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Imagerie des voies biliaires


Imagerie des voies biliaires
L’ASP en décubitus et centré sur l’hypochondre droit a un intérêt limité à la détection des calculs biliaires radio-opaques.
L’échographie est le premier examen pratiqué en cas de pathologie biliaire. C’est à partir de l’échographie que s’établit la stratégie diagnostique des maladies des voies biliaires.
L’échographie explore les éléments suivants :
- vésicule biliaire : structure à contenu liquide, anéchogène avec renforcement postérieur, de taille variable (diamètre transversal varie de 4 à 5 cm, paroi antérieure mesurée dans son grand axe par des coupes transversales, < 3 mm) selon que le patient est à jeun ou non, située au bord inférieur du foie droit.
La paroi vésiculaire normale se présente comme une fine ligne échogène. La longueur du canal cystique varie de 3 à 4 cm, et son calibre de 1 à 3 mm, mais les ultrasons visualisent en général sa partie distale de 1 à 2 cm près de son abouchement dans le canal hépatique. Seuls le collet et le canal cystique sont fixes.
Variantes anatomiques (forme et situation) :avec duplication, division, vésicule atrésique, subdivision partielle, diverticule. La double vésicule biliaire, subdivisée par une cloison, comporte une double lumière, avec des compartiments égaux en taille. La division peut être complète ou incomplète. Lorsque la division est complète, stase biliaire, formation de calcul et cholécystite sont fréquentes. L’incidence de la vésicule double peut atteindre 5 %.
D’autres variantes sont possibles : absence congénitale, vésicule située à gauche du hile, vésicule en hameçon dont le fond contourne le bord inférieur du foie.
- voies biliaires intrahépatiques : habituellement non visibles. Toute visibilité anormale des voies biliaires intrahépatiques traduit une dilatation des voies biliaires, généralement consécutive à un obstacle sur les voies biliaires d’aval.
- voie biliaire principale : structure canalaire longitudinale située dans le pédicule hépatique en avant de la veine porte. Le diamètre de la voie biliaire principale s’échelonne de quelques millimètre à 10 mm au maximum. Dans les meilleurs cas, l’échographie permet de suivre la voie biliaire principale sur toute sa hauteur jusque dans son trajet prancréatique. Cependant, dans un tiers des cas environ, la totalité ou une partie de la voie biliaire principale est masquée par les interpositions gazeuses (duodénum). D’autres examens doivent alors être pratiqués.
La tomodensitométrie fournit des images en coupes des voies biliaires et des structures anatomiques contenant ces voies biliaires (foie, pédicule hépatique, pancréas). Les voies biliaires ne sont pas opacifiées par le produit de contraste intra-veineux. Elles apparaissent donc sous forme de structures canalaires hypodenses dont la visibilité est améliorée par le réhaussement du foie et du pancréas après injection de contraste.
L’exploration des voies biliaires par tomodensitométrie se justifie surtout en cas de dilatation des voies biliaires à l’échographie lorsqu’on suspecte un obstacle tumoral.
La tomodensitométrie montre les éléments suivants :
- vésicule biliaire : structure hypodense à parois fines située au bord inférieur du foie,
- voies biliaires intrahépatiques : en principe non visibles en l’absence de dilatation,
- voie biliaire principale : structure canalaire située dans le pédicule hépatique en avant du tronc porte.
La disposition verticale de la voie biliaire principale fait qu’elle apparaît en coupe transversale sur les coupes axiales tomodensitométriques. Une exploration fine de la voie biliaire principale au scanner nécessite des techniques particulières (coupes fines de 2 mm, reconstruction dans les différents plans de l’espace,...).
Cholangio-IRM  : Certaines techniques récentes d’IRM permettent d’obtenir, sans injection, une excellente visibilité des voies biliaires intra et extrahépatiques et du canal de Wirsung.
