» FOIE Cirrhose.

Cirrhose.


La Cirrhose (1). Peut être définie comme une cicatrisation irréversible et diffuse (fibrose mutilante interpédiculaire englobant les deux pédicules vasculaires : porto-hépatique et sus-hépatique) du foie avec perte de l’architecture lobulaire et formation de nodules régénératifs. Il en résulte une insuffisance hépatocellulaire, un déficit fonctionnel lié à la diminution du nombre des hépatocytes et à la mauvaise qualité de leur vascularisation ; une hypertension portale, en amont du foie qui se comporte comme un obstacle réduisant le flux et augmentant la pression dans la veine porte d’où formation de voies de dérivation notamment de varices oesophagiennes à l’origine d’hémorragies digestives ; état précancéreux : le développement d’un carcinome hépatocellulaire sur le foie remanié par la cirrhose est fréquent après 15 à 20 ans d’évolution.

Etiologie : surtout en Occident l’alcool (dans l’alcoolisme, le risque de cirrhose est de 19 %, surtout à partir de 45 ans), associé dans au moins 10 % des cas à une hépatite virale C ; l’hépatite chronique C, dans 15 à 25 % des cas ; l’hépatite chronique B, dans 5 % des cas. Les autres causes (5 % des cas) sont plus rares : hémochromatose génétique, cirrhose biliaire primitive, hépatite auto-immune, maladie de Wilson, déficit en alpha-1-antitrypsine, cirrhose biliaire secondaire, etc.

Le dépistage de la cirrhose (augmentations chroniques des transaminases > 1,5 X la normale), n’est pas possible car faibles sensibilité et spécificité, coût prohibitif d’exploration des faux positifs, existence de 20 à 40 % de faux négatifs.

L’intérêt du diagnostic précoce est thérapeutique. Traitement efficace de la cause lors de l’hémochromatose génétique et des maladies auto-immunes au stade de cirrhose. On diminue l’incidence de la 1ère hémorragie digestive de la cirrhose par les bêtabloquants, ainsi que les risques iatrogènes (par exemple, encéphalopathie hépatique induite par les sédatifs).

L’abstinence lors de cirrhose alcoolique diminue de moitié la mortalité à 5 ans, mais sevrage très difficile avant les complications de la cirrhose. On n’arrête pas la réplication d’un virus responsable d’une cirrhose. Le dépistage du CHC (échographie et dosage de l’AFP semestriels) est peu rentable.

Origine : artérielle (fibrose pédiculaire des artérites, de l’artériosclérose (foie sénile)), biliaire (obstacles sur les grosses voies biliaires, cir­rhose biliaire primitive, cholangites), veineuse (syndrome de Banti, bilharziose), veineuse sus-hépatique (par stase veineuse : foie cardiaque, par endophlébite oblitérante : maladies veino-occlusives, avec fibrose pariétale : hépatopathie alcoolique chronique), hépatitique (hépatites chroniques, surtout active), malformative (maladies kystiques biliaires, fibrose hépatique congénitale).

Fibroses mutilantes diffuses : sans régénération nodulaire du parenchyme (maladie hyaline sclérosante éthylique, hépatite subaiguë maligne), avec régénération nodulaire du parenchyme : cirrhoses.

Physiopathologie : La fibrose interpédiculaire est richement vascularisé réalise un shunt porto-sus-hépatique qui rend compte de l’hyperammoniémie, de l’insuffisance hépatocellulaire, de la fragilité du parenchyme dans les cirrhoses. Augmentation du débit de l’artère hépatique responsable de l’hypertension portale.

Les nodules parenchymateux qui rétablissent une masse de parenchyme hépatique suffisante pour éviter l’insuffisance hépatique mortelle en cas de nécrose parenchymateuse importante entraînent des coudures et compression des veines, en particulier sus-hépa­tiques, contribuant à l’hypertension portale, coudures et compression des canaux biliaires intra-hépatiques, l’une des causes des ictères chez les cirrhotiques.

L’hypertension portale des cirrhoses résulte de plusieurs facteurs : à la compression veineuse par les nodules cirrhotiques, anastomoses artérioveineuses, oblitération des ramifications veineuses portes dans la fibrose.

