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Hépatite alcoolique


Pathologie hépatique liée à l’alcool (39 ;40).
Métabolisme de l'éthanol : chez un consommateur modéré, l'alcool est métabolisé en majeure partie par le foie (oxydation) en 2 étapes. oxydation en acétaldéhyde par 3 systèmes (alcooldéshydrogénase (coenzyme NAD), cytochrome inductible par l'alcool ; catalase). L'acétaldéhyde, produit toxique, est oxydé en acétate. Cette étape limitante fait intervenir l'aldéhyde-déshydrogénase, enzyme NAD-dépendante. Chez le buveur excessif, l'acétaldéhyde produit en quantité excessive ne peut être métabolisé et se fixe sur les membranes cellulaires, les détruisant par des mécanismes toxiques, puis inflammatoires et immunologiques, avec constitution d'une fibrose séquellaire.
Bien que l’alcool soit un hépatotoxique connu, seuls 8 à 30% des alcooliques développeront une cirrhose. De nombreux facteurs influencent cette évolution incluant le mode de consommation, le métabolisme de l’alcool, le sexe, les antigènes de groupe HLA, la réponse immune et les antécédents familiaux. Depuis la mise à disposition des dosages de l’hépatite C il est devenu apparent que de nombreux d’alcooliques présentent aussi des signes sérologiques d’infection par l’hépatite C or l’atteinte hépatique liée à ces virus peut faire évoquer une pathologie liée à l’alcool.
La stéatose est l’atteinte observée de la façon la plus courante prédominant d’abord dans la zone centrolobulaire, son degré dépend de la quantité d'alcool ingéré et de l'apport protéique associé.
On peut observer une nécrose hyaline/focale, une fibrose progressive de la veine centrale et du parenchyme péricentral sous forme d’un épaississement subtil de la paroi de la veine centrale qui progresse pour atteindre le parenchyme adjacent sous forme d’une fibrose en toile d’araignée avec sclérose sinusoïdale, qui isole des cellules individuelles ou de petits amas d’hépatocytes. Alors que la stéatose semble parfois pouvoir être considérée comme une lésion précirrhotique, la fibrose centrale elle semble jouer un rôle important dans l’évolution vers la cirrhose. Les différentes atteintes peuvent être isolées ou associées. Possibilité de nécrose lytique chez l'alcoolique stéatosique avec faible augmentation des transaminases, lésion souvent mortelle avec à l'autopsie une nécrose centro-lobulaire extensive +/- hyaline sans inflammation associée. On peut voir aussi une nécrose hyaline sclérosante avec douleurs abdominales, hépatomégalie sensible, fièvre, ictère, anorexie, amaigrissement, ascite, leucocytose marquée, augmentation de la bilirubine conjuguée et libre. En histologie : nécrose hyaline centrolobulaire avec sclérose des veines et sinusoïdes centrolobulaires.

L’hépatite alcoolique Hum Path 2002 ;33:1170 (HAA) : sur foie non cirrhotique se présente sous 2 formes, aiguë ou asymptomatique. La forme aiguë est sévère (mortalité > 25 %) et peut apparaître après quelques mois de consommation très importante (150 à 400 g d'alcool par jour).

