anatomie pathologique.

L’expérience apprend qu’un diagnostic se base sur une description de ce que l’on voit, mais tient compte également du contexte. Cela paraît à priori d’une évidence déroutante, sauf que cela ne l’est pas. Intervient en effet le préjugé, j’entends par là, ce que l’on s’attend à trouver, vu la localisation, l’âge, le sexe de l’individu. Le plus souvent le préjugé permet un diagnostic correct, car la pathologie correspond à quelque chose de logique vu le tableau clinique, mais les erreurs surviennent dans ce contexte, car on ne se pose pas de questions
Notre travail comporte une importante base intellectuelle, comme le travail de tout médecin, il s’y rajoute une analyse d’images, or certaines lésions malignes sont déroutantes, dépourvues d’atypies, nécrose, mitoses (carcinome verruqueux, carcinome différencié de thyroïde, LPS lipome like), des lésions bénignes sont inquiétantes en particulier dans les organes endocrines dont les dystrophies dans les tumeurs oncocytaires, neurinomes et léiomyomes ’anciens’, lipomes pléomorphes, fasciite nodulaire. Le diagnostic est donc parfois non évident au premier abord.

On ne fera pas les mêmes efforts intellectuels, pour des pathologies pour lesquelles le pronostic est excellent et les répercussions en cas de diagnostic différentiel sont faibles voire nulles. Souvent un diagnostic exact n’est pas indispensable sur biopsie, la sanction étant de toutes façons chirurgicale, qui permettra un diagnostic plus fiable.

Se pose également la question du temps disponible, certaines structures sont manifestement en sous effectif médical, ce qui est bien sûr relatif, vu que le rendement ou efficacité varie beaucoup d’un individu à l’autre, ce qui signifie aussi à terme rationaliser les prélèvements, nombre de blocs ou d’immunohistochimies réalisées etc…
Ce sont des discussions ardues, plaçant d’un coté les réalités du terrain et de l’autre les obligations liées aux références. Or la rédaction des références est sujette aux mêmes critiques que celles qui vont être abordées par la suite, vois ci-dessous les principes de philosophie.

Nous subissons les mêmes travers que l’on ressent dans la dialectique quand nous lisons des articles ou des études cliniques, on nous apprend depuis quelques décennies à exercer un esprit critique dans nos lectures. Sauf que le chemin est long entre la théorie et la pratique, car exercer un esprit critique est une tâche qui peut être épuisante et qui prête le flanc aux critiques des collègues, le panurgisme est tellement plus simple et confortable. On nous apprend sur des bases de construction de textes et de statistiques à critiquer ce que l’on lit ou interprète, mais cela ne suffit pas, car malheureusement de trop nombreux collègues, ne se livrent pas à l’introspection, donc aux doutes concernant nos propres capacités à analyser correctement ce que l’on voit et lit. Exemple avec les marges d’exérèse de mélanome, un article dans une revue de référence à fort impact, Lancet oncology 2016 ;17(2) :184-92, conclut de façon erronée à l’importance des marges dans le mélanome alors que les chiffres fournis prouvent à l’envi le contraire. Résultat, le résultat erroné est accepté comme une vérité intangible, et malheur à quiconque ose le signaler, on lui demande pour qui il se prend pour se permette de critiquer une conclusion publiée dans une revue de référence qui fait la pluie et le beau temps. Autre exemple les importantes réserves concernant le nombre de ganglions à retrouver sur un colon néoplasique (http://anabible.webethan.org/spip.php?article5011), ce qui est considéré comme un standard est éminemment critiquable, mais s’impose dans la réalité des faits, on reprochera donc à un pathologiste de ne pas en avoir trouvé le nombre adéquat, alors qu’il existe de nombreux facteurs qui peuvent expliquer un faible nombre avant de conclure à une insuffisance du pathologiste ou du chirurgien. L’article influence des recommandations analyse les relations entre psyché du prescripteur et son activité.

La philosophie est importante, or celle-ci n’a que la portion congrue, en fait en pratique aucune place dans l’exercice de la médecine et ceci à tort. Jusqu’à très récemment, je ne m’étais pas du tout rendu compte de l’importance de la dialectique, me souvenant des cours rasoirs de philosophie de terminale où l’enseignant ne cherchait pas du tout à essayer de nous transmettre un savoir et donc à nous intéresser. Je suis par ailleurs conscient que ce n’est certes pas facile, mais certains profs sont malheureusement dépourvus de toute pédagogie.