Le remaniement cirrhotique peut se constituer de 3 façons.

- A la suite d’une nécrose du parenchyme lobulaire, dans les zones fragiles périacineuses, qui laisse place à des septa fibreux passifs qui relient les pédicules porte et sus-hépatique, dans tous les lobules. La cirrhose réalisée est de type septal micronodulaire, elle se voit dans certaines hépatites virales avec nécrose ’submas­sive’, si les bandes de collapsus péri-acineux se fibrosent, et s’il y a régénération ; sans régénération, ces lésions sont celles de l’hépatite subaiguë maligne. Dans les hépatites alcooliques : soit d’emblée, après nécrose péri-acineuse submassive par hépatite alcoolique aiguë, s’il y a régénération ; sans régé­nération, ces lésions sont celles de la ’maladie hyaline sclérosante éthylique’, soit par confluence progressive, lente, de foyers cicatriciels (hépatopathie alcoolique chronique cirrhogène).

- Par fibrose pédiculaire évolutive : dans l’hépatite chronique agressive, maladies biliaires chroniques (inflammation périductulaire), l’hémochromatose, avec fibrose progressive à partir des espaces portes, le long des pédicules centro-acineux. Cette fibrose peut aboutir à des aspects annulaires, avec pseudocirrhose car la fibrose réunit les espaces portes (non porto-sus-hépatique), sans shunt, sans nodules de régénération, hypertension portale, car développement de la vascularisation artérielle dans cette fibrose. Le passage à la cirrhose vraie nécessite une destruction du parenchyme avec cicatrices fibreuses réunissant les veines sus-hépatiques aux axes fibreux portaux (lors de poussées d’hépatite lobulaire dans l’HCA)

- Par nécrose parenchymateuse massive à distribution irrégulière. Le collapsus des territoires nécrosés aboutit à des plages de fibrose étendues, l’hyperplasie des territoires épar­gnés constitue de très gros nodules irréguliers. Se voit après certaines hépatites virales graves.

Les cirrhoses provoquent 15 000 décès par an en France.

Le terme de cirrhose compensée définit une cirrhose sans manifestations fonctionnelles, ni complication. A l’examen, on trouve une hépatomégalie inconstante. Le foie est dur, à bord inférieur régulier et tranchant, indolore, sa face antérieure est lisse. Il existe des signes d’hypertension portale (splénomégalie de volume variable, inconstante et circulation collatérale abdominale). Les signes les plus fréquents sont des symptômes cutanés d’insuffisance hépatocellulaire (angiomes stellaires, siégeant dans le territoire de la veine cave supérieure, érythrose palmaire, agrandissement de la lunule de l’ongle).

HAS Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée

Diagnostic de la cirrhose : parfois facile sur des critères cliniques, biologiques (TP, plaquettes, albuminémie, marqueurs de fibrose), endoscopiques (varices oesophagiennes), et morphologiques (dysmorphie hépatique et signes d’hypertension portale en échographie ou scanner). Les signes témoignant de l’intoxication alcoolique chronique sont : l’acné rosacée, l’érythème palmaire, la maladie de Dupuytren et de grosses parotides. Signes d’insuffisance hépato-cellulaire et/ou d’hypertension portale : ictère, asthénie et amaigrissement, ascite, hémorragie digestive, encéphalopathie hépatique (astérixis, confusion ou coma).

Examen physique : hépatomégalie dure à bord inférieur tranchant, signes d’hypertension portale (splénomégalie, ascite, circulation veineuse collatérale de type portocave). Signes d’insuffisance hépato-cellulaire (ictère, angiomes stellaires dans le territoire cave supérieure, érythrose palmaire, ongles blancs, hippocratisme digital, hypogonadisme).

Si le patient est asymptomatique, une biopsie du foie non tumoral est indispensable pour faire la preuve de la cirrhose. La biopsie peut aussi apporter des arguments en faveur du sevrage alcoolique. Bilan étiologique de la cirrhose.

Evaluation de la gravité et de l’activité de la cirrhose : Bilan clinique, biologique (TP, albuminémie, bilirubinémie, transaminases), détermination du score de Child- Pugh. Recherche de signes d’hypertension portale (HTP) (endoscopie, échographie, éventuellement mesure du gradient de pression sus-hépatique).

