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Evolution naturelle et pronostic du carcinome thyroïdien


Evolution naturelle et pronostic

Au diagnostic, environ 2/3 des patients présentent une pathologie localisée à la thyroïde, la taille moyenne des tumeurs se situe entre 2 et 2,5 cm. Près d’un tiers des patients sont N+ et une très petite minorité de patients se présente avec des métastases systémiques dans environ 1 à 2% des carcinomes papillaires et 2 à 5 % des carcinomes vésiculaires. La présence de ces métastases systémiques est bien sûr le plus important facteur de mauvais pronostic, la mortalité dans ce groupe atteignant 50 à 90% des patients selon les séries. Le pronostic globalement est bon avec 98% de guérison pour les carcinomes papillaires, 92% pour les carcinomes vésiculaires, 80% pour les médullaires et 13% pour l’anaplasique. Le taux est un peu moins favorable pour les carcinomes N+, on observe cependant 70 à 90% de survie à long terme y compris en cas de maladie persistante. Chez les enfants le pronostic est bon, alors que l’extension ganglionnaire est fréquente (jusqu’à 60%) et les métastases en particulier pulmonaires non rares (13%), la mortalité est faible, les récidives liées à l’extension (tissus mous atteints, limites atteintes) (1). Les formes familiales non médullaires ont un pronostic similaire aux formes sporadiques (2).Certains groupes ont développé un système de classification tenant compte des facteurs de risque et qui sont l’âge, le sexe, la taille et le grade tumoral. Ce grading permet d’identifier les populations à faible ou l’inverse à haut risque, ce qui permet donc de proposer des thérapeutiques différentes.
Une étude rétrospective de 20 ans de carcinomes < 2 cm montre sur une population de 61523 patients, une mortalité de 2.8 % (12.3% de la mortalité par cancer thyroïdien) dont 38% de papillaires, 10% de vésiculaires, 32% d’anaplasiques,les facteurs de risque sont : sexe masculin, > 45 ans, > 1 cm, extension extrathyroïdienne, N+ et bien sur surtout M+ Cancer. 2014 Nov 25.

Vu l’excellent pronostic des carcinomes papillaires et vésiculaires bien différenciés avec une OS à 5 ans de 99%, il faut des populations considérables, à de telles survies, pour montrer une différence, ainsi on a estimé que pour montrer une différence entre un adénome et un papillaire d’architecture vésiculaire encapsulé il faudrait des milliers de patients ce qui est irréaliste.
Des études du SEER montrent une disparité croissante entre l’incidence et la mortalité des cancers, ce qui signifie des faux positifs. L’acrroissement de l’incidence du cancer thyroïdien qui a doublé entre 2000 et 2012 dans une étude américaine des vétérans, passant de 10.3 à 21.5 10-5, dans la même période l’utilisation de l’échographie a plus que quadruplé et la cytologie a été X 6.5 Cancer. 2014 Nov 6. Dans une &étude du SEER Am J Clin Pathol.2014 Jan ;141(1):128-32., 56% de la mortalité du cancer thyroïdien survient les 2 premières années et 80% à 10 ans (moyenne à 4 mois, représentant les formes agressives dont surtout les anaplasiques), 4 % de mortalité après 2 ans et une survie qui devient celle de la population générale après 10 ans. De 1977 à 1999, l’incidence des cas mortels reste constante à 4.7 10-6, alors que l’incidence des carcinomes thyroïdiens a cru de 40%. En l’absence de modifications significatives des critères diagnostiques et malgré le fait que la reproductibilité de certaines entités est faible, l’augmentation d’incidence est liée au dépistage individuel (le recours extensif à l’imagerie accroit les incidentalomes avec les mêmes biais que ceux observés dans le carcinome de la prostate et à un moindre degré du sein). Or ces incidentalomes ont un pronostic excellent, d’où les incertitudes concernant leur nature maligne ou non (carcinome vésiculaire à invasion minime, papillaire encapsulé d’architecture vésiculaire)
De nombreuses études, avec des effectifs conséquents, un recul suffisant utilisant des analyses multivariées, ont permis d’identifier les facteurs de risque indépendants(3-8) Ainsi, plusieurs systèmes de score pronostique ont vu le jour permettant de classer les patients à « faible » et à « haut risque » de récidive ou de décès : le MACIS (9), le système AMES (10), la classification clinique de l’Université de Chicago (11) et le système TNM décrit en 1992 et revu en 2002 (12). Quel que soit le système utilisé, la connaissance de ces facteurs pronostiques est un élément crucial pour optimiser le traitement et la surveillance d’un patient donné.

(1) Grigsby PW, Gal-or A, Michalski JM, Doherty GM. Childhood and adolescent thyroid carcinoma. Cancer 2002 ; 95(4):724-729.
(2) Loh KC. Familial nonmedullary thyroid carcinoma : a meta-review of case series. Thyroid 1997 ; 7(1):107-113.
(3) Mazzaferri EL, Kloos RT. Clinical review 128 : Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2001 ; 86(4):1447-1463.
(4) DeGroot LJ, Kaplan EL, McCormick M, Straus FH. Natural history, treatment, and course of papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1990 ; 71(2):414-424.
(5) Hay ID, Thompson GB, Grant CS, Bergstralh EJ, Dvorak CE, Gorman CA et al. Papillary thyroid carcinoma managed at the Mayo Clinic during six decades (1940-1999) : temporal trends in initial therapy and long-term outcome in 2444 consecutively treated patients. World J Surg 2002 ; 26(8):879-885.
(6) Simpson WJ, McKinney SE, Carruthers JS, Gospodarowicz MK, Sutcliffe SB, Panzarella T. Papillary and follicular thyroid cancer. Prognostic factors in 1,578 patients. Am J Med 1987 ; 83(3):479-488.
(7) Tubiana M, Schlumberger M, Rougier P, Laplanche A, Benhamou E, Gardet P et al. Long-term results and prognostic factors in patients with differentiated thyroid carcinoma. Cancer 1985 ; 55(4):794-804.
(8) Brennan MD, Bergstralh EJ, van Heerden JA, McConahey WM. Follicular thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970 : initial manifestations, pathologic findings, therapy, and outcome. Mayo Clin Proc 1991 ; 66(1):11-22.
(9) Hay ID, Bergstralh EJ, Goellner JR, Ebersold JR, Grant CS. Predicting outcome in papillary thyroid carcinoma : development of a reliable prognostic scoring system in a cohort of 1779 patients surgically treated at one institution during 1940 through 1989. Surgery 1993 ; 114(6):1050-1057.
(10) Cady B. Papillary carcinoma of the thyroid gland : treatment based on risk group definition. Surg Oncol Clin N Am 1998 ; 7(4):633-644.
(11) American Joint Committee on Cancer : Chapter 8:Thyroid. Springer, editor. AJCC cancer staging handbook, 6th edition, 89-9_. 2002. New York.
Ref Type : Serial (Book,Monograph)
(12) American Joint Committee on Cancer : Chapter 8:Thyroid. Springer, editor. AJCC cancer staging handbook, 6th edition, 89-9_. 2002. New York.
Ref Type : Serial (Book,Monograph)



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