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généralité étiologie et clinique du carcinome thyroïdien


Généralités : démographie et épidémiologie (1 ;2). En France, Le CDT représente environ 1% de l’ensemble des nouveaux cancers avec un taux d’incidence faible de 2,2/105 chez les hommes et de 7,5 chez les femme (3), 1% des cancers aux US, 0.2% de la mortalité tumorale. Estimation de 37000 cas et 1600 décès aux US en 2008 (SEER). L’incidence annuelle est faible de 0,1 à 3,7/105 chez l’homme et 0,4 à 9,6 chez la femme, les formes occultes sont fréquentes à l’autopsie (de 2 à 28%) (Am J Clin Pathol 1988 ;90:72, Mod Pathol 1996 ;9:816). L’incidence du cancer papillaire augmente néanmoins depuis le milieu des années 70 (4), l’augmentation d’incidence est due aux nouvelles méthodes diagnostiques dont la cytologie (Cancer Causes Control 2008 Feb 1, BMC Cancer 2006 ;6:284, BMC Cancer 2006 ;6:102, Eur J Endocrinol 2009 ;160:71, Cancer. 2015 Mar 1 ;121(5):741-6). Cette incidence continue à croître entre 1988 et 2005 dans les 2 sexes, pour toutes les tailles de tumeurs suggérant que le dépistage n’est pas une explication suffisante (5). La mortalité est faible représentant 0,3 % des décès par cancer (3), survie à 20 ans de 90%.
Globalement, prédominance féminine qui varie de 2/1 à 3/1, souvent RE + (Mod Path 2003 ;16:437, Archives 1991 ;115:1203). L’âge moyen de survenue est plus précoce chez les femmes que chez les hommes, à la fois pour les sous-types papillaires et vésiculaires, ainsi que pour les carcinomes papillaires versus les carcinomes vésiculaires, quel que soit le sexe. Ainsi, l’âge moyen chez la femme est de 40 à 41 ans pour 44 à 45 ans chez l’homme, en ce qui concerne le carcinome papillaire. Pour le carcinome vésiculaire, l’âge moyen est de 48 ans pour les femmes et de 53 ans pour les hommes. Il existe une incidence accrue chez les sujets caucasiens plutôt que chez les sujets de type afro-américain. En présence d’un nodule, le risque de malignité est plus important chez l’enfant et l’adulte > 60 ans ainsi que chez l’homme (4 X plus fréquent que chez la femme)(6)
Les carcinomes thyroïdiens dans l’enfancesont rares (1,5% des tumeurs avant 15 ans et 7% des tumeurs de la tête et du cou pendant l’enfance). Plus que 60% de ces cancers se produisent dans les filles (7).