Recherche de maladies extra-hépatiques, en particulier en cas de cirrhose alcoolique (insuffisance cardiaque, syndrome hépatopulmonaire, cancers ORL et du tractus digestif >).

Imagerie : Bilan de suivi d’une cirrhose non compliquée : Échographie abdominale + Doppler semestriel, endoscopie oeso-gastroduodénale / les 2 à 3 ans en l’absence de varices oesophagiennes, tous les 1 à 2 ans si varices oesophagiennes de stade 1.

Échographie abdominale : signes d’hypertension portale : augmentation de calibre de la veine porte, circulation veineuse collatérale, ascite, reperméabilisation de la veine ombilicale, splénomégalie.

Signes d’hépatopathie : hépatomégalie, atrophie hépatique, dysmorphie hépatique (hypertrophie du lobe caudé (segment I), hétérogénéité diffuse du parenchyme et surface nodulaire diffuse).

Élastométrie impulsionnelle ultrasonore (Fibroscan®) = mesure par ultrasons de la vitesse de propagation dans le foie d’une onde mécanique estimant un coefficient d’élasticité, peu de centres en sont équipés. Impossibilité technique de résultat si épaisseur pariétale excessive (obésité) ou espace intercostal étroit (enfant). Surestimation des résultats observée au cours d’une hépatite en phase aiguë. Diagnostic si : >13-15 kPa

L’échographie montre une hyper-échogénicité hépatique liée à la fibrose / stéatose fréquemment associée, altérations des contours si ascite décollant le bord du foie (aspect bosselé en périphérie). Hypertrophie du segment 1 / lobe gauche et hypotrophie du lobe droit.

Au Doppler : modifications des flux portaux, suspicion d’HTP si ralentissement de la vitesse circulatoire du tronc porte.

Au scanner : contours bosselés, macro-nodules déformant les axes vasculaires, plages de stéatose, anomalies volumétriques du parenchyme hépatique Il doit également rechercher des signes indirects évoquant une hypertension portale : dérivations porto-cave, splénomégalie .

En IRM, : foie hétérogène micro ou macro-nodulaire. La stéatose associée modifie peu le signal. En revanche l’I.R.M. est très sensible à la présence de fer dans le parenchyme hépatique. Ceci peut être utilisé dans deux circonstances : pour affirmer la présence d’une hémochromatose qui peut être responsable de la cirrhose ou pour mettre en évidence la présence de fer au niveau des nodules de régénération et ainsi les dissocier de processus néoplasiques surajoutées. Les séquences pondérées en T2 en particulier en écho de gradient, sont plus sensibles que les autres à la présence de fer.

L’angiographie n’est pas utilisée comme outil diagnostique pour affirmer la présence d’une cirrhose. Celle-ci est responsable d’un aspect tortueux des petits vaisseaux intra-hépatiques, traduisant une artérialisation du parenchyme compensant le défaut d’apport portal.

Biologie #0 : Bilan de suivi d’une cirrhose non compliquée : en annuel Bilirubine totale et activité des ASAT, ALAT, phosphatases alcalines et gGT, TP, albumine, NFS-plaquettes, Créatinine, Glucose à jeun, AFP semestriel.

Le TP a une très bonne performance diagnostique (proportion de malades correctement classés = vrais positifs et négatifs) de cirrhose (86 %), non influencée par d’autres variables telles que l’existence d’une hépatite alcoolique et par ailleurs son dosage est reproductible.

L’apolipoprotéine A1 (Apo-A1) est un bon marqueur de fibrose hépatique et de cirrhose chez les malades alcooliques.

Le bilan initial comporte en + : Ag HBs, aAc anti-HBs / anti-HBc / anti-VHC, électrophorèse des protéines, triglycérides, cholestérol, ferritine et coefficient de saturation de la transferrine.

Evaluation de la consommation d’alcool, calcul du BMI et mesure du périmètre abdominal, évaluation de la consommation de tabac et de cannabis. Si alcolotabagisme : examen ORL.

