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asthme professionnel


L’asthme est la plus fréquente des maladies respiratoires survenant pendant l’activité professionnelle (inhalation de particules, de vapeurs, d’aérosols liquides ou gazeux présents dans l’environnement professionnel). Chez les hommes, la farine est la principale cause d’asthme professionnel, chez les femmes, ce sont les persulfates alcalins (produits de coiffure…) et les produits de nettoyage. De façon caractéristique, les symptômes surviennent après une période de latence de durée variable et récidivent lors de chaque nouvelle exposition à l’agent sensibilisant.
Asthmes de mécanisme allergique : après exposition variant de quelques semaines à plusieurs années. IgE dépendants ou indépendants, ils affectent une minorité de sujets exposés et, après sensibilisation, récidivent lors de toute exposition à l’agent causal, même à faible concentration.
Ceux IgE dépendants correspondent à une sensibilisation à des molécules de haut PM ( protéines ou polysaccharides d’origine animale ou végétale), ou de faible PM ( isocyanates, anhydrides d’acide ou sels de platine) surtout chez des sujets atopiques.
Pour la majorité des agents chimiques de faible PM, pas de mécanisme IgE dépendant démontré, aps de terrain atopique.
Asthmes de mécanisme pharmacologique : Les insecticides organo-phosphorés, par inhibition de la cholinestérase, entraînent une surcharge en acétylcholine avec bronchospasme.
Asthmes de mécanisme irritatif ou toxique : décours immédiat d’une exposition aigüe massive et accidentelle à un irritant bronchique. Mécanismes inflammatoires, Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS). La réexposition à l’agent causal à faible concentration n’induit pas la reproduction des symptômes. Les deux principaux agents étiologiques sont le chlore et l’ammoniac.
Plus de 200 substances d’origine animale, végétale, ou chimique peuvent être en cause. Le tableau suivant relate les principaux agents étiologiques de l’asthme professionnel.
Agents Population exposée
- Agents de haut PM : céréales boulangers, meuniers
protéines animales animaliers, éleveurs
enzymes fabrication de détergents, d’aliments
latex professions de santé
gommes végétales industrie pharmaceutique
- Agents de faible PM : isocyanates peintres au pistolet, travailleurs de l’isolation, fabrication de matières plastiques (polyurethanes)
poussières de bois menuisiers, agents forestiers, ébénistes
anhydride d’acide fabrication de matières plastiques (résines epoxy)
persulfates alcalins coiffeurs
formaldehyde, glutaraldehyde professions de santé
colophane soudeurs (électronique)
sels metalliques (nickel, chrome, platine) métallurgie, galvanoplastie

Chez les hommes, la farine est la principale cause d’asthme professionnel, chez les femmes, ce sont les persulfates alcalins (produits de coiffure…) et les produits de nettoyage. De façon caractéristique, les symptômes surviennent après une période de latence de durée variable et récidivent lors de chaque nouvelle exposition à l’agent sensibilisant.
Le diagnostic repose principalement sur l’interrogatoire, clinique et professionnel, sur des explorations fonctionnelles respiratoires et des tests immunologiques. S’agissant de pathologies potentiellement graves, susceptibles de poser le problème du maintien dans l’emploi des salariés atteints, il est important d’en assurer la prévention et le dépistage précoce.
Les agents sensibilisants responsables d’AP sont de 2 types : protéines de haut PM, d’origine animale ou végétale, qui déclenchent la production d’IgE spécifiques, et des substances chimiques de faible PM, qui n’entraînent pas tous l’apparition d’IgE spécifiques, comme pour les isocyanates et doivent se lier à des protéines de haut PM avec réaction immunologique.
En France, la prévalence annuelle de l’asthme chez l’adulte > 15 ans est de 6 % (10 à 25 % ou selon les auteurs 2 à 15% des asthmes de l’adulte sont d’origine professionnelle), incidence d’AP entre 20 et 40 nouveaux cas / million de travailleurs / an, alors que seulement 200 cas sont indemnisés / an
Les AP associés au latex, isocyanates, aldéhydes diminuent alors que ceux liés aux ammoniums quaternaires augmentent.
Les principaux agents en cause en 2009 sont : farine (19 %) ; persulfates alcalins (10 %) ; ammoniums quaternaires (8,3 %) ; isocyanates (6,2 %) ; produits de nettoyage autres que les ammoniums quaternaires (5,4 %).
Les professions les plus concernées sont les boulangers-pâtissiers, les coiffeurs, les agents de nettoyage et les agents des services hospitaliers. Actuellement, > 350 substances chimiques (rarement des agents biologiques) peuvent induire un AP allergique.
Le diagnostic d’asthme repose sur l’interrogatoire, avec dyspnée paroxystique, sibilances (sifflements respiratoires), une oppression thoracique isolée ou toux sèche peuvent résumer la symptomatologie clinique.
Les examens complémentaires confirment le diagnostic d’asthme. Le caractère professionnel doit être établi, l’interrogatoire axé sur l’enquête professionnelle est importante.
Deux types d’AP : avec (début quelques semaines ou mois, voire années, après début de l’exposition (= période de sensibilisation) ou sans période de latence. Il est souvent précédé par une rhinite allergique = signal d’alerte. Le second sans période de latence comprend l’asthme par irritation (exposition unique à un gaz, fumées ou brouillard irritant à concentration élevée), parfois après expositions répétées à faibles doses d’agents irritants.
Parfois la profession évoque à un AP (boulangers, agents de nettoyage, coiffeurs). Sinon, la chronologie des symptômes est importante. Des symptômes rythmés par le travail orientent vers l’origine professionnelle de l’asthme : apparition pendant la semaine de travail ; amélioration en fin de semaine ou pendant les congés ; reprise des crises à la reprise du travail.
Une enquête professionnelle est indispensable, même si la profession exercée est évocatrice.
La carrière professionnelle doit être reconstituée. Il faut une description des activités générales de l’entreprise où travaille le sujet asthmatique ; connaître les tâches effectuées au poste de travail ; avec liste et fiches de données de sécurité de l’ensemble des produits présents au poste de travail (produits manipulés par le salarié et ceux utilisés par les personnes travaillant à proximité. Rechercher systématiquement l’ensemble des allergènes potentiels (poussière de bois et vapeurs de vernis dans l’industrie du meuble) ou d’agents trouvés à la fois dans le milieu de travail et dans l’environnement extra-professionnel (allergènes
ubiquitaires et professionnels, par exemple farine, latex…).
Nécessité de : épreuves fonctionnelles respiratoires (spirométrie, mesure de l’hyperréactivité bronchique non spécifique [HRBNS]) ; tests immuno-allergologiques : tests cutanés et dosage d’IgE spécifiques ; mesure et surveillance du débit expiratoire de pointe (DEP) ; tests de provocation nasale ou bronchique spécifique, réalisés avec la (ou les) substances suspectée(s)
Point des connaissances
Le DEP est mesuré à l’aide d’un petit appareil portable, réalisé par le patient, qui complète la spirométrie ; répété au cours de la journée, au travail et en dehors du travail, pendant les périodes d’activité professionnelle et les congés.
Plusieurs mesures / jour (au lever, avant le début et à la fin du travail, puis au coucher) pendant plusieurs semaines, en tenant un journal où sont précisés l’heure de la mesure, les activités effectuées, les substances utilisées pendant le travail et les médicaments, les éventuelles périodes d’arrêt de travail ou les congés. Les mesures permettent d’établir une courbe avec les variations du DEP selon l’activité.