Etiologie (1 ;6).
Un des seuls facteurs reconnus, est l’irradiation (8), qu’elle soit externe ou interne, par des radiométabolites d’origine médicale ou accidentelle (industrielle ou nucléaires ou essais atomiques), de carcinome papillaire occulte lors d’une exposition faible à modérée chez les survivants de la bombe atomique y compris si l’exposition a lieu chez des adultes jeunes Cancer. 2010 Apr 1 ;116(7):1646-55. Risque accru pour les enfants exposés aux radiations ionisantes (Cancer Causes Control 2009 ;20:75), surtout avant l’âge de 1 an (Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008 ;22:1061). Ces antécédents de radiothérapie ne représentent cependant qu’une très faible proportion des cancers observés. Dès les années 50, plusieurs études ont mis en évidence la relation de cause à effet entre radiothérapie chez des jeunes enfants pour des lésions le plus souvent bénignes (acné) Surgery 1991 ;110:691, tinea capitis au Portugal Virchows Arch. 2014 Oct ;465(4):445-52, gros thymus) et la survenue ultérieure de cancers de la thyroïde, ce qui a abouti à l’arrêt de la radiothérapie pour des causes bénignes au début des années 60. Le risque relatif est nettement en rapport avec le jeune âge, et est proportionnel aux doses jusqu’à au moins 20 gray, la période de latence minimum après exposition étant de 3 à 5 ans sans diminution nette du risque après un suivi prolongé de plus de 40 ans. La plupart des cas survenant entre 20 et 40 ans. Ainsi, on note des risques relatifs très accrus allant jusqu’à 350 pour les jeunes patients traités pour neuroblastome et d’environ 130 pour ceux traités pour tumeur de Wilms. Ce risque relatif a été évalué à 7,7/Gy (6). Le risque relatif est bien moindre pour les patients traités pour lymphome ou maladie de Hodgkin malgré des doses nettement plus élevées administrées à la thyroïde car celle-ci est fréquemment incluse dans le champ d’irradiation direct aux ganglions, ceci du fait de l’âge plus élevé des sujets avec des risques relatifs entre 16 et 80 chez les adolescents et jeunes adultes. Chez l’adulte, le risque relatif est moindre à dose égale.
En ce qui concerne le traitement médical par l’iode 131, celui-ci ne semble pas entraîner de risques significativement accrus pour les scintigraphies à faible dose dans un but d’imagerie. Les traitements à forte dose ablative détruisant la totalité du parenchyme, il n’existe pas de risque accru de cancer. Il n’en n’est pas de même en qui concerne l’inhalation et la contamination par des radiométabolites secondaires à une accident industriel ou à des retombées d’essais atomiques du fait de la présence d’isotopes différents de demi-vie brève de l’iode (Iode 129 ou 132 ou 135), l’accident de Chernobyl (Endocr Pathol 2006 ;17:307) a mis en évidence un risque net d’augmentation des cancers thyroïdiens chez les enfants (ou essais nucléaires aux îles Marshall (J Epidemiol 2003 ;13:99). Il est à souligner que les carcinomes de la thyroïde secondaires à des radiations ne se distinguent en rien des formes habituelles. Ceci est contredit dans une étude récente Cancer. 2015 Feb 1 ;121(3):457-66 avec suivi de 11664 enfants lors de l’accident, en 3 cycles de dépistage, entre 1997 et 2008 et 1.4 % (158 carcinomes thyroïdiens), surtout T1a/b (93.7%), N1 dans 60.6% mais M+ <1%. Les doses élevées sont assocées aux formes solide et sclérosante diffuse et des critères d’agressivité tels : perméations vasculaires, invasion intrathyroïdienne et multifocalité Les cancers déclarés avant le screening étaient plus jeunes lors de l’accident avec une proportion accrue de formes solides. Après exposition à l’I131 réarrangements RET/PTC dans 60% des tumeurs. Dans les cas négatifs on retrouve des réarrangements ETV6-NTRK3 dans 14.5 % des cas vs 2% si carcinome sporadique. Les cas avec réarrangements (ETV6-NTRK3, RET/PTC, PAX8-PPARγ) sont associés à des doses plus élevées car sinon mutations ponctuelles de BRAF, RAS Cancer. 2014 Mar 15 ;120(6):799-807.
Etude de 41062 carcinomes thyroïdiens chez des adolesents / adultes jeunes, seuls 3.3% ont des antécédents néoplasiques , donc un carcinome considéré comme secondaire, les carcinomes secondaires sont + souvent : multifocaux (risque de 1.173), des microcarcinomes < 1 cm (OR de 1.496), à cellules hautes / cylindriques (OR = 2.187), de race blanche (OR = 2.643) entre 35 et 39 ans (OR = 1.239) , de sexe masculin (OR = 1.644), risque X 6.63-de décès vs primitif Cancer. 2014 Apr 15 ;120(8):1155-61.

