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Chirurgie du carcinome thyroïdien


La prise en charge nécessite la compétence de divers spécialistes. Le chirurgien est l’acteur dont dépend le plus l’avenir du patient, il optimise l’exérèse et limite les complications opératoires. Le pathologiste guide l’acte opératoire en extemporané, son compte-rendu histologique fournit des éléments pronostiques déterminants influençant la prise en charge. Si nécessaire, le médecin nucléaire administre une dose ablative d’iode 131 et répète ce traitement en cas de métastases fixantes. Il est également chargé de la réalisation et de l’interprétation des scintigraphies à l’iode 131 et depuis peu, des tomographies par émission de positons au 18-fluorodésoxiglucose (TEP-FDG). Cette technique d’imagerie fonctionnelle s’avère complémentaire de l’échographie ou scanner. L’endocrinologue vérifie que le traitement hormonal est bien suivi, à la bonne posologie, sans effet secondaire à court ou long terme. Le radiothérapeute intervient rarement pour irradier le cou lorsque la résection tumorale n’a pu être complète ou pour traiter une métastase osseuse douloureuse. L’oncologue intervient exceptionnellement pour piloter une chimiothérapie lorsque des métastases à distance ne fixant pas l’iode 131 sont évolutives. Les biologistes permettent d’adapter le traitement grâce aux valeurs de TSH et d’hormones thyroïdiennes, et de dépister une récidive ou du tissu tumoral résiduel grâce à un marqueur tumoral sensible et spécifique, la thyroglobuline (TG).
L’arrivée sur le marché de la TSH recombinante (rTSH) (Thyrogen) amène des discussions, autour du traitement et de la surveillance de la maladie. La place de l’iode 131 est en particulier controversée. Quelles sont les indications de la dose ablative d’iode 131 post-opératoire ? Quels sont réellement les effets secondaires de l’iode 131 ? Quelle est la place respective de la scintigraphie après dose traceuse d’iode 131 et du taux de TG dans le bilan de contrôle réalisée 6 à 12 mois après le traitement initial ? Quelle est l’indication des bilans diagnostiques après défreinage hypophysaire ? D’autres questions relatives à la place de techniques d’imagerie, nouvelle comme la TEP-FDG, ou plus ancienne, comme l’échographie cervicale, sont également d’actualité. Pour toutes ces interrogations, des éléments de réponse existent et permettent d’envisager de nouveaux algorithmes de prise en charge du CDT.

Le traitement initial du CDT comprend la chirurgie suivie selon les cas par une dose ablative d’iode 131, et très rarement, par de la radiothérapie externe.

Chirurgie des carcinomes bien différenciés
La chirurgie est le traitement principal du CDT. Elle doit être réalisée par un chirurgien expérimenté à la fois pour diminuer le risque de récidive locale (et donc, de réintervention) et pour limiter le risque de complications opératoires. Une équipe d’anatomo-pathologistes expérimentés est également requise pour optimiser l’examen extemporané, affirmer le cancer (ce qui n’est pas toujours aisé) et donner des informations pronostiques pertinentes à partir de l’examen histologique définitif. Comparativement aux autres organes les résultats d’extemporané sur les thyroïdes sont globalement décevants, y compris sur les carcinomes papillaires (voir ANAES), le but de celle-ci est de détecter le maximum possible de cancers, afin d’adapter immédiatement le geste chirurgical qui comprend une intervention sur la thyroïde et sur les chaînes ganglionnaires cervicales. Le taux de faux négatifs est important en particulier en ce qui concerne les carcinomes occultes, qui par définition sont rarement présents sur les plans de coupe en extemporanée, ainsi que sur les formes bien différenciées d’architecture vésiculaire, surtout que les artefacts de l’extemporanée (qui persistent sur les coupes congelées incluses en paraffine), ne permettent souvent pas de reconnaître les caractéristiques nucléaires du papillaire.
Les deux cas de figures les plus fréquents sont la chirurgie d’un nodule unique suspect ou la chirurgie d’un goitre bilatéral multi-macronodulaire.

