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Exposition aux liquides biologiques


Exposition accidentelle aux liquides biologiques : conduite à tenir
Tout accident d’exposition au sang (AES) (contact percutané avec du sang ou liquide biologique après effraction cutanée par piqûre ou coupure avec un instrument souillé et contacts cutanéo-muqueux avec du sang ou liquide biologique sur muqueuse non protégée ou sur lésion cutanée préexistante) doit être déclaré par l’employeur en accident du travail. Toute pathologie infectieuse acquise après un AES peut donc être reconnue en accident de travail, y compris le VIH.
Toutefois, pour qu’une infection par le VIH soit reconnue en accident de travail, il faut 3 conditions : patient source porteur du VIH au moment de l’accident, personne qui s’est blessée ait une sérologie VIH négative, dans les 8 jours après l’accident, séroconversion dans un délai de 3 ou 4 mois (durée du suivi selon que l’on a mis en route ou non une chimioprophylaxie).
Il faut rappeler que les hépatites B et C, la tuberculose, la rage, la gale, , fièvres hémorragiques virales, paludisme, gonococcie, syphilis, leptospirose, streptococcie, staphylococcie peuvent être reconnues en maladie professionnelle en cas de découverte chez un soignant, en dehors d’un AES, ce qui n’est pas le cas du VIH.
Loi n° 91-73 du 18 janvier 1991 intégrée dans l’article L10 du Code de Santé Publique, relative aux vaccinations obligatoires en milieu de santé.
Décret n° 94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques et modifiant le Code du Travail.
Note d’information DGS/DH/DRT n° 81 du 25 septembre 1995 relative aux mesures de prévention de la transmission du VIH chez les professionnels de santé et la conduite à tenir en cas d’AES ou à un autre liquide biologique.
Note DGS/DH/DRT n° 666 du 28 octobre 1996 relative à la conduite à tenir, pour la prophylaxie d’une contamination par le VIH, en cas d’exposition au sang ou à un autre liquide biologique chez les professionnels de santé.
Circulaire DGS/DH/DRT n° 98-228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en œuvre d’un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH.
Circulaire DGS/DH n° 98-249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors de soins dans un établissement de santé.
Circulaire n° 98/634 du 29 août 1998 portant modification à la circulaire DGS/DH/DRT n° 98/228 du 9 avril 1998 relative au protocole de diagnostic précoce du VHC.
Arrêté du 26 avril 1999 fixant les nouvelles obligations d’immunisation des personnes visées à l’article L10 du Code de Santé Publique, abrogeant l’arrêté du 6 février 1991.
Le chef d’établissement doit évaluer les risques d’exposition biologique pour prendre les mesures de prévention et de protection nécessaires. Avec le médecin du travail et le CHSCT, il établit un programme de prévention et fournit à son personnel les moyens nécessaires à sa protection (immunisation, matériel de protection).
La prévention des AES repose sur les 2 notions suivantes : tout liquide biologique est potentiellement contaminant ; les mesures à appliquer sont les mêmes pour tout produit.
Diffusion d’une information claire et objective lors de la formation initiale, régulièrement renouvelée, et une éducation sanitaire :
Information sur les modalités, voies de contamination et moyens de lutte contre la transmission lors de manipulation de produit biologique ou toute activité à risque.
Respect des règles d’hygiène : interdiction de boire, manger dans les zones à risque, lavage et séchage soigneux des mains, port d’équipements de protection adapté selon les circonstances (gants, surblouse, masque, lunettes).
Respect de consignes de sécurité : mesures universelles.