Le principe de ces techniques est de fournir uniquement une image des structures contenant des liquides à flux très lents qui apparaissent en hypersignal. Il s’agit donc d’une imagerie canalaire gommant les images des autres structures (parenchyme, vaisseaux....). L’image obtenue est donc comparable à celle d’une cholangiographie par opacification directe.
La cholangio-IRM permet d’apprécier les points suivants :
- le calibre des voies biliaires (dilatation, site obstructif en cas d’obstacle sur les voies biliaires : tumeur ou lithiase).
- la disposition spatiale des voies biliaires intrahépatiques.
Cholécystographie orale et cholangiographie intra-veineuse
Ces méthodes d’opacification n’on pratiquement plus d’indication. Les contre-indications sont les insuffisances cardiaque, rénale et hépatique sévères, et le terrain allergique.
La cholangiographie intra-veineuse est encore occasionnellement pratiquée avant chirurgie de la vésicule biliaire pour vérifier l’absence de lithiase cholédocienne.
La sensibilité diagnostique de cet examen est cependant faible et les causes d’échec nombreuses, risque de complication élevé (hépatotoxicité, néphrotoxicité (lors de certaines hémopathies), anaphylaxie avec une mortalité globale évaluée à 1/5000 et un accident sérieux sur 300 examens.
Echo-endoscopie  : Elle nécessite un appareillage complexe couplant un endoscope et un transducteur ultra-sonore de haute fréquence. L’examen des voies biliaires et de la tête du pancréas est réalisé par voie trans-duodénale. L’examen nécessite une sédation anesthésique.
L’échoendoscopie est donc un examen invasif de deuxième intention uniquement indiqué en cas de problème biliaire complexe non résolu par l’échographie, le scanner ou l’IRM.
L’échoendoscopie explore bien la voie biliaire principale et la vésicule biliaire. En revanche, les voies biliaires intrahépatiques et la convergence biliaire hilaire sont mal explorées.
Techniques invasives :
Cholangiographie rétrograde, cholangiographie percutanée.
Techniques d’opacification des voies biliaires par injection directe soit endoscopique soit par ponction transpariétale. Cholangiographie trans-hépatique (l’opacification des voies biliaires par ponction transhépatique) réalisé sous double repérage fluoroscopique et échographique. L’échographie facilite la ponction des voies biliaires, surtout si celles-ci ne sont pas dilatées. L’aérobilie ou des calculs intra-hépatiques peuvent également servir de cible pour la réalisation de cette ponction écho-guidée. Le repérage échographique diminue la proportion d’échecs d’opacification et permet la ponction dirigée de branches segmentaires en cas de sténoses multiples. L’avantage de la CTH est de permettre une opacification sus-lésionnelle parfaite, éventuellement par le jeu des injections bilatérales en cas d’atteinte hilaire. Elle est donc complémentaire du CRE. L’opacification de l’arbre biliaire est obtenue dans 98 % des cas lorsque les voies biliaires sont dilatées, et dans 70 % des cas lorsqu’elles ne sont pas dilatées. Une sténose est soit bénigne, inflammatoire (cholangite +/- associée à une lithiase biliaire, sténose du bas cholédoque au cours d’une pancréatite chronique), iatrogène (sténose d’une anastomose), soit maligne (cholangiocarcinome, atteinte extrinsèque responsable d’une compression ou d’un envahissement par contiguïté). La lésion siège au niveau des voies biliaires intrahépatiques, de la convergence ou des voies biliaires extrahépatiques.
Le caractère régulier, centré, progressif de la sténose, bien qu’il soit en faveur du caractère bénin, est loin d’être formel et est insuffisant pour porter un diagnostic de certitude.
Le cholangiocarcinome hilaire est la cause la plus fréquente de sténose de la convergence.
Cette lésion pose le problème de son bilan d’extension locale conditionnant les possibilités chirurgicales. La cholangiographie reste l’examen le plus sensible pour apprécier l’extension canalaire de la lésion et la classer selon la classification de Bismuth-Cornette.
