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Cholangite auto-immune


Cholangite auto-immune
(1-5). Le terme de cholangite auto-immune désigne une entité isolée récemment du cadre des cirrhoses biliaires primitives et qui s’en distingue principalement par son profil biologique.
En effet, environs 5% des patients qui présentent un tableau clinique et histologique de cirrhose biliaire primitive ont un profil sérologique particulier. Ils n’ont pas d’anticorps anti-mitochondries dans le sérum et la majorité d’entre eux possèdent alors des anticorps anti-noyaux et anti-muscle lisse à des taux élevés (comme dans l’hépatite auto-immune). Ce groupe de patients a été isolé dans une nouvelle entité dénommée cholangite auto-immune.
Principaux caractères cliniques, biologiques et évolutifs
A l’heure actuelle, plus de 100 cas de cholangite auto-immune ont été décrits. Les patients sont essentiellement des femmes (6/1). Les signes cliniques (asthénie, amaigrissement, prurit) sont habituellement discrets et les signes biologiques usuels traduisant la cholostase prolongée (élévation des gamma GT et des phosphatases alcalines) ne sont pas discriminatifs.
Seuls les examens sérologiques permettent de caractériser la cholangite auto-immune. Schématiquement, il s’agit de patients présentant un tableau clinique de CBP mais des signes sérologiques d’hépatite auto-immune. Le taux des gamma-globulines et des Ig M est augmenté mais habituellement moins élevé que dans les CBP. Par définition, les patients atteints de cholangite auto-immune n’ont pas d’Ac anti-mitochondries (sauf en utilisant des Ag mitochondriaux clonés et/ou d’autres Ac spécifiques de la CBP (ainsi des Ac anti protéine nucléaire gp210 sont trouvés dans 40 à 50 % des cas de CBP négative pour les AAM) mais, fait fondamental, la majorité d’entre eux (70 à 90%) ont des Ac anti-noyaux à des taux très significatifs. Certains (30 à 50%) expriment également d’autres marqueurs d’auto-immunité tels des Ac anti-muscle lisse. Il est à noter que certains patients atteints de cholangite auto-immune ont secondairement présenté des Ac antimitochondries ou d’autres stigmates de maladies auto-immunes au cours de l’évolution de leur maladie.
Il n’y a pas de consensus quant aux modalités thérapeutiques. Certains patients ont été traités par les immunosuppresseurs sans amélioration significative. D’autres ont bénéficié d’un traitement par acide uro-désoxycholique. Il n’y a eu soit aucun effet soit un effet bénéfique similaire à celui observé dans la cirrhose biliaire primitive.
Pathogénie
L’hypothèse qui prévaut actuellement est que la cholangite auto-immune est une maladie auto-immune autonome dirigée contre un auto-anticorps exprimé par les cellules biliaires, différent de celui exprimé dans la cirrhose biliaire primitive (sous-unité E2 de la pyruvate déshydrogénase) mais encore non caractérisé (peut-être s’agirait-il d’une enzyme, l’anhydrase carbonique). Cette conception est celle qui prévaut à l’heure actuelle mais, pour certains, la cholangite auto-immune ne serait qu’une forme particulière de cirrhose biliaire primitive dont les marqueurs spécifiques sont indécelables avec les techniques utilisées, ou qui pourraient apparaître secondairement.

Histologie : Les cholangites auto-immunes réalisent un tableau de cholangite destructrice chronique non suppurée. Elles sont virtuellement indistinguables des cirrhoses biliaires primitives. Elles se caractérisent histologiquement par :
- des lésions destructrices des petits canaux biliaires (canaux biliaires interlobulaires). Des lésions florides (lymphocytes inter-épithéliaux associés à des signes de souffrance des cellules épithéliales biliaires, granulomes épithélioïdes au contact des canaux biliaires) sont rapportées dans plus de la moitié des cas. La disparition des canaux biliaires dépend du stade évolutif de la maladie. Il est apprécié en comptant le nombre d’espaces portes sans canal biliaire. Le degré de ductopénie est généralement marqué, corrélé au degré de la cholostase histologique, il s’accompagne d’une prolifération cholangiolaire en périphérie des espaces porte.
- une cholostase chronique souvent modérée généralement caractérisée par la présence d’hépatocytes spumeux dans les régions périportales. En cas de cholostase prononcée, il n’est pas rare d’observer des corpsde Mallory, une accumulation de cuivre intrahépatocytaire, des cellules xanthomateuses dans les sinusoïdes et les espaces portes.
- des lésions d’hépatite chronique. La nécrose parcellaire, les amas nécrotico-inflammatoires lobulaires ne sont pas rares mais ces lésions sont généralement modérées. Il est de même possible d’observer des amas lymphoïdes au sein des espaces portes.
- Une fibrose portale généralement très limitée. La cirrhose semble rare.
Des lésions histologiques proches de la cholangite auto-immune peuvent être rencontrées dans : la cirrhose biliaire primitive, une toxicité à tropisme biliaire de certains médicaments, le rejet aigu de greffe et la réaction du greffon contre l’hôte. Le contexte est généralement suffisamment spécifique pour éliminer le diagnostic. Les diagnostics d’hépatite granulomateuse, d’hépatite chronique C avec atteinte des canaux biliaires peuvent parfois être évoqués.

L’évolution des cholangites auto-immunes, leur réponse au traitement sont superposables à celles de la CBP et il ne semble pas justifié d’isoler les cholangites auto-immunes comme une entité autonome. Images histologiques
 

 (1) Goodman ZD, McNally PR, Davis DR, Ishak KG. Autoimmune cholangitis : a variant of primary biliary cirrhosis. Clinicopathologic and serologic correlations in 200 cases. Dig Dis Sci 1995 ; 40(6):1232-1242.

 (2) Invernizzi P, Crosignani A, Battezzati PM, Covini G, De Valle G, Larghi A et al. Comparison of the clinical features and clinical course of antimitochondrial antibody-positive and -negative primary biliary cirrhosis. Hepatology 1997 ; 25(5):1090-1095.

 (3) Lacerda MA, Ludwig J, Dickson ER, Jorgensen RA, Lindor KD. Antimitochondrial antibody-negative primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 1995 ; 90(2):247-249.

 (4) Michieletti P, Wanless IR, Katz A, Scheuer PJ, Yeaman SJ, Bassendine MF et al. Antimitochondrial antibody negative primary biliary cirrhosis : a distinct syndrome of autoimmune cholangitis. Gut 1994 ; 35(2):260-265.

 (5) Taylor SL, Dean PJ, Riely CA. Primary autoimmune cholangitis. An alternative to antimitochondrial antibody-negative primary biliary cirrhosis. Am J Surg Pathol 1994 ; 18(1):91-99.

 

 



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