Insuffisance hépato-cellulaire (baisse du taux de prothrombine / facteur V et facteurs vitamine K-dépendants (non spécifique car survient lors d’une carence en vitamine K), hypo-albuminémie, hyperbilirubinémie prédominant sur la fraction conjuguée. Bloc bêta-gamma pathognomonique d’une cirrhose (augmentation polyclonale des Ig prédominant sur la fraction des IgA en cas d’étiologie alcoolique).

Altération des tests biologiques hépatiques : élévation modérée des transaminases prédominant sur l’aspartate aminotransférase (avec un rapport ASAT/ALAT > 1), augmentation de la gGT atteignant parfois 10 à 20 fois la normale, Phosphatases alcalines normales ou augmentées.

Signes hématologiques d’alcoolisme : macrocytose, thrombopénie aiguë par action toxique de l’alcool.

Signes d’hypersplénisme (isolés ou associés) : anémie hémolytique, leucopénie et thrombopénie.

En cas d’hépatite C chronique isolée sans comorbidités et jamais traitée : 1ère intention : test non invasif (Fibroscan® ou Fibrotest® ou FibroMètre® ou Hepascore), seconde intention : un second test non invasif et/ou une PBH

Si co-infection VIH-VHC : 1ère intention : test non invasif Fibroscan®, sinon PBH

Autres étiologies : PBH

Fibrotest : score composite avec 7 paramètres : a2-macroglobuline, haptoglobine, apolipoprotéine A1, bilirubine totale, gGT, âge et sexe. En respectant les précautions d’interprétation du test : absence de maladie intercurrente (syndrome inflammatoire, hémolyse, maladie de Gilbert, médicaments cholestatiques), diagnostic de cirrhose si > 0,75

FibroMètre = combine 9 paramètres biologiques : a2-macroglobuline, acide hyaluronique, ASAT, ALAT, bilirubine totale, gGT, urée, numération des plaquettes, taux de prothrombine. On interprète si : absence d’un syndrome inflammatoire, de traitements par AVK ou de cholestase responsable d’un déficit en vitamines K, d’une insuffisance rénale ou d’une déshydratation. Diagnostic si > 0,98 (valeur du score probabiliste)

Hepascore= avec 6 paramètres : a2-macroglobuline, acide hyaluronique, bilirubine totale, gGT avec un ajustement en fonction du sexe et de l’âge. Interprété si : absence de syndrome inflammatoire, de maladie de Gilbert ou d’hémolyse. Diagnostic si >0,84

Les marqueurs sériques de fibrose les plus étudiés ont été le propeptide du procollagène III, l’acide hyaluronique, le propeptide du collagène IV, la laminine et le fragment 7S du collagène IV. Le marqueur sérique direct de fibrose le plus performant semble être l’acide hyaluronique (ou hyaluronate).

score de Child Pugh1 point2 points3 points
Encéphalopathie (grade) Absente Grade I et II Grade III et IV
Ascite Absente Minime Modérée
Bilirubine totale (mmol/l) < 35 35 à 50 > 50
Albumine (g/l) > 35 28 à 35 < 28
Taux de prothrombine (%) > 50 40 à 50 < 40

La gravité est croissante avec la valeur du score : entre 5 et 6 pts (classe A), entre 7 et 9 pts (classe B), entre 10 et 15 pts (classe C).

Macroscopie  : #6 ; post nécrotique #1, Cirrhose sur Wilson : #1, Cirrhose sur mucoviscidose, Cirrhose cardiaque, macronodulaire#1, micronodulaire #2, #2, #3, #4, #7 biliaire secondaire, sur atrésie, cirrhose alcoolique

Histologie : images : PBH : examen histologique. Possibilité de faux négatifs par erreurs d’échantillonnage (taille insuffisante du prélèvement) et aux variabilités inter et intra-observateur(s). Contraintes liées à l’hospitalisation et précautions préalables à sa réalisation, avec risque de complications (notamment hémorragiques). Diagnostic si F4 en score histologique METAVIR

La fiabilité du diagnostic de cirrhose est nettement améliorée si on combine les données provenant de la biopsie à celles de la laparoscopie et en combinant les données de la biopsie et celles de l’échographie. Il existe de nombreuses classifications de cirrhoses mais sans aucun consensus concernant les concepts de la terminologie. La cirrhose est l’évolution terminale de nombreuses maladies différentes dont seules certaines laissent des traces spécifiques. On peut distinguer trois catégories :