Une image lacunaire évoque une lithiase radioclaire (arrondie ou polyédrique, mobile) ou une tumeur. Le diagnostic devient difficile entre lithiase impactée non mobile et tumeur endobiliaire.
Images d’addition : de nature infectieuse (abcès intrahépatiques sur angiocholite, de taille variable, +/- nombreux, communiquant souvent avec le système canalaire), traumatique, congénitale.
Le geste est fait dans des conditions aseptiques strictes, sous neuroleptanalgésie et couverture antibiotique. Il est généralement complété par un drainage percutané qui permet le traitement palliatif de la cholestase ou l’extraction instrumentale de calculs.
Ces méthodes n’ont pratiquement plus d’intérêt au plan diagnostic. Elles sont pratiquées uniquement dans le cadre de procédures thérapeutiques non chirurgicales de diverses pathologies des voies biliaires : sphinctérotomie endoscopique, extraction endoscopique de calculs, drainage palliatif des sténoses tumorales.
Complications : dans 3,2 %, une injection extrahépatique se traduit par de violentes douleurs épigastriques à irradiation dorsale, +/- syndrome vagal, de résolution spontanée en 15 à 30 minutes. L’infection est la complication la plus fréquente, avec soit simple bactériémie (fièvre transitoire), soit septicémie à expression immédiate ou différée s’observant dans 1,84 % des cas. Une antibiothérapie prophylactique systématique est préconisée pour toute CTH. En cas d’obstacle, le drainage des territoires exclus, opacifiés, est obligatoire.
Les complications hémorragiques sont rares, hémopéritoine rare si correction des troubles de l’hémostase ; les hématomes sous-capsulaires (0,6 %) ou intrahépatiques sont latents, d’évolution favorable. Le cholépéritoine est secondaire à une fuite biliaire (1,03 %).
http://en.wikipedia.org/wiki/Biliary_tract

Exploration isotopique des voies biliaires :
Cholécystites aiguës : IV de 200 MBq de 99mTc-tBIDA avec soit acquisition dynamique sur 60 minutes, soit des images statiques toutes les 15 minutes jusqu’à 60 minutes, ou arrêt préalable de l’examen si la vésicule est visualisée. Si la vésicule n’est toujours pas visible à 60 minutes : soit images statiques à 2 et 4 heures, soit injection de 0,04 mg/kg de morphine sur plus de 3 minutes et de 80 à 120 MBq (2 à 3 mCi) de 99mTc-tBIDA avec nouvelle acquisition dynamique (30 images de 60 secondes) ou images statiques à 15 et 30 minutes. L’examen est réalisé chez un patient à jeun depuis au moins 4 heures (mais pas plus de 24 heures) afin que la vésicule soit dans les meilleures conditions de remplissage.
Lorsqu’un jeûne d’au moins 4 heures est respecté, la vésicule est visualisée entre la 15ème et la 40ème minute après l’injection chez le sujet normal, l’absence de visualisation de la vésicule biliaire à la 60ème minute est pathologique (non synonyme de cholécystite aiguë). Si la vésicule n’apparaît toujours pas sur les images tardives = cholécystite aiguë, l’apparition tardive de la vésicule évoque une cholécystite chronique. La sensibilité et spécificité de la scintigraphie sont excellentes entre 96 et 100 %, et entre 82 et 100 % suivant les études.
Un signe de gravité, le signe de l’anneau est présent dans 35 % des cas = hyperfixation relative, entre la 45ème et 60ème minute sur le parenchyme hépatique en regard de la vésicule, par inflammation hépatique.
Les faux positifs sont rares : cholécystite chronique, non-respect du jeûne de 4 à 6 heures, jeûne prolongé (plus de 24 heures ou bénéficiant d’une alimentation parentérale), maladie grave intercurrente, pancréatite aiguë, insuffisance hépatique sévère.