Dans le cas d’un nodule unique, la chirurgie débute par une lobo-isthmectomie sous extemporané. Les gestes partiels (nodulectomie (énucléation) ou exérèse polaire > ou < exposent à des reprises sur site dans des conditions difficiles. Le repérage et la poursuite systématique du nerf récurrent est indiquée surtout dans les thyroïdes nodulaires. La préservation au mieux des sites parathyroïdiens fait partie intégrante de la technique, en insistant sur la conservation des sites parathyroïdiens > dans les thyroïdes suspectes de cancer, les sites < étant menacés par les éventuels curages. En cas de nodule isolé strictement isthmique, le geste initial peut se limiter à une isthmectomie large en évitant soigneusement toute dissection de la face postérieure des lobes.
Le geste de base peut enfin consister d’emblée en une thyroïdectomie totale si des nodules associés controlatéraux le justifient par leur taille, leur aspect ou leur évolution (situation assez fréquente).
L’extemporanée malgré ses contraintes et ses limites apporte 3 types de réponses :
- le (ou les) nodule est négatif sans réserve ; le geste chirurgical en reste là en attendant l’analyse définitive.
- le nodule est douteux (suspect sans pouvoir affirmer la malignité), il est alors conseillé, pour éviter une reprise délicate (morbidité accrue), la pratique du curage récurrentiel homolatéral (bilatéral (compartiment central), si thyroïdectomie totale d’emblée pour nodules bilatéraux). Une extemporanée sur un ganglion douteux du curage permet parfois de confirmer un diagnostic de cancer non évident sur la thyroïde elle-même.
- Si l’extemporanée est positive, on totalise (du fait du risque de multifocalité et bilatéralité) et réalise un curage ganglionnaire (selon protocole)
S’il est négatif mais que la lésion s’avère maligne à l’examen histologique définitif (10-15% des cas dans notre expérience), la totalisation est à discuter, les principaux critères étant le type histologique, la taille tumorale, le caractère uni ou multifocal. La totalisation associée au curage ganglionnaire est indiquée si le carcinome papillaire > 2 cm / multifocal et/ou si des micronodules sont présents sur le lobe controlatéral car le risque de bilatéralité du cancer et le risque d’envahissement ganglionnaire sont accrus (1) ou si le carcinome vésiculaire est peu différencié et/ou infiltrant. La lobo-isthmectomie est suffisante dans les autres cas ( lobe controlatéral homogène, cancer papillaire unifocal < 10mm ou cancer vésiculaire encapsulé, sous couvert de surveillance carcinologique (lobe controlatéral, adénopathies, marqueurs…).
Dans les situations intermédiaires (lobe controlatéral homogène, cancer papillaire de 10 à 20mm), les deux attitudes peuvent être proposées et discutées avec le patient.

Il existe cependant une controverse depuis de nombreuses années concernant la procédure chirurgicale à adapter face à une tumeur isolée (lobectomie, thyroïdectomie sub-totale, thyroïdectomie totale).