Je vais dans cet article aborder l’influence de la philosophie dans le diagnostic anatomopathologique. Je suis bien conscient, que cela ne peut être scientifique, mais représente en quelque sorte une critique de la raison.

Argumenter, c’est soutenir, réfuter ou discuter une opinion, une thèse.

Convaincre : amener une personne à penser la même chose que soi, le locuteur s’adresse à la raison du destinataire en utilisant : - arguments rationnels : preuves logiques, nombre d’idées limité en vue d’une bonne compréhension
- exemples clairs illustrant les arguments : références historiques, littéraires, anecdotes, faits d’actualité...
- registre didactique ou polémique
composition soignée : plan simple et clair, progressif, emploi de connecteurs logiques, conclusion.

Persuader = entraîner l’adhésion d’un interlocuteur à une thèse en s’adressant aux sentiments du destinataire, à son imagination par un : travail de l’éloquence avec des figures de rhétorique, destinées à émouvoir, à impressionner, apitoyer ou effrayer le lecteur, rythme étudié, effets d’insistance, avec prise en compte de la personnalité du destinataire ; une expression de la sensibilité personnelle de l’auteur dans les registres : pathétique, lyrique, ironique, polémique...

Délibérer = choisir face à une question problématique, un dilemme en utilisant la raison et les sentiments, il s’agit de peser le pour et le contre et de parvenir à une conclusion, de faire des hypothèses, marquer des hésitations, des contradictions, se poser des questions...

Défendre une thèse à partir d’un thème. L’argumentation défend une thèse, sur un thème donné, directement ou non. Le thème d’une argumentation est son sujet général, la question posée. La thèse soutenue par l’auteur est l’opinion qu’il défend, à l’aide d’arguments.

Par exemple, le thème du Dernier jour d’un condamné de Victor Hugo est la peine de
mort, tandis que la thèse qu’il défend est la nécessité d’abolir la peine de mort, et la
dénonciation de sa barbarie.
Dans les essais, lettres ouvertes ou articles, les auteurs défendent explicitement un point de vue : par une argumentation directe. Dans un conte philosophique, fable, voire roman, les auteurs utilisent le récit pour appuyer leurs idées et l’argumentation est en partie implicite (argumentation indirecte).

L’argument permet d’appuyer ou de réfuter une thèse. La bonne combinaison d’arguments permet de défendre une thèse. Un argument qui critique une thèse est un contre-argument, utilisé dans les réfutations. Il existe plusieurs types d’arguments.

L’argument logique exprime le raisonnement de l’auteur : il se fonde sur la logique du discours. Exemple « Je pense, donc je suis » = argument logique du raisonnement de Descartes.
L’argument d’autorité s’impose car il s’appuie sur des références bien connues = vérités d’évidence. Exemple Sganarelle, dans le Médecin malgré lui (Molière, 1666) invoque l’autorité d’Aristote pour justifier le fait qu’il garde son chapeau
L’argument de valeur se réfère à un système de valeurs (morales, religieuses, sociales...) bien installées. Exemple Quand les pères de Molière affirment que le choix d’un mari pour leur fille dépend de leur volonté, ils disent ce que pensent généralement les pères de cette époque.
L’argument d’expérience se fonde sur le recours à des faits / témoignages. Exemple : l’Agneau rappelle qu’il n’était pas né à l’époque des faits que le loup lui reproche dans la fable de la Fontaine.

Les exemples appuient les arguments en les illustrant. Ils concrétisent des arguments qui, seuls, sont abstraits. Un bon exemple peut être une référence historique, littéraire, un fait d’actualité / anecdote / citation / expérience...

Exemple illustratif (le plus courant) avec un cas particulier qui vérifie l’idée générale de l’argument. Ainsi les Fables de La Fontaine sont illustratives : le corbeau et le renard montrent qu’il faut se méfier des flatteries.

Exemple démonstratif ou argumentatif : on utilise le cas particulier pour en induire une idée générale. À la base du raisonnement, ce type d’exemple peut être considéré comme un argument à lui seul. Ainsi dans les Essais, Montaigne part souvent de son propre cas pour lui donner une valeur universelle. Il condamne l’éducation collective des collèges par sa propre expérience.