- la cirrhose micronodulaire ou cirrhose de Laënnec : la majorité des nodules mesure moins de 3 mm avec des septa fins (moins de 2 mm), un aspect globalement uniforme. Seuls de rares nodules comportent des espaces portes et des veines hépatiques. La régularité de la lésion suggère un processus pathogénique uniforme. Cette forme de cirrhose est associée en général à l’alcoolisme, virales après nécrose submassive péri-acineuse et à des obstructions biliaires prolongées.
- la cirrhose macronodulaire : caractérisée par des nodules de taille variable dont beaucoup mesurent plus de 3 mm, certains nodules atteignant jusqu’à 2 à 3 cm. Les septa sont de même variables, tantôt délicats, tantôt larges. Les nodules peuvent contenir des espaces portes et des veines centrohépatiques.

On distingue un sous type de cirrhose macronodulaire appelé fibrose septale incomplète avec des macronodules séparés par des septa fins qui forment des connexions portoportales qui parfois se terminent de façon abrupte et aveugle (voir ci-dessus).

Images :

- la cirrhose mixte : contient en proportion similaire des micronodules et des macronodules. La cirrhose combine à des degrés variables de l’inflammation, des lésions cellulaires avec mort cellulaire, fibrose et régénération. On note assez fréquemment avec l’évolution, une transformation des formes micronodulaires en formes macronodulaires. Dans certaines études, l’évolution micronodulaire vers macronodulaire se fait dans 90% des cas dans un délai de 10 ans, l’intervalle moyen entre les deux formes de cirrhose étant de 2,25 ans.

Bien que le diagnostic soit assez facile sur une biopsie chirurgicale, une biopsie à l’aiguille peut poser des problèmes diagnostiques surtout si cirrhose macronodulaire, rechercher alors une fragmentation de la biopsie, un fin liséré fibreux arciforme en périphérie des fragments aux colorations complémentaires, dont la réticuline. L’utilisation des colorations (trichrome de Masson, picrosirius) permet une meilleure reconnaissance de la déformation architecturale des lobules, la présence de petites travées fines de réticuline entourant des petits nodules séparés faisant évoquer le diagnostic de cirrhose. De même il faut rechercher des signes de régénération (hépatocytes tassés) ou dysplasie. Les EP et VCL sont disposés de façon anarchique, parfois reliés par des septa fibreux +/- complets, excès relatif des VCL par rapport aux EP, petits et incomplets. L’évaluation de l’activité de la cirrhose est importante en évaluant l’importance de l’infiltrat inflammatoire de la prolifération ductulaire et de la nécrose hépatocellulaire en particulier sous forme de piecemeal necrosis. Le compte rendu doit donc préciser la nature de la cirrhose micro ou macronodulaire ou mixte, l’éventualité d’une stéatohépatite associée doit faire rechercher l’alcoolisme, un diabète, l’obésité ou des médicaments, une atteinte éventuelle des canaux biliaires, soit par prolifération en faveur d’une obstruction biliaire ou avec dégénérescence et diminution des canaux dans le cadre d’une cirrhose biliaire primitive ou une cholangite sclérosante primitive, une atteinte des vaisseaux qui peuvent être scléreux dans une hyperplasie nodulaire régénérative ou occlus suite à des médicaments ou à une obstruction du flux veineux. Il faut préciser s’il existe d’éventuels corps de Mallory, des globules alpha-1-antitrypsine ou des mitochondries géantes, rechercher une éventuelle pigmentation par dépôts ferriques ou de cuivre et rechercher des signes d’activité d’hépatite sous forme de cellule en verre dépoli ou de cellules acidophiles. NB la forme développée sur obstruction veineuse est micronodulaire avec fibrose centrolobulaire donnant l’aspect d’une lobulation inversée, une dilatation des sinusoïdes autour des zones fibreuses.