Face au cancer différencié invasif de la thyroïde, pour de nombreux auteurs, c’est la thyroïdectomie totale de principe qui sera généralement pratiquée. Elle peut être élargie par l’exérèse des territoires de drainage lymphatique de la glande et les organes de voisinage. Cette thyroïdectomie totale élargie a pour but
- d’éradiquer tous les foyers cancéreux intra- (foyers microscopiques bilatéraux assez fréquents) et/ou extrathyroïdiens avec réduction du risque de récidive controlatérale, plus de nécessité de surveiller le lobe restant, plus de nécessité de ré-ntervention.
- d’offrir la possibilité d’utiliser la thyroglobuline comme marqueur tumoral au cours de la période postopératoire.
- de favoriser les contrôles scintigraphiques des récidives et des métastases.
- d’autoriser le traitement de ces métastases par l’iode radioactif (à condition qu’elles soient captantes) et/ou la radiothérapie externe.
La thyroïdectomie totale s’accompagne cependant (2) :
- d’un risque récurrentiel et parathyroïdien accru (surtout dans les équipes peu rompues à cette intervention environ 10%, à titre définitif dans environ 1%). Possibilité de complications précoces telles que obstruction respiratoire par atteinte récurrentielle ou hématome compressif, rarement on observe des lymphorrhées, un Claude Bernard Horner, des suppurations ou cicatrices disgracieuses (2).
- d’une astreinte absolue de l’hormonothérapie thyroïdienne substitutive pour éviter une élévation délétère de la TSH.
Il n’existe cependant aucun accord dans la littérature à ce sujet, en effet plusieurs études ne mettent pas en évidence de pronostic différent selon l’extension de la chirurgie (3), d’autres (4) ne montrent pas d’augmentation nette du risque de récidive locale ou ganglionnaire entre les 2 types de chirurgie. De plus une lobectomie permet (bien que de façon moins spécifique) la surveillance par la TG (3), et s’accompagne d’un risque nul d’hypoparathyroïdie et faible de paralysie récurrentielle. La chirurgie partielle évite aussi les thyroïdectomies abusives pour des nodules considérés comme malins en extemporané et qui avèrent bénins en confirmation (3).
Cette opinion n’est pas partagée par d’autres auteurs qui pensent que de nombreuses études ont un suivi trop court et ne tiennent pas compte des décès tardifs ni des patients avec récidives qui auraient un pronostic plus péjoratif du fait du risque de dédifférenciation et de métastases viscérales (5), il est à noter qu’en ce qui concerne le risque vital lié aux récidives, il n’existe pas non plus d’accord dans la littérature.
En cas d’exérèse incomplète (envahissement locorégional)on peut proposer une RTE à 50 Gy en 5 semaines et 25 séances qui aura lieu après l’I131 si celui-ci est prescrit, qui a fait la preuve de son efficacité (6).