Les faux négatifs sont également rares, par augmentation de pression forçant l’obstacle (mécanique ou fonctionnel), en particulier dans les cholécystites alithiasiques.
Le 1er examen morphologique si suspicion de cholécystite est l’échographie (sensibilité entre 86 et 97 %), mais faible spécificité de 53 à 70 %, inférieure à celle de la scintigraphie, qui est cependant beaucoup moins disponible
Dysfonctions oddiennes : pathologie rare, volontiers décrite lors des cholécystectomies. La clinique est superposable à celle de la colique hépatique (douleur déclenchée par l’alimentation), prédominance féminine. Elévation transitoire des phosphatases alcalines et des SGPT, diagnostic sur l’opacification des voies biliaires par voie rétrograde (CPRE : cathétérisme de la papille par voie rétrograde endoscopique) et la manométrie biliaire.

Non invasive, la scintigraphie hépatobiliaire au tBIDA (SHB) a été proposée pour le diagnostic et pour l’appréciation de l’efficacité de la sphinctérotomie endoscopique avec une excellente sensibilité et bonne spécificité, l’opacification rétrograde des voies biliaires reste indispensable pour le diagnostic différentiel (ampullome vatérien, lithiase) et le traitement par sphinctérotomie endoscopique.
Après sphinctérotomie endoscopique, la SHB apprécie l’efficacité thérapeutique avec normalisation des paramètres fonctionnels ainsi qu’une cinétique normale.
Evaluation de la perméabilité des anastomoses biliodigestives : La SHB, en montrant le transit biliaire, apprécie une sténose anastomotique / dilatation de voie biliaire intrahépatique.
Classification selon le degré de sténose :
– stade A ou normal : passage digestif au cours de la 1ère heure sans dilatation des voies biliaires sus-jacentes ;
– stade B : passage digestif au cours de la 1ère heure avec dilatation des voies biliaires sus-jacentes ;
– stade C : passage intestinal > 1 heure ;
– stade D : obstruction totale ;
– stade E : fuite biliaire.
La SHB apprécie l’efficacité d’un traitement agissant sur la contractilité de l’anse. Le reflux de liquide biliaire dans l’estomac (reflux biliodigestif) peut être mis en évidence par les dérivés de l’acide iminodiacétique (IDA).
Endoscopie biliaire  : L’examen endobiliaire direct peut contribuer au diagnostic d’une obstruction biliaire de cause inexpliquée échappant aux méthodes habituelles, y compris à la cholangiographie rétrograde ou percutanée (diagnostic par exemple d’un prolapsus muqueux dans le cadre d’une anastomose cholédochojéjunale). L’endoscopie, grâce à la visualisation directe et à la rigidité de l’endoscope, peut être utilisée en dernier recours pour le passage d’une sténose.
L’utilisation du canal opérateur pour passer des instruments en vue de prélèvements cytologiques et biopsiques endobiliaires, d’une extraction de calculs avec ou sans lithotritie de contact, sphinctérotomie antérograde, curithérapie, laser, cautérisation d’une lésion hémorragique, a élargi considérablement les possibilités de prise en charge des affections biliaires par voie percutanée. La vésicule et l’arbre biliaire incluant l’ampoule, la voie biliaire principale, la bifurcation, les canaux droits et gauches et les canaux de premier ordre peuvent être examinés avec un cholédochoscope conventionnel.
À l’exception des endoscopes fins 7 F, la réalisation d’une fistule biliocutanée s’impose pour le passage de l’endoscope. Un trajet de 16 F est suffisant pour les cholédochoscopes souples ou les petits néphroscopes rigides. La procédure nécessite une sédation ou une AG selon la longueur de la procédure. Une antibiothérapie prophylactique est administrée 24 heures avant et après la procédure. Une brève scopie avec injection d’une petite quantité de contraste peut être nécessaire pour localiser les anomalies ou les calculs.



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