Signes d’orientation histologique : hépatite virale, si B, inclusions en verre dépoli, dysplasie à grandes cellules, biologie, si C : nodules lymphoïdes dans les septa, stéatose macrovésiculaire et discrètes lésions biliaires. Alccol : cirrhose micronodulaire parfois macronodulaire après sevrage, stéatose +/- stéatohépatite, corps de Mallory,surcharge martiale. Auto-immune : importante activité nécrotico-inflammati=oire, palsmocytes, rosttes hépatocytaires. Maladie de Wilson : stéatose, dépôts de cuivre, corps de Mallory, noyaux glycogéniques, anisocytose. A1AT : globules PAS+ D+. Obésité : stéatose +/- stéatohépatite, noyaux glycogéniques.

Médicaments et toxiques : PNE +/- granulomes épithélioïdes, stéatose inconstante, cholestase variable.

Toutes causes biliaires : nodules irréguliers + oedème périnodulaire, prolifération ductulaire, mallory à l’interface entre nodules et la fibrose, dépôts de cuivre, cholestase. Si CBP : PNE + plamsocytes + granulomes épithélioïdes, cholangite destrutrice lymphocytaire et ductopénie, si CSP : cholangite obstructive fibrosante / ductopénie, si CS secondaire : infiltrat polymorphe avec PNN, cholangite polymorphe. Si obstacle au retour veineux : dilatation sinusoïdale, lésions surtout autour des VCL = cirrhos inversée.

NB : une biopsie ne peut distinguer une cirrhose d’une nécrose en pont du fait de sa petite taille, (la réticuline peut confirmer des nodules régénératifs (> 3 couches cellulaires) ; l’absence de régénération, la présence d’espaces porte normaux et de veines centrales argumente contre le diagnostic.

Images : Cirrhose, cardiaque #1, fibrose porto-portale, fibrose centro-centrale, fibrose porto-centrale, cas clinique (allemand) : + cholestase septique, + stéatohépatite, Postnécrotique#1, Cirrhose biliaire,sur hépatite chronique , nodules régénération, + stéatose. Images de régression de cirrhose,

Diagnostic différentiel : une hyperplasie nodulaire focale est pseudocirrhotique, puisque fibrose avec prolifération ductulaire, inflammation et vaisseaux anormaux, limitant des nodules d’hépatocytes parfois stéatosiques, mais la lésion est focale avec du parenchyme normal en périphérie

Surveillance des cirrhoses non compliquées : réévaluer périodiquement le score de Child-Pugh. Surveillance de la cirrhose, en traiter la cause et les facteurs aggravants (alcool, surpoids, diabète, drogues par voie veineuse)

Prévenir le risque d’hémorragie digestive en cas de varices œsophagiennes de moyenne ou grosse taille (stade 2 ou 3) détectées à l’endoscopie, par l’une des 2 méthodes suivantes : bêtabloquants non cardiosélectifs (propranolol 160 mg/j, nadolol 80 mg/j ; selon tolérance), à vie, sans contrôle endoscopique ultérieur systématique. Sinon ligature endoscopique (intolérance / contre-indications aux bêtabloquants)

Dépister un éventuel CHC (surtout cirrhoses virales (B et C) et hémochromatose), risque à 10 ans de 20 - 40%, cure possible de CHC < 3 cm (radio-fréquence) : lésion focale hépatique à l’écho-Doppler ou augmentation AFP (peu sensible, voire IRM.

Prévention infectieuse car le cirrhotique est immunodéprimé (hygiène bucco-dentaire et cutanée, limiter tout geste invasif), traiter rapidement toute infection bactérienne (risque de décompensation de la cirrhose) Les gestes médicaux invasifs doivent bénéficier d’une antibioprophylaxie (sauf gastroscopie, LVO, coloscopie).

Vacciner contre l’hépatite A (si absence d’IgG anti-VHA), l’hépatite B (la cirrhose est un facteur de résistance au vaccin), grippe (la cirrhose prédispose aux complications de la grippe), pneumocoque. Autres vaccins : la vaccination par des vaccins vivants chez les sujets immunodéprimés est à étudier au cas par cas (Fièvre jaune, BCG, poliomyélite) ; en pratique, seule la fièvre jaune se discute chez l’adulte.