La chirurgie d’une thyroïde ou d’un goitre macronodulaire bilatéral nécessite également une thyroïdectomie totale sous extemporané. Si l’extemporané est positif, le chirurgien poursuit par un curage ganglionnaire (voir ci dessous).

En ce qui concerne les adénopathies, le sujet est très controversé, certains auteurs préconisent de façon systématique un curage en cas de facteur de risque pour réduire le pourcentage de récidives locorégionales, ainsi pour Schlumberger (7) curage récurrentiel homolatéral systématique + curage sus claviculaire, si positif en extemporané nécessité de curage jugulocarotidien conservateur, si curage récurrentiel + exploration du médiastin ; d’autres n’effectuent qu’un picking en fonction de la présentation (8) car ils estiment que le risque de récidive est très faible (4) (curages qui restent cependant toujours indiqués en cas de ganglions manifestement atteints en cliniques ou lors de la palpation par le chirurgien)..
Il existe des éléments en faveur de la chirurgie ganglionnaire. 1), l’envahissement ganglionnaire est fréquent, en particulier dans les cancers papillaires bilatéraux et multifocaux. 2)t, la chirurgie constitue le meilleur moyen de traiter les ganglions malades, beaucoup plus efficace que l’iode 131. 3), la chirurgie ganglionnaire permet de compléter le bilan de la maladie. Ainsi, l’absence d’envahissement ganglionnaire constitue un élément pour éviter, dans certains cas, une dose ablative d’iode 131, une chirurgie ganglionnaire complète permet de réduire le risque de récidives locorégionales, et donc de réinterventions, dont la morbidité est accrue.
La chirurgie ganglionnaire comporte au minimum le curage du compartiment central du cou c’est à dire le curage des chaînes récurrentielles, sus et sous-ishmique, et du tiers inférieur des chaîne jugulo-carotidiennes. En cas d’extemporané positif sur les ganglions (protocole chirurgical de l’institut Gustave ROUSSY, Villejuif) ou de façon systématique (protocole chirurgical au Centre François Baclesse, Caen), le chirurgien complète par un curage jugulo-carotidien complet et conservateur.
Une étude menée localement montre que que ce sont les N+ macroscopiques et non les microscopiques qui sont de mauvais pronostic Eur J Endocrinol. 2008 Apr ;158(4):551-60.
- Chez un patient N0 clinique et échographique, le geste ganglionnaire minimal et premier consiste en la pratique d’un curage du secteur VI ou « compartiment central » et comprenant la chaîne récurrentielle droite située en avant et en dehors du récurrent depuis la loge jusqu’au tronc artériel brachio-céphalique, la chaîne récurrentielle gauche depuis la loge jusque sous le niveau de la clavicule (tronc veineux innominé), le groupe pré-trachéal situé entre l’isthme thyroïdien et le tronc artériel brachiocéphalique, le groupe pré-laryngé situé entre l’isthme et l’os hyoïde (avec le lobe pyramidal).
En l’absence d’adénopathie macroscopique d’allure néoplasique dans ces curages, le geste chirurgical en reste là. (Une analyse histologique extemporanée peut être demandée sur un ganglion douteux)
- Chez un patient N1 ou si N+ lors du curage central (parfois en extemporanée), on pratique un geste ganglionnaire latéral :
Tumeur unilatérale et adénopathie(s) strictement homolatérale(s), le geste ganglionnaire sera homolatéral emportant les secteurs IIa, III, IV (le secteur IIb rétrospinal ne sera réalisé qu’en présence d’adénopathies suspectes haut situées).
Tumeur bilatérale ou médiane (ou adénopathies néoplasiques bilatérales), le geste ganglionnaire sera bilatéral emportant les secteurs IIa, III, IV (même remarque pour le IIb)
Les principales complications de la chirurgie sont l’hypoparathyroïdie définitive et la paralysie récurrentielle unilatérale. Ces complications sont rares dans des mains expertes respectivement entre 2 et 5 %. Le risque de complications est accru en cas de curage ganglionnaire. La fréquence de l’hypoparathyroïdie définitive augmente significativement lorsque la calcémie post-opératoire immédiate chute en dessous de 1,4 mmol/l. Elle nécessite alors un traitement à vie par les analogues de la vitamine D.
Plutôt qu’une thyroïdectomie totale on peut effectivement proposer une thyroïdectomie subtotale avec par la suite une dose ablative d’iode 131 pour détruire le parenchyme thyroïdien résiduel, cette situation n’étant pas très différente de certains cas de thyroïdectomie totale où l’on retrouve à scintigraphie, du parenchyme thyroïdien résiduel dans le lit de l’intervention.
Il est à souligner que contrairement aux autres tumeurs, la présence de métastases ganglionnaires n’est pas à priori un facteur péjoratif bien que cela s’accompagne d’un risque plus élevé de récidive locale (9). Certains carcinomes sont révélés par une adénopathie, ils sont infracentimétriques dans 75% des cas et prédominent au pôle > ou la partie postérieure, ce qui explique leur caractère non palpable, les ganglions métastasés sont en règle, multiples surtout jugulo-carotidiens, ils peuvent être anciens (moyenne de 33 mois) et peuvent dons être confondus avec une pathologie inflammatoire (10).
L’extension aux organes de voisinage est un critère important de pronostic, en particulier l’atteinte de la trachée ou de l’œsophage, l’atteinte des muscles, du larynx ou du récurrent sont moins péjoratifs, même dans ce groupe évolué les facteurs classiques restent pertinents (âge, type histologique, métastases, exérèse complète, ainsi les sujets jeunes à limites saines ont une survis proche des patients sans extension extra-thyroïdienne (11).