Il faut rappeler que plus de 90% des carcinomes de la thyroïde ne présentent aucun antécédent quelconque d’exposition aux radiations.
D’autres facteurs étiologiques ont été étudiés tels que le déficit ou l’excès d’iode dans l’alimentation. Il existe ainsi une relation très faible entre une augmentation minime à modérée des cancers vésiculaires et anaplasiques avec un déficit en iode et une augmentation des carcinomes papillaires avec des régimes riches en iode. De même, il n’existe que des relations très lâches avec le syndrome de Gardner, la maladie de Cowden, la maladie de Bannayan-Zonnana (voir phacomatose), le carcinome médullaire étant bien sûr une exception du fait de l’association relativement fréquente avec une MEN2. Des cas ont été décrits en association avec une Ataxie-Telangiectasie, acromégalie, tumeur parathyroïdienne, paragangliome, sans liens prouvés entre ces différentes pathologies (9), avec une FAP (Familial adenomatous polyposis) (World J Surg 1998 ;22:738).
En ce qui concerne les lymphomes thyroïdiens, le principal facteur de risque est la thyroïdite de Hashimoto (risque de 1,5 à 2%), voire de carcinome (Cancer 1995 ;76:2312).
Les facteurs de risque pour le développement du cancer thyroïde dans l’enfance et l’adolescence sont : RTE (surtout avant 5 ans), déficit en iode, TSH augmentée prolongée, et thyroïdite autoimmune (basedow et Hashimoto) (7).
Présence de formes familiales dans 4.5% des cas de pronostic similaire aux formes sporadiques (Surgery 2009 ;145:100)
De nombreuses études ont été effectuées concernant le risque de second cancer après carcinome de la thyroïde, du fait du risque potentiel secondaire à l’iode 131 et à la RTE. Les résultats de la littérature sont différents d’une série à l’autre, il existe cependant un quasi consensus sur l’absence de risque significatif de leucémie secondaire (10-13), qui est faible dans l’étude la plus importante (14), le risque de cancer secondaire semble faible sauf en ce qui concerne les tissus mous, SNC, glandes endocrines (13 ;14), le tractus urogénital est aussi intéressé (10 ;12 ;13). L’étude menée au centre a montré un risque accru surtout chez les femmes (chez l’homme dans la littérature (12 ;13)) au niveau génito-urinaire, en particulier du rein (15). Une étude coréenne de 179000 cancers de la thyroïde en 17 ans montre 1.6% de seconds cancers de tous types très proche de l’incidence de cancer dans la population générale (augmentation de 6% seulement), se voit surtout les 10 premières années avec des leucémies et cancers de : glandes salivaires (rôle de l’I131 ?), rein, prostate, poumon, sein Cancer. 2015 Jan 15 ;121(2):259-68.
L’étude du SEER sur le risque de second cancer suite à I131, sur une cohorte de 37136 patients dont 14589 traités par irathérapie, montre un risque de second cancer de 1.21 (donc très faible), sauf pour les glandes salivaires (l’I131 s’accumule dans les glandes salivaires) avec risque X 10 et les leucémies avec risque X 6, surtout si < 45 ans Cancer. 2011 Oct 1 ;117(19):4439-46.
Plusieurs études suggèrent que le risque de second cancer est modérément accru chez les patients atteints de CDT (10 ;13 ;14). Le rapport standardisé d’incidence, i.e le rapport entre le nombre de cancers observés sur le nombre de cancer attendus dans une population de référence, y est effectivement modérément augmenté entre 1,3 et 1,5. Bien qu’ils varient d’une étude à l’autre, les cancers en excès sont principalement les cancers des voies urinaires, notamment du rein (10 ;14). En revanche, le lien entre l’excès de seconds cancers et l’iode 131 reste controversé. L’étude poolée européenne récente montre une relation dose-effet entre l’incidence de cancers solides (principalement cancer colorectal et cancer des os et tissus mous) et des leucémies, et l’activité cumulée d’iode 131 (14). Le risque global de second cancer solide s’élève significativement à partir d’une activité cumulée d’iode 131 > 7,4 GBq, c’est à dire pour les patients ayant reçu au moins 3 doses thérapeutiques. Dans notre expérience (15), l’analyse multivariée réalisée chez 875 patients suivis en moyenne pendant 8 ans montre que le risque de second cancer n’est pas lié à l’iode 131, mais à l’âge avancé des patients (> 40 ans) au moment du diagnostic du cancer de la thyroïde et à l’existence d’antécédent personnel de cancer avant le cancer de la thyroïde, soulevant la question d’une prédisposition génétique à développer plusieurs cancers.
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/thyroid/HealthProfessional/page2
http://emedicine.medscape.com/article/851968-overview

Clinique des carcinomes bien différenciés de la thyroïde

Le plus souvent, nodule asymptomatique, parfois, association à une dysphonie, dyspnée ou dysphagie, reflet de l’invasion locale au niveau du nerf laryngé récurrent, de la trachée et de l’œsophage. Une faible proportion de patients se présente avec des adénopathies cervicales palpables sans primitif thyroïdien évident. Le plus souvent les N+ sont de taille et consistance normales et donc non détectables cliniquement, ils peuvent devenir kystiques et évoquer un kyste branchial. Le plus souvent, absence de dysfonction thyroïdienne avec des tests biologiques thyroïdiens normaux. Les lésions qui en cytoponction sont répondues comme lésions suspectes ou malignes doivent bien sûr être opérées d’emblée. Il en est de même des lésions kystiques avec une composante complexe, solide et kystique ou qui récidivent après trois aspirations séparées ou qui présentent une taille supérieure à 4 cm.
Rarement métastases pulmonairesou osseuses révélatrices (dont il faut confirmer l’origine thyroïdienne)

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