Adapter la posologie de certains médicaments (diminution du métabolisme hépatique et/ou susceptibilité accrue) : AINS, Antidépresseurs tricycliques, AVK, antirétroviraux, Barbituriques, benzodiazépines, Carbamates, clindamycine, Cyclines, Flécaïnide, IEC, Isoniazide, Lincomycine, Métronidazole, Péfloxacine, Pyrazinamide, Rifampicine, Sulfamides, Théophylline

Si HTP (classes B et C du score de Child-Pugh) éviter : Neurosédatifs et psychotropes, Aminosides, AINS, Antirétroviraux, AVK, ergotamine, IEC, tétracyclines et dérivés

La chirurgie élective (toutes chirurgies) chez le cirrhotique non compliqué (Child A) augmente la morbidité mais pas la mortalité.

Réaliser une ostéodensitométrie car ostéoporose fréquente (surtout si cholestase), , si facteurs de risque : corticothérapie au long cours, hypogonadisme prolongé, BMI<19kg/m² ; ménopause avant 45 ans ; antécédents (personnels ou familiaux) de fractures périphériques ou vertébrales.

La gastroscopie évalue la taille des varices tubérositaires on non et la gastropathie d’hypertension portale, si absence de VO, tous les 2 - 3 ans, si petites VO, tous les 1 - 2 ans ; inutile si grosses varices sous bêtabloquants, après LVO, contrôle à 3 mois et surveillance /6 mois.

Traitement : HAS prise en charge des cirrhosesarrêt de l’alcoolisme, si possible traitement d’une hépatite B ou C, corticothérapie dans une maladie auto-immune, saignées dans une hémochromatose. Surveillance et traitement préventif des complications de l’hypertension portale (endoscopie, bêta-bloquants). Dépistage et traitement de maladies liées (cancers ORL et oesophagiens chez un alcoolique, neuropathie, diabète, pancréatite). Diététique : aucun aliment n’est nocif, le régime doit être équilibré, pas de restriction sodée à ce stade. Certains médicaments doivent être déconseillés : aspirine et AINS (risque d’hémorragie et d’insuffisance rénale), aminosides (insuffisance rénale).

Complications : l’ascite marque une évolution même si elle ne menace pas le pronostic vital à court terme. Elle est souvent révélatrice de la cirrhose et peut apparaître spontanément ou au décours d’une autre complication, en particulier une hémorragie digestive ou une infection. Les hémorragies digestives sont une urgence, l’encéphalopathie hépatique est déclenchée par une poussée d’hépatite alcoolique surajoutée à la cirrhose ou un facteur déclenchant tel qu’une hémorragie digestive, un traitement sédatif, ou une infection ou des perturbations hydroélectrolytiques (hypokaliémie ou hyperkaliémie, insuffisance rénale). Les dérivations porto-caves favorisent les poussées itératives d’encéphalopathie chronique. Elle évolue spontanément favorablement si la cause déclenchante a été traitée. Elle peut également représenter la complication terminale d’une cirrhose ; elle survient alors le plus souvent spontanément et aucun traitement n’est efficace.

L’ictère est en rapport avec l’aggravation de l’insuffisance hépatique soit spontanément, de mauvais pronostic, surtout s’il est intense et persistant, soit au décours d’une autre complication : hémorragie digestive, infection, etc. Cependant il faut toujours rechercher une autre cause : hépatite alcoolique surtout. Autres causes possibles : hépatite virale (surtout B ou C), carcinome hépatocellulaire, lithiase de la voie biliaire principale (la lithiase biliaire, le plus souvent pigmentaire étant deux fois plus fréquente chez les cirrhotiques que dans la population générale), hémolyse (déformation érythrocytaire, auto-anticorps).

D’autres complications infectieuses sont assez fréquentes, surtout après hémorragie digestive. Ces infections concernent le plus souvent le liquide d’ascite, l’urine ou le poumon et s’accompagnent souvent d’une bactériémie ou d’une septicémie. Elles peuvent entraîner un syndrome hépato-rénal, une hémolyse, une fibrinolyse, une encéphalopathie hépatique, une hémorragie digestive. Elles doivent être traitées immédiatement par des antibiotiques à large spectre couvrant les bacilles à Gram négatif. Les complications hématologiques sont l’anémie macrocytaire par carence en folates ou microcytaire, hypochrome, par saignement, ou normochrome, normocytaire, par hémolyse. Il peut exister une leucopénie (hypersplénisme). La thrombopénie est le plus souvent liée à un hypersplénisme, plus rarement à une CIVD.