Traitement d’un cancer différencié de la thyroïde de souche folliculaire : en accord avec le patient et en lien avec le médecin traitant sur la base de l’avis de la RCP, avec consultation d’annonce et programme personnalisé de soins (PPS) remis au patient. La participation à des essais cliniques doit être encouragée. La chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie sont effectués au sein d’établissements disposant de l’autorisation à traiter les cancers. Evaluation pédiatrique ou gériatrique si nécessaire.
L’objectif de la chirurgie est l’exérèse complète, l’évaluation du stade de la maladie, de faciliter les traitements / surveillance postopératoires, limiter le risque de récidives et faciliter leur prise en charge éventuelle.
La thyroïdectomie totale est l’intervention de choix avec totalisation si l’extemporanée est positive ou dans un second temps opératoire, sauf carcinome occulte (pas d’indication formelle à une totalisation en l’absence de nodule dans le lobe restant). L’hypothyroïdie iatrogène est compensée par une opothérapie substitutive.
Le curage ganglionnaire consiste en un curage central et/ou latéral fonctionnel, uni ou bilatéral (si adénopathies cliniques, les indications d’un curage prophylactique sont controversées). La chirurgie de la tumeur primitive est nécessaire pour que l’iode-131 thérapeutique se fixe sur les métastases à distance, une exérèse chirurgicale des métastases doit être considérée au cas par cas.
Irathérapie : ses buts sont de détruire le tissu thyroïdien normal restant (reliquats thyroïdiens pour faciliter la surveillance par la TG, de traiter d’éventuels foyers tumoraux postopératoires locorégionaux et/ou à distance, compléter le bilan d’extension par une scintigraphie post-thérapeutique. Contraintes : vérifier l’absence de grossesse / allaitement, avec contraception efficace pendant les 6 mois post examen, évaluer les contraintes de radioprotection du patient, éviter l’injection de produit de contraste iodé dans les 3 semaines précédentes, la prise d’antiseptiques iodés et d’amiodarone. La fixation de l’iode-131 nécessite une stimulation préalable par la TSH. Soit par sevrage en hormones thyroïdiennes (LT4) pendant au moins mois avec arrêt total de toute hormonothérapie thyroïdienne 2 semaines avant le traitement à l’iode-131. Soit par injection IM de TSH recombinante humaine.
Les consignes de radioprotection sont expliquées avec remise d’un document. Elles concernent le patient, son entourage proche / de travail. L’hospitalisation en chambre radioprotégée est nécessaire, sur 2 à 5 jours, dès que l’activité administrée est> 740 MBq (20 mCi). Eviter les contacts prolongés avec les femmes enceintes et les enfants< 15 ans, les jours post I131 , renforcement des règles d’hygiène habituelles.
Bilan post irathérapie : La scintigraphie post-thérapeutique : 2 à 8 jours post I131, montre les reliquats et foyers tumoraux, cervicaux ou à distance (bilan d’extension), TG + Ac anti-TG, TEP au FDG si patients à haut risque, suspicion de métastases
Traitement hormonal : post thyroïdectomie / I131, par LT4 (1,5 à 2 μg/kg/j), au minimum substitutive, +/- freinatrice selon le niveau de risque. Posologie à adapter selon les résultats de la TSH associée à la T4 libre, après au moins 5 semaines de prise à posologie constante et quotidienne.
La radiothérapie externe cervico-médiastinale est discutée en RCP si reliquats thyroïdiens inextirpables et de mauvais pronostic (25 à 35 séances, sur 5 à 7 semaines pour 50 à 70 Gy).
Chimiothérapie +/- traitements ciblés(essais cliniques) discutés dans les formes évolutives, réfractaires au traitement conventionnel.
Effets indésirables liés aux traitements. La paralysie récurrentielle, uni- ou bilatérale, reste rare, transitoire ou définitive, surtout si curage récurrentiel, risque diminué si monitorage du récurrentiel. L’examen des cordes vocales est donc essentiel si possible avant et surtout après la chirurgie. Il est indispensable en cas de dysphonie, de dysphagie ou de dyspnée. Douleurs, effets indésirables de l’irathérapie
L’hormonothérapie freinatrice est un facteur de risque d’ostéoporose en post-ménopause et de troubles du rythme chez les patients âgés.

Tableau 3. Cancer différencié de la thyroïde de souche folliculaire : traitements
TRAITEMENT Cancer localisé Cancer locorégional ou métastatique

Chirurgie Traitement initial Chaque fois que possible

Irathérapie (I-131)
En complément de la chirurgie, en
traitement initial :
- risque élevé : impérative
- faible risque : discutée en RCP
- très faible risque : non indiquée Si métastase fixe l’iode-131

L-Thyroxine Très frénatrice : TSH < 0,1 mUI/L
- si non guéri (cancer réfractaire à l’iode-131)
- si risque élevé, après iode-131
- si faible risque mais histologie défavorable, après iode-131, si M1
Frénatrice : TSH 0,1 – 0,5 mUI/L
- si risque élevé et en rémission complète (pT3-T4 et/ou N1 et/ou M1)
- si faible risque, après iode-131 ablatif (pT1-T2 et N0-Nx, M0)
Substitutive : TSH 0,3 – 2,0 mUI/L
- si faible risque et papillaire ou vésiculaire bien différencié (bon pronostic) et en rémission complète
au bilan 6-12 mois après iode-131
- si très faible risque (non traité par iode-131, non totalisé chirurgicalement)

