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Lésions péritonéales asociées aux tumeurs borderline


Lésions péritonéales associées (6 ;49) : 16 à 46 % des tumeurs séreuses borderline ne restent pas localisées aux ovaires. Près de 25% des tumeurs borderline présentent une prolifération sur la surface externe de la lésion sans signe de croissance à partir de l’intérieur, 90% de ceux ci développent des implants péritonéaux. Seuls 4% de cas avec implants péritonéaux n’ont pas de prolifération de surface.
- endosalpingiose sous forme de glandes à revêtement cylindrique simple de type tubaire avec possibilité de papilles, de discrètes atypies et de psammomes).
- implants non invasifs  : observés dans 31 % des cas des tumeurs séreuses frontières avec un degré de prolifération supérieur à celui de l’endosalpingiose mais sans invasion. Les implants de type épithélial sont papillaires et ressemblent au carcinome primitif frontière (papilles arborisées avec touffes et bourgeons), avec des mitoses rares et des psammomes fréquents. Le plus souvent de stade 2 ou 3, dans une série avec suivi long (moyenne de 15 ans), 44% de récidives dont les ¾ après 5 ans de suivi, dont 80% avec ensuite carcinome séreux de faible grade (3/4 de ces carcinomes séreux ont entraîné la mort dans un délai de 3 à 25 ans (moyenne 16 ans) après premier traitement), alors que les récidives borderline étaient toutes vivantes (53).
- les implants desmoplasiques forment des plaques fibreuses qui piègent les glandes à la surface du péritoine ou qui s’étendent aux septa séparent les lobules épiploïques.
La réaction fibreuse est de type tissu de granulation. Elle est dense et piège des glandes ou papilles avec des atypies variables voire des cellules éosinophiles isolées. Les glandes sont peu nombreuses par rapport au stroma, contrairement à l’implant invasif, d’où un aspect global de péritonite sclérosante avec prolifération mésothéliale. Les cellules formant ces pseudoglandes présentent des aspects transitionnels avec les fibroblastes adjacents entourant de façon concentrique les pseudoglandes (en faveur d’une réaction mésothéliale), présence d’une réaction inflammatoire quasi constante le plus souvent chronique, aiguë dans 20 % des cas, absence de mitose, psammomes fréquents, limite nette avec le tissu adjacent.
- les implants invasifs  : par définition, il existe une infiltration tumorale avec possibilité d’agencement confluent ou cribriforme. Le diagnostic est porté d’emblée en présence d’une composante micro papillaire ou d’amas solides entourés par un artéfact de clivage. Les glandes sont structurées avec un revêtement proliférant micro papillaire. Les critères qui permettent le diagnostic différentiel avec un implant non agressif sont : les nids solides ou glandes qui infiltrent au hasard ou de façon radiaire le stroma, d’architecture micro papillaire ou cribriforme avec une croissance confluente, entourés par un halo clair (54). L’invasion au faible grossissement est le meilleur critère et le plus reproductible, plus que les micropapilles / nids solides avec artéfacts de rétraction. Les implants non attachés à du tissu normal sont non invasifs Am J Surg Pathol. 2016 Sep ;40(9):1155-64. Les rares évolutions fatales se voient dans cette catégorie.
Mutations de KRAS et/ou BRAF jusque dans 50% des séreux borderline / tumeurs séreuses prolifératives atypiques, mutation de KRAS dans 12 / 20 implants invasifs (60%) vs 3 / 22 non-invasifs (14%), mutation de BRAF V600E dans 1/ 22 implants non-invasifs (5%) vs 0 % si implants invasifs. Les implants invasifs sont de stade plus élevé. Quel que soit le statut de l’implant, les cas KRAS mutés ont plus de récidives que les non mutés (71 vs 21%, P=0.0021) avec DFS diminuée (P=0.0104) Mod Pathol. 2018 Feb ;31(2):350-357.
- auto-implants, pathologie rare, dans une étude de 30 cas (17 à 70 ans, moyenne de 36 ans), surtout au stade 3 puis 2, bilatéralité dans 25/30 cas. La plupart de ces auto-implants se fait à la surface du néoplasme ou entre les papilles tumorales en surface. Ils se caractérisent par des cellules néoplasiques isolées ou en petits amas avec des atypies modérées à minimes dans un stroma fibreux dense largement proéminent. La quasi-totalité est associée à des implants non invasifs péritonéaux, 10% à des implants invasifs, 20% sont micropapillaires. Le pronostic est similaire à la borderline. Le diagnostic repose sur la localisation en surface, le stroma très abondant et les atypies modérées (55).
Il n’existe pas d’accord sur la signification biologique des localisations péritonéales dans les tumeurs frontières. Les données de biologie moléculaire sont conflictuelles (lésions péritonéales indépendantes primitives avec inactivation différente du chromosome X entre la tumeur primitive ovarienne et les localisations péritonéales) (12 ;56), alors que d’autres notent les mêmes anomalies de LOH en 17p13 (57-60).
Les arguments de primitifs différents sont :
- Des implants s’observent en association à des tumeurs encloses, dépourvues de toute végétation de surface (Woodruff mentionne dans sa série 47 % d’implants alors que 23 % seulement de ses tumeurs ovariennes sont exophytiques).
- Des observations de papillomatose péritonéale ont été décrites en l’absence de toute tumeur ovarienne et même après ovariectomie prophylactique (61) ainsi que des formes primitives de tumeurs séreuses borderline du péritoine (atteinte ovarienne minime ou absente) chez des patientes jeunes (moyenne 31 ans), se présentant surtout sous forme d’adhérences ou de granulations rarement sous forme de masse, d’évolution favorable dans 84 % des cas (62).