Les complications endocriniennes sont une intolérance au glucose fréquente mais le diabète insulinodépendant est rare. Il existe très souvent une insuffisance gonadique avec chez l’homme une impuissance, une atrophie testiculaire, une dépilation, une gynécomastie, et chez la femme une aménorrhée avec presque toujours une stérilité.

Prise en charge des principales complications lors de cirrhose

Hospitaliser le patient dans une structure spécialisée, identifier le ou les facteur(s) déclenchant(s) de l’ascite (hépatite alcoolique), évaluer la fonction cardiaque et rénale, rechercher d’autres complications de la cirrhose et évaluer leur gravité, ponction d’ascite exploratrice avec dosage des protides et examen cytobactériologique

On traite la rétention hydrosodée par : régime modérément désodé (< 5 g/j de sel), des diurétiques : spironolactone +/- Lasilix en posologie graduellement croissante.

Ponction évacuatrice si ascite volumineuse avec gêne fonctionnelle (dyspnée) )/ résistance ou intolérance au régime désodé + diurétique + expansion volémique avec de l’albumine humaine à 20 % si ponction >3 litres (7-8 g d’albumine par litre d’ascite soustrait).

Évaluer l’efficacité du traitement (régime modérément désodé et diurétiques) et de sa tolérance sur : les paramètres cliniques (poids, TA, régression de l’ascite et des oedèmes, signes d’encéphalopathie) et biologiques (natriurèse, créatininémie, kaliémie, natrémie).

Une ascite est réfractaire quand elle ne répond pas au traitement médical

On peut discuter une transplantation hépatique si arrêt des intoxications volontaires, que celle-ci soit prévue ou non on peut mettre en place une anastomose intrahépatique portocave par voie transjugulaire (TIPS) ou traiter par ponctions évacuatrices itératives +/- perfusion d’albumine humaine à 20 %

S’assurer d’un apport nutritionnel suffisant

Obtenir une perte de poids progressive (inférieure ou égale à 0,5 kg/jour au maximum et jusqu’à 1 kg/jour en présence d’œdèmes volumineux).

4. HÉMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE

Critères diagnostiques d’une ILA (infection de liquide d’ascite)

- nombre de polynucléaires neutrophiles dans l’ascite : >250 PNN /mm3, signes locaux ou généraux d’infection. Débuter une antibiothérapie probabiliste immédiatement sans attendre les résultats de la culture du liquide d’ascite (Céfotaxime 1 g x 4 IV / 5 jours, Amoxicilline-acide clavulanique 1 g / 125 mg x 3 Intraveineuse (relais per os possible à 2 jours) 7 jours) et en cas d’inefficacité, modifier l’antibiothérapie en l’adaptant aux résultats de l’antibiogramme

Autres traitements possibles : Ofloxacine 400 mg x 2 Per os (sans choc septique, sans encéphalopathie de grade ≥ 2, sans insuffisance rénale et sans hémorragie digestive) 7 jours, Ciprofloxacine 200 mg x 2 IV (relais per os possible à 2 jours) / 7 jours

Perfusion d’albumine humaine à 20 % à la dose de 1,5 g/kg le 1er jour et 1 g/kg le 3ème jour

Éviter les aminosides

Vérifier l’efficacité du traitement (diminution > 50 % desPNN dans l’ascite après 48 heures)

Discuter l’indication d’une transplantation hépatique

Prolonger au long cours l’antibioprophylaxie par norfloxacine (400 mg/jour per os) tant que persiste le risque de récidive d’ILA (notamment en cas de persistance de l’ascite)

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Reference List

(1) Anthony PP, Ishak KG, Nayak NC, Poulsen HE, Scheuer PJ, Sobin LH. The morphology of cirrhosis : definition, nomenclature, and classification. Bull World Health Organ 1977 ; 55(4):521-540.



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