Registres de l’argumentation selon l’effet espéré sur les lecteurs.
Polémique (du grec polemos, « guerre »), controverser vivement la thèse adverse, on dévalorise les opinions de l’autre, par un lexique péjoratif, le recours à la troisième
personne (l’indéfini « on », le pluriel « ils »), les exclamations / exagérations / apostrophes, avec agressivité verbale ; l’ironie : dire le contraire de ce que l’on pense ou feindre d’approuver les idées d’autrui pour mieux mettre en évidence leur inanité, en allant à la moquerie et satire.
Pathétique (du grec pathein : « souffrir ») on cherche à émouvoir, inspirer la pitié, attendrir, Impressionner, persuader en utilisant le champ lexical de la douleur, la subjectivité (recours au « je »), interpellation du destinataire (apostrophes), exclamations, figures d’insistance (répétitions, anaphores, hyperboles)
Lyrique pour susciter une émotion poétique, communiquer des sentiments personnels en utilisant le champ lexical des sentiments avec présence des marques de la première personne, recours aux images (métaphores, comparaisons), appel à l’imagination.
Comique pour amuser, susciter ainsi l’intérêt d’un destinataire mieux disposé à comprendre une thèse avec le recours aux jeux de mots, à l’art du double sens, du sous-entendu, le développement d’une connivence avec le lecteur, anecdotes, familiarités, l’usage de caricatures, pastiches, parodies, la volonté de surprendre : ruptures
Laudatif en faisant l’éloge de quelqu’un ou d’une thèse avec des hyperboles, phrases amples (périodes), répétitions, exclamations, énumérations, procédés d’insistance
Dialectique : enseignement avec syntaxe simple, absence de ponctuation affective, structure claire et apparente, souci de vulgarisation avec des exemples concrets, volonté de neutralité, point de vue qui semble objectif
La rhétorique = art de l’orateur. À ses origines, la rhétorique est liée à la vie publique dans l’Antiquité. Plusieurs étapes 1) inventio = recherche des idées et arguments 2) dispositio = organisation des éléments dans l’ordre le plus efficace, avec 4 parties : l’exorde pour capter l’attention, la narration : qui agit pour et contre, la récapitulation : qui reprend les éléments principaux, la péroraison : qui fait appel à l’émotion et prend un caractère pathétique, 3) elocutio = choix des formes les plus appropriées parmi les procédés, le travail du style 4) memoria = moyens pour favoriser la mémorisation du discours 5) prononciatio = usage le plus efficace de la voix, des gestes, du corps.