Clinique : Les formes mineures de l’HAA, beaucoup plus fréquentes que les formes majeures, peuvent être découvertes lors d’une hospitalisation pour complication de l’alcoolisme chronique (delirium tremens, polynévrite des membres inférieurs, accident de la voie publique, troubles digestifs, pneumonie) ou lors d’un examen systématique par la présence d’une hépatomégalie et/ou d’anomalies modérées des tests hépatiques.
Les formes modérées et sévères sont souvent associées à une cirrhose qu’elles peuvent révéler par la survenue d’un ictère, d’une ascite, d’une encéphalopathie, d’une rupture de varices oesophagiennes.
L’interrogatoire du patient ou de son entourage ne retrouve que rarement la notion d’excès massif et fréquent de boissons alcoolisées, précédant la survenue de l’HAA.
Forme ictérique avec douleurs abdominales, vomissements, fièvre, insuffisance hépatique (ictère, ascite, hémorragies digestives ou encéphalopathie), hépatomégalie ferme douloureuse, hyperleucocytose avec polynucléose.
Forme anictérique, pas de signes d'insuffisance hépatique, douleurs abdominales, vomissements, fièvre, hépatomégalie.
Ne pas confondre avec une urgence chirurgicale, en particulier une cholécystite ou une angiocholite aiguë. Le diagnostic de certitude repose sur la biopsie hépatique, mais celle-ci n'est pas toujours nécessaire, les éléments cliniques et biologiques étant très évocateurs.
Il reste bien sûr à souligner que les malades alcooliques peuvent présenter d’autres maladies hépatiques qui se superposent à l’atteinte due à l’alcool (hépatite postmédicamenteuse, virale ou atteinte secondaire à une cholestase de causes variées.
Hémosidérose : surcharge ferrique secondaire à anémie chronique (transfusions), insuffisance rénale chronique et porphyrie cutanée tardive
Histologie : la sidérose débute dans les cellules de Kupffer, est + prononcée dans les hépatocytes périportaux. Dans la surcharge ferrique néonatale on note une nécrose hépatocellulaire marquée, des cellules géantes,,de la fibrose, des nodules. Dans la thalassémie et autres anémies chroniques à noter la fréquence accrue d’hépatite C transfusionnelle
Une Sidérose hépatique marquée peut se voir dans une cirrhose évoluée et peut s'installer rapidement en 12-18, mais survient tardivement
Le syndrome de Zieve associe en dehors de la stéatose un discret ictère rétentionnel, une anémie hémolytique modérée, une hyperlipidémie avec sérum lactescent.
On note de plus fréquemment dans les foies alcooliques une atteinte des mitochondries sous forme essentiellement de mitochondries géantes qui se voient en microscopie optique sous forme d’inclusions hyalines globulaire éosinophiles PAS négatif, parfois plus volumineuses qu’un noyau. Ces mitochondries géantes peuvent s’observer dans toutes les formes de pathologies liées à l’alcool quel que soit le stade.
Biologie : hyperleucocytose à PNN, augmentation modérée (2 à 4N) des transaminases prédominant sur les ASAT, de la bilirubine à prédominance conjuguée et des phosphatases alcalines, taux de prothrombine abaissé, augmentation des GGT (souvent très importante, jusqu'à 20N) et du VGM, dans les formes sévères, troubles de l’hémostase avec baisse des facteurs de coagulation dont le facteur V), témoins de l’intoxication alcoolique.
Imagerie : Echographie : hépatomégalie homogène. Une hypertension portale parfois temporaire peut être présente.
Histologie : L’hépatite alcoolique prédomine dans la zone centrolobulaire, elle peut être associée à une stéatose, une atteinte fibreuse ou une cirrhose, l’infiltrat est essentiellement neutrophile + cellules mononucléées et hyperplasie des cellules de Kupffer entourant des corps de Mallory (#1) (structures cytoplasmiques réfractaires irrégulières avec un aspect en perles formant une structure en forme de C autour du noyau, cette structure est due à un précipité de kératine similaire aux cytokératines de type biliaire), présence de nécrose hépatocytaire et de dégénérescence ballonisante avec clarification du cytoplasme, augmentation du volume cellulaire. Une surcharge ferrique modérée intrakupfférienne et/ou intrahépatocytaire peut également être observée. Certains hépatocytes contiennent des mitochondries géantes, inclusions intracytoplasmiques arrondies, très éosinophiles, de 2 à 10 µm (stigmates d’alcoolisme chronique, non spécifiques de L’HAA).
Dans les formes graves l'hépatite alcoolique aiguë aboutit à une nécrose en pont de type centrocentral ou centroportal. Les Corps de Mallory sont caractéristiques de l’atteinte alcoolique mais non spécifique car on peut les observer dans la cirrhose biliaire primitive, la maladie de Wilson, l’obstruction biliaire extrahépatique, CHC, hépatite à l’amiodarone / maléate de périxilline (Pexid), lésions hépatiques des courts-circuits intestinaux pour obésité, résection étendue du grêle, lésions hépatiques après amaigrissement important chez l’obèse. Une fibrose initialement sinusoïdale et périveinulaire ; périportale peut prédominer avec les poussées successives. Dans les formes graves, cette fibrose veineuse et périveineuse précoce et extensive peut aboutir à des lésions veino-occlusives avec HTP sans cirrhose. La fibrose débute en centrolobulaire, d’abord dans la paroi de la VCL, puis fibrose périsinusoïdale centrolobulaire, puis fibrose multicentrique portale, périsinusoïdale et centrolobulaire avec ponts fibreux entre les EP et VCL. Possibilité de cholangite / cholangiolite aiguë. A signaler : cholestase histologique et thromboses vasculaires

L’HAA peut exister au cours des divers stades évolutifs de la maladie alcoolique du foie, stéatose, fibrose, cirrhose. Mais ni la stéatose ni la fibrose ne font partie de la définition de l’HAA.