Mesures universelles dans les services de soins : Ne pas recapuchonner les aiguilles. Ne pas désadapter les aiguilles à la main. Déposer immédiatement après usage les objets piquants ou tranchants dans des conteneurs adaptés. Mettre des gants si risque de contact avec du sang ou des liquides biologiques, avec une surface ou du matériel souillé. Port de gants systématique si lésion des mains, même minime. Panser et couvrir toutes les plaies (surtout aux mains). Porter une sur-blouse et/ou un masque étanche et/ou des lunettes, lorsque les soins ou manipulations exposent à des projections de sang ou de liquide biologique (endoscopie, accouchement, stomatologie, aspiration…). Se laver les mains avant et après chaque soin et après chaque acte technique : les désinfecter ensuite en cas de souillure avec du sang ou des produits biologiques. Décontaminer les surfaces et les sols souillés par du sang ou des produits biologiques renversés ou projetés avec de l’eau de Javel à 12° chlorométrique au moyen d’un absorbant à usage unique. Transporter tous les prélèvements de sang ou de liquide biologique dans des sacs plastiques jetables et/ou des récipients lavables et désinfectables ou à usage unique, hermétiquement clos ; les feuilles d’examens seront séparées des prélèvements.
Tous les prélèvements sont considérés comme "à risque" de transmission d’agent infectieux. Port systématique de gants pour manipuler tubes et récipients contenant du sang ou autres produits biologiques, à la réception, durant les manipulations et lors du lavage des matériels réutilisables. Attendre quelques minutes après arrêt des centrifugeuses si le système n’est pas automatique. Porter un masque et lunettes si risque de projection de sang. Utilisation de hottes à pression négative et d’enceintes de sécurité microbiologiques. Interdiction de pipeter à la bouche.

Soins immédiats : nettoyer à l’eau et au savon la piqûre, blessure ou projection sur peau lésée puis rincer abondamment et désinfecter 3-5 minutes avec du Dakin, l’eau de Javel diluée à 1/10, ou de l’alcool 70° ou Bétadine pure, si projection sur muqueuse ou yeux : rincer 10 minutes avec du sérum physiologique puis désinfecter avec collyre antiseptique (yeux).
Evaluation du risque de contamination : A réaliser dans les 4 heures, par un médecin réfèrent AES, dans le service des urgences de l’hôpital le plus proche selon : le type de blessure (piqûre ou coupure profonde = risque maximum), matériel impliqué (aiguille creuse = risque maximum), nature du liquide biologique (sang = risque maximum), absence de protection (gants, lunettes), état clinique et sérologique du patient source (si possible rechercher le statut sérologique VIH, VHB et VHC soit dans le dossier du patient , sinon en urgence une sérologie VIH (test rapide confirmé ultérieurement par un test standard). Le consentement du patient est requis sauf situations d’exception (patient inconscient, coma prolongé, sauf si, antérieurement, le patient s’y est opposé expressément).
Si risque réel de contamination VIH (risque de transmission virale après AES par piqûre ou coupure de 0,32 %, si contact muqueux ou sur peau lésée de 0,04 %), évaluation immédiate des risques infectieux soit par le médecin du travail, soit par un "médecin référent en prophylaxie" (médecin appartenant souvent à un service hospitalier qui traite des patients infectés par VIH), selon le type de l’accident, profondeur de blessure, type du matériel incriminé (aiguille creuse). Une tri-thérapie peut être proposée : au mieux dans les 4 heures qui suivent l’AES (zidovudine (AZT) et lamivudine (3TC) + Inhibiteur de protéase (indinavir)). Réévaluation à 48 heures et poursuite éventuelle du traitement pour 4 semaines.
Ce lot de tri-thérapie de prophylaxie est réglementairement à disposition dans chaque service d’urgence en France. Il est dispensé par les médecins référents AES. Si le patient source est séropositif pour le VIH, les indications sont fonction de la gravité de l’accident et du stade de la maladie.
Si le statut VIH du patient source est inconnu, outre la gravité de l’accident, la prophylaxie ne sera discutée que si symptomatologie clinique / biologique compatible avec une primo-infection VIH, soit avec un déficit immunitaire sévère ainsi que sur des arguments épidémiologiques.