Tableau 4. Cancer différencié de la thyroïde de souche folliculaire : complications post traitements
TRAITEMENT Complications potentielles fréquentes Complications potentielles rares ou très rares
Chirurgie Hypoparathyroïdie précoce, le plus souvent transitoire (risque accru en cas de curage central), dépistage par bilan phosphocalcique postopératoire systématique - Hémorragie postopératoire
- Hypoparathyroïdie définitive
- Paralysie récurrentielle précoce (généralement transitoire)
- Paralysie récurrentielle définitive : si unilatérale : dysphonie et orthophonie systématique et précoce ± chirurgie de médialisation. Si bilatérale : dyspnée avec en urgence trachéotomie ou cordotomie segmentaire au laser
Irathérapie (I-131) À court terme : Nausées, dyspepsie, Sialadénite aiguë, Thyroïdite radique symptomatique (douleur cervicale) À court terme : épigastralgies, sialadénite radique chronique, agueusie transitoire, xérostomie, xérophtalmie, anomalie du goût (transitoire), fibrose pulmonaire (miliaire pulmonaire traitée de façon répétée et rapprochée dans le temps), cytopénies (transitoires, augmentent avec l’activité cumulée)
À long terme : Aménorrhée secondaire transitoire, Fausses couches dans les 6 mois = délai à respecter avant toute grossesse. Pas d’infertilité, en deçà de 18 GBq. Risque d’hypospermie définitive en fonction de l’activité cumulée. Second cancer (risque faible, multifactoriel et discuté pour des doses < 20-30 GBq)
L-Thyroxine à dose très frénatrice L’hormonothérapie très frénatrice est un facteur de risque de : - Perte de masse osseuse (femmes ménopausées)
- Troubles du rythme cardiaque (patients âgés)

Surveillance des cancers différenciés de la thyroïde de souche folliculaire. Elle cherche à : détecter les récidives locales ou à distance, les effets indésirables liés au traitement. A suivre le traitement hormonal par le dosage de la TSH, adapter le traitement d’une éventuelle hypocalcémie, surveiller les éventuelles complications neurologiques postopératoires (paralysie d’une ou des cordes vocales, déficit spinal ou sympathique ou phrénique ou des nerfs crâniens). Organiser les soins de support, si nécessaire.
Bilans de fin de traitement
A 3 mois : après thyroïdectomie totale et I131 (TSH, Tg, Ac antiTG, T3 libre).
A 6-12 mois : interrogatoire, examen clinique, TG et Ac anti-Tg sous stimulation (rhTSH ou sevrage en LThyroxine), échographie cervicale réalisée à la recherche de reliquat, récidive ou N+ +/- cytoponction à l’aiguille fine, avec dosage de la thyroglobuline sur liquide de ponction. Une scintigraphie diagnostique à l’I131 (après stimulation thyréotrope (sevrage ou rhTSH selon les cas) peut être discutée si patient à haut risque..
En cas de récidive / poursuite évolutive, la prise en charge est discutée en RCP, avec bilan d’imagerie, reprise chirurgicale, traitement itératif par I131 et une radiothérapie externe. La chimiothérapie a peu d’indications. Les autres traitements, notamment les thérapies ciblées, sont en cours d’évaluation dans le cadre d’essais cliniques.
La rémission complète est définie par les critères suivants : Tg < 1 ng/mL, sous stimulation, absence d’Ac anti-Tg, échographie cervicale normale.
Le suivi est à vie et est adapté au pronostic.
Suivi d’un cancer différencié de la thyroïde de souche folliculaire
Très faible risque/faible risque Haut risque
Clinique et Tg (+ Ac anti-Tg) sous lévothyroxine (LT4) Tous les ans durant au moins 10 ans Tous les ans
Échographie Répétition non systématique (sauf surveillance du lobe restant ou en cas d’élévation de la Tg ou des anticorps anti-Tg ou
en cas de suspicion clinique (exemple : palpation d’un ganglion) À 1, 3, 5, 7 et/ou 10 ans (la TG peut être nulle avec une récidive ganglionnaire cervicale qui peut être
Tardive)
Adaptation du traitement par LT4 : objectif du taux de TSH LT4 substitutive 0,5 - 2,5 μU/mL LT4 frénatrice < 0,1 μU/mL pendant au moins 5 ans
Puis LT4 substitutive 0,5 - 2,5 μU/mL

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