Formes cholestatiques : dans certains cas, la PBH montre des thrombus biliaires abondants intracanaliculaires et intrahépatocytaires, intensité de la cholestase corrélée à la sévérité des altérations biologiques hépatiques et à la survie.
Forme sclérosante et hyaline : avec nécrose péricentrolobulaire + fibrose précoce et extensive qui efface la lumière des veines centrolobulaires avec HTP précoce.
Images #1, #2, belles images Mais PBH controversée de moins en moins réalisée car : – Morbimortalité non négligeable car risque hémorragique de la PBH – Souvent PBH par voie transjugulaire : pas réalisable dans tous les centres – Faisceau d’arguments cliniques et biologiques pour certains suffisant pour porter diagnostic d’HAA Pas d’autre thérapeutique que corticothérapie et N acétyl cystéine – Problème de représentativité de la PBH, et expérience du pathologiste : Lésions histologiques typiques d’HAA non retrouvées dans 20-30% des cas – Essais d’alternatives biologiques à biopsie (AshTest et dosage sérique laminine)

Des images ressemblant aux lésions liées à l’alcool (stéatose, fibrose centrolobulaire, hépatite alcoolique aiguë) peuvent se voir dans la stéatohépatite non alcoolique, certaines hépatites médicamenteuses.

De même, l’hépatite alcoolique peut se présenter parfois avec un aspect cholestatique prédominant y compris sous forme de cholangite aiguë.
Evolution  : Une des caractéristiques de l’HAA est son aggravation pendant les 10 à 15 premiers jours d’hospitalisation, même si la consommation d’alcool a cessé. Evolution mortelle par insuffisance hépatique grave (25 % des cas), dont 60% pendant les 2 premières semaines. La présence de l'un des signes suivants définit ces formes graves : signes d'encéphalopathie hépatique, hyperbilirubinémie > 100 mmol/l, taux de prothrombine ou facteur V < 50 %. Sinon favorable sans séquelles, ou avec une fibrose pouvant aller jusqu'à la cirrhose. Score de Maddrey = 4,6 x (TP malade en secondes – TP contrôle en secondes) + bilirubine totale en μmol/L / 17 si Maddrey <32 : HAA légère, si Maddrey >32 : HAA sévère Score histologique proposé (AHHS : alcoholic hepatitis histologic score) avec Fibrose si absente ou discrète = 0, si en pont ou cirrhose = 3 Cholestase si absente ou intra-cellulaire = 0, si canaliculaire ou ductulaire = 1, si canaliculaire ou ductulaire et hépatocytaire = 2 Infiltrat à PN : si absente ou discrète = 2, si marquée = 0 Mégamitochondries si absentes = 2, si présentes = . De dense infiltrats à PN et mégamitochondries sont de meilleur pronostic Pronostic – Score 0-3 points : risque de mortalité à 90j : 3% – Score 4-5 : risque de mortalité à 90j : 19% – Score 5-9 : risque de mortalité à 90j : 51% Chez patient ayant MELD <20 – <5 points : survie à 90j 94% – >5 points, survie à 90j 72%

L’hépatite alcoolique asymptomatique chronique est découverte par ponction-biopsie chez un alcoolique chronique hospitalisé pour anomalies biologiques hépatiques ou pour d'autres causes. Elle peut aboutir à bas bruit en 10 à 20 ans à une cirrhose, si l'intoxication alcoolique persiste. L’hépatite alcoolique sur cirrhose est la cause principale de décompensation de cirrhose, elle se manifeste par des signes d'aggravation de l'insuffisance hépatique et de l'hypertension portale.

Traitement 1) Eviction complète de l'alcool. 2) Corticoïdes (prednisolone, 1/2 à 1 mg/kg/j, pendant au moins 1 mois. 3) Mesures d'accompagnement : prévention du delirium, vitaminothérapie en particulier B 1, apports nutritionnels suffisants pour corriger la dénutrition, améliorer la fonction hépatique et prolonger la survie, traitement symptomatique de l'ascite, d'une hémorragie digestive, de l'encéphalopathie hépatique, et de toute autre complication

http://library.med.utah.edu/WebPath/LIVEHTML/LIVER015.html
http://library.med.utah.edu/WebPath/LIVEHTML/LIVER145.html
http://www.pathologyoutlines.com/topic/liveralcoholichep.html


(38) Edmondson HA. Pathology of alcoholism. Am J Clin Pathol 1980 ; 74(5):725-42.

(39) Michel H. [Acute alcoholic hepatitis]. Gastroenterol Clin Biol 1977 ; 1(1):77-85.



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