Lorsqu’on analyse un texte, parfois l’auteur semble argumenter, mais sans raisonnement acceptable (déductivement valide, ou inductivement bien formé). Un raisonnement est fondé si ses prémisses sont vraies, si une des prémisses est fausse, le raisonnement est non fondé. Un raisonnement est valide s’il est fondé avec un lien d’inférence déductive entre les prémisses et la conclusion, donc un lien entre les prémisses et la conclusion suffisant pour que la vérité des prémisses détermine celle de la conclusion ou augment sa crédibilité = raisonnement inductif légitime.
Les raisonnements incorrects non fondés sont une faute sémantique ou une faute formelle. Certaines formes linguistiques ressemblent à des raisonnements mais n’en sont pas, se sont des sophismes. Le terme ’sophisme’ regroupe toutes les formes linguistiques imitant des raisonnements. On en distingue 3 catégories selon le type d’erreur de sens :
1) les sophismes reposant sur une ambiguïté / confusion quant au sens des termes ou propositions utilisées comme prémisse ou conclusion ;
2) les sophismes reposant sur des présuppositions pragmatiques indues faites par les
prémisses ou la conclusion,
3) les sophismes reposant sur des éléments non pertinents au raisonnement.
Un raisonnement est un sophisme si l’inférence qu’il contient repose sur une ambiguïté ou confusion, une présupposition indue ou une prémisse non pertinente. La conclusion d’un sophisme n’est pas nécessairement fausse mais sa vérité n’est pas soutenue par une inférence (car le raisonnement présenté à cet effet est incorrect).
Les sophismes reposant sur ambiguïté ou la confusion
Amphibologie : raisonnement incorrect fondé sur une ambiguïté de sens liée à la structure syntaxique de la prémisse majeure qui peut laisser croire qu’une inférence non justifiée l’est.
Accentuation (fallacia accentus) : raisonnement incorrect fondé sur une accentuation erronée d’un ou plusieurs mots de la prémisse majeure. L’accentuation erronée peut être causée par (1) une confusion quant au ton de voix adopté au moment de l’énonciation de la prémisse (dans le cas d’une prémisse énoncée oralement), (2) par déplacement de l’élément de la phrase qui est contextuellement accentué, (3) par l’extraction d’un passage du contexte (linguistique ou autre) dans lequel il a été produit (l’extraction donne alors au passage une accentuation qu’il n’a pas nécessairement dans le texte ou la situation originale).
Équivoque(equivicatio) = raisonnement incorrect fondé sur le changement du sens d’un ou plusieurs mots en cours d’inférence, c’est-à-dire entre son utilisation dans la prémisse majeure et son utilisation celle dans la prémisse mineure.
Les sophismes reposant sur des présuppositions indues
Généralisation hâtive = raisonnement incorrect fondé sur une généralisation injustifiée. On commet une généralisation hâtive lorsqu’on infère un jugement universel (Tous les X sont P) à partir d’un ensemble trop restreint ou non représentatif de jugements singuliers (X est P).
Faux dilemme = raisonnement dont la prémisse majeure est une alternative et qui infère la vérité d’un membre de l’alternative à partir d’une démonstration de la fausseté de l’autre membre. Un faux dilemme est un dilemme dont la prémisse majeure n’est pas vraiment une alternative, et ce parce qu’on n’a pas tenu compte d’autres membres possibles de l’alternative.
Composition : raisonnement incorrect fondé sur une généralisation erronée d’une propriété vraie pour une de ses parties.
Division : raisonnement incorrect fondé sur une application erronée à une partie d’une propriété qui est vraie du tout.
Pétition de principe (petitio principii) = raisonnement dont la vérité de la conclusion est affirmée ou présupposée dans au moins une des prémisses, en fait on part du principe qu’on connaît d’emblée le résultat.
Fausse analogie : le raisonnement par analogie est un raisonnement inductif fondé sur une ressemblance entre deux objets sous un aspect donné, ce qui ne signifie pas un lien de causalité.
Mauvais lien causal (non causa pro causa ; post hoc, ergo prompter hoc) = on implique un lien de causalité à partir de successions régulières ou de corrélations, c’est le facteur confondant dans les statistiques.
Les sophismes reposant sur des éléments non pertinents
Attaque contre la personne (Argumentum ad Hominem) = la vérité ou non d’une thèse ne dépend jamais de la/des personne(s) qui la soutienne(nt). On ne peut donc argumenter d’une thèse en attaquant la personne soutenant la thèse adverse, car c’est un sophisme d’attaque contre la personne. Exemple pour disqualifier l’Émile (1762), qui décrit l’éducation idéale, on a reproché à Rousseau d’avoir abandonné ses enfants. Au lieu de contester ses thèses, on le discrédite, à cause de son mauvais exemple. Argument souvent employé, on reproche au défendeur d’une thèse un défaut qui le discrédite.
Appel à la popularité (Argumentum ad Populum) = La vérité ou non d’une thèse ne dépend pas du nombre de personnes qui la soutiennent. On ne peut donc argumenter d’une thèse selon le nombre de personnes qui la soutiennent, car c’est un sophisme d’appel à la popularité. Ce n’est parce que la majorité l’emporte dans les sociétés occidentales que cela en fait une vérité. Dans la pratique, entre professionnels cet argument est prédominant, mais il ne s’agit pas d’une popularité stricto sensu vu que les personnes interrogées ont été sélectionnées par leur professionnalisme.
Appel à l’autorité (Argumentum ad Verecundiam) = La vérité d’une thèse ne dépend pas de la position d’autorité de la personne qui l’énonce. On ne peut donc argumenter en faveur d’une thèse selon la position d’autorité de la personne qui la soutient = sophisme de l’appel à l’autorité. Cet appel est souvent utilisé en dernier recours dans notre métier en cas de désaccord entre collègues, on part du principe que vu le doute concernant le diagnostic, c’est le dernier référent qui gagne la mise.
Appel à l’ignorance (Argumentum ad Ignorantiam) = La vérité d’une thèse ne dépend pas de l’impossibilité de prouver son contraire. On ne peut donc argumenter en faveur d’une thèse car il est impossible de prouver son contraire = sophisme de l’appel à l’ignorance.



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