Pronostic et évolution : Les études disponibles montrent que l’éviction de l’agent responsable entraîne une amélioration de l’AP. La disparition complète des symptômes et de l’HRBNS ne survient que chez 30 % des sujets. Le pronostic de l’AP est d’autant moins favorable que la durée d’évolution de la maladie au moment du diagnostic est longue et que les niveaux d’obstruction et d’hyperréactivité bronchique au moment du diagnostic sont importants.
La prévention doit être : collective, modification du processus de fabrication), individuelle et médicale.
Prévention collective : substitution des produits allergisants si possible (sinon travail en circuit fermé (système d’aspiration efficace, automatisation des procédés, capotage de certaines machines, modification de la formulation des produits pour les rendre moins inhalables (remplacement des poudres par des pâtes, encapsulation des produits)))
Prévention individuelle si insuffisance de la prévention collective : respect des mesures d’hygiène générales et individuelles et port de protections individuelles adaptées.
Prévention médicale : Lors de l’orientation professionnelle d’un jeune asthmatique, il faut vérifier si la voie professionnelle choisie ne risque pas d’aggraver l’état de santé et de compromettre l’insertion professionnelle.
La décision d’orientation sera basée sur l’analyse des causes et de la sévérité de la maladie, l’existence d’un terrain atopique (prédisposition à certaines affections tels le rhume des foins, l’asthme, l’eczéma), la nature des expositions professionnelles (agents de haut PM d’origine animale ou végétale vs substances chimiques de bas PM) et la motivation du sujet à s’engager dans cette voie professionnelle.
En cours d’activité : Le suivi médical des travailleurs exposés à des allergènes respiratoires cherche à repérer précocement des signes cliniques de sensibilisation (dépistage de rhinite qui précède souvent l’AP). L’interrogatoire recherche des symptômes respiratoires liés au travail.
L’atopie ne représente pas un facteur de risque d’AP sauf pour les allergènes d’origine animale ou végétale. Les sujets atopiques et/ou asthmatiques seront informés des risques respiratoires à leur poste de travail et des moyens de prévention mis en place.
L’asthme figure dans l’un des tableaux de MP dans lesquels sont précisés la maladie, son délai de prise en charge et les travaux pris en compte (liste indicative ou limitative). Dans ce cas, la présomption d’origine dispense les salariés d’apporter la preuve de l’origine professionnelle de leur maladie ;
Depuis 1993, le système complémentaire permet la prise en charge d’asthmes ne remplissant pas tous les critères d’un tableau (travaux ne figurant pas dans la liste limitative) si le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) établit un lien direct entre l’asthme et l’activité professionnelle.
Sur les 114 tableaux actuels du régime général, 16 mentionnent l’asthme. Pour le régime agricole, le tableau 45 rassemble toutes les affections respiratoires pouvant faire l’objet d’une déclaration de MP.
Régime général
10 bis Acide chromique, chromates et bichromates alcalins ; 15 bis Amines aromatiques, sels et dérivés : 34 Organophosphorés anticholinestérasiques, carbamates hétérocycliques anticholinestérasiques ; 37 bis Oxydes et sels de nickel ; 41 Bétalactamines et céphalosporines ; 43 Aldéhyde formique et ses polymères ; 47 Bois ; 49 bis Amines aliphatiques, éthanolamines ou isophoronediamine ; 50 Phénylhydrazine ; 62 Isocyanates organiques ; 63 Enzymes ; 66 Liste limitative de travaux susceptibles de provoquer un AP ; 70 Cobalt et composés ; 74 Furfural et alcool furfurique ; 82 Méthacrylate de méthyle ; 95 Protéines du latex ou caoutchouc naturel
Régime agricole : 45A Manipulation ou emploi habituel, dans l’exercice de la profession,
de tous produits
Les manifestations asthmatiques survenues suite à une exposition accidentelle à un gaz, des fumées, un aérosol irritant ou corrosif correspondent aux séquelles de l’accident du travail (AT) et sont réparées en tant que telles.



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