Pour être efficace, le traitement doit être débuté rapidement après l’accident, si possible dans les 4 heures, la durée totale étant de 4 semaines.
Le cas de la femme enceinte doit être évalué individuellement.
Suivi sérologique : systématique si risque de contamination ou risque impossible à déterminer. Suivi effectué selon le statut du patient source : si séronégatif pour VIH : sans argument de séroconversion en cours, pas de surveillance sérologique, sauf si l’accidenté le souhaite. Patient source séropositif ou de statut inconnu : recherche d’Ac anti-VIH avant J 8, puis au 3ème et au 6ème mois, à respecter pour obtenir une réparation au titre des accidents de travail si séroconversion professionnelle ultérieure. Une consultation supplémentaire à 6 semaines en cas d’exposition à risque élevé est également préconisée avec une sérologie VIH complétée d’une recherche de l’antigène P24.
Réparation : pour les salariés du RGSS = AT si l’accident est déclaré selon les modalités légales (suivi sérologique adapté) et dans un contexte défini.
Pour les fonctionnaires des établissements hospitaliers publics civils, le mode de réparation se base sur la reconnaissance comme complication d’AT si la déclaration de l’accident a été correctement effectuée (registre des accidents bénins ou déclaration d’accident de travail).
Pour les professionnels libéraux, 2 possibilités existent : l’assurance volontaire "accident de travail - maladie professionnelle" ou le recours à une assurance privée.
Hépatite B : risque de transmission virale après AES par piqûre ou coupure de 30% (2 à 40%), risque après contact muqueux ou sur peau lésée non quantifié.
Vaccination obligatoire depuis 1991 pour tout personnel médical et paramédical et tout personnel exposé (établissements sanitaires et sociaux, blanchisseries, pompes funèbres).
Le schéma vaccinal recommandé comporte 3 injections initiales à 0, 1 et 6 mois. Le seuil d’Ac antiHBs (IgG) considéré comme protecteur est de 10 mUI/ml. Pour les personnels assujettis à l’obligation vaccinale, la conduite à tenir doit être modulée en fonction de l’âge de la primo-vaccination :
Avant 25 ans par 3 ou 4 doses, aucun rappel n’est à prévoir ; Après 25 ans et quel que soit le nombre d’injections reçues, sans dosage des Ac antiHBs > 10 mUI/ml, faire le rappel prévu à 5 ans, puis contrôle sérologique 1 ou 2 mois après. Si Ac antiHBs >10 mUI/ml, aucun rappel n’est à prévoir. Si taux < on peut donner des doses additionnelles sans excéder 6 injections au total (dont les 3 injections de la première série vaccinale).
En cas d’AES, dosage d’ Ac antiHBs, sauf si sérologie récente (entre 1 et 2 ans).
Selon le statut vaccinal de l’accidenté, on peut proposer :
Victime vaccinée, bien protégée (taux d’Ac antiHBs > 10) : pas de surveillance sérologique ni de prophylaxie quel que soit le statut du patient source.
Victime vaccinée et non protégée (taux d’Ac antiHBs < 10) ou non vaccinée ou de statut sérologique inconnu : si patient source Ag HBs positif : on peut proposer une prophylaxie par Ig anti VHB, + vaccin dans un autre site, à J 2 ;
Si patient source inconnu ou de statut inconnu dans les 48 heures : Ig si accident sévère et/ou contexte épidémiologique évocateur + vaccin ;
Si patient source Ag HBs négatif : rappel anticipé ou débuter une vaccination.
La surveillance chercher une détection précoce d’infection par VHB pour le suivi de la personne accidentée et l’informer du risque de transmission à son entourage et des précautions à prendre. Elle comporte le dosage des transaminases, de l’Ag HBs et de l’Ac antiHBc (IgM) précocément après l’accident, à 3 mois et à 6 mois.
L’hépatite B est réparée par le tableau n° 45 du RGSS (n° 33 