Pour Kurman (6), les implants non invasifs épithéliaux correspondent à une implantation tumorale, les implants desmoplasiques à une réaction mésothéliale réactionnelle et les implants invasifs à des localisations de carcinomes micro papillaires ou à des primitifs péritonéaux.

(6) Seidman JD, Russell P, Kurman RJ. Surface epithelium tumors of the ovary. In : Kurman RJ, editor. Blausteins’s Pathology of the female genital tract. New-York : Springer Verlag, 2001 : 781-904.
(12) Schorge JO, Muto MG, Welch WR, Bandera CA, Rubin SC, Bell DA et al. Molecular evidence for multifocal papillary serous carcinoma of the peritoneum in patients with germline BRCA1 mutations. J Natl Cancer Inst 1998 ; 90(11):841-845.
(49) Bell DA, Longacre TA, Prat J, Kohn EC, Soslow RA, Ellenson LH et al. Serous borderline (low malignant potential, atypical proliferative) ovarian tumors : workshop perspectives. Hum Pathol 2004 ; 35(8):934-948.
(53) Silva EG, Gershenson DM, Malpica A, Deavers M. The recurrence and the overall survival rates of ovarian serous borderline neoplasms with noninvasive implants is time dependent. Am J Surg Pathol 2006 ; 30(11):1367-1371.
(54) Bell KA, Smith Sehdev AE, Kurman RJ. Refined diagnostic criteria for implants associated with ovarian atypical proliferative serous tumors (borderline) and micropapillary serous carcinomas. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(4):419-432.
(55) Rollins SE, Young RH, Bell DA. Autoimplants in serous borderline tumors of the ovary : a clinicopathologic study of 30 cases of a process to be distinguished from serous adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2006 ; 30(4):457-462.
(56) Lu KH, Bell DA, Welch WR, Berkowitz RS, Mok SC. Evidence for the multifocal origin of bilateral and advanced human serous borderline ovarian tumors. Cancer Res 1998 ; 58(11):2328-2330.
(57) Zanotti KM, Hart WR, Kennedy AW, Belinson JL, Casey G. Allelic imbalance on chromosome 17p13 in borderline (low malignant potential) epithelial ovarian tumors. Int J Gynecol Pathol 1999 ; 18(3):247-253.
(58) Silverberg SG. Molecular diagnosis and prognosis in gynecologic oncology. Arch Pathol Lab Med 1999 ; 123(11):1035-1040.
(59) Mok CH, Tsao SW, Knapp RC, Fishbaugh PM, Lau CC. Unifocal origin of advanced human epithelial ovarian cancers. Cancer Res 1992 ; 52(18):5119-5122.
(60) Tsao SW, Mok CH, Knapp RC, Oike K, Muto MG, Welch WR et al. Molecular genetic evidence of a unifocal origin for human serous ovarian carcinomas. Gynecol Oncol 1993 ; 48(1):5-10.
(61) Tobacman JK, Greene MH, Tucker MA, Costa J, Kase R, Fraumeni JF, Jr. Intra-abdominal carcinomatosis after prophylactic oophorectomy in ovarian-cancer-prone families. Lancet 1982 ; 2(8302):795-797.
(62) Bell DA, Scully RE. Serous borderline tumors of the peritoneum. Am J Surg Pathol 1990 ; 14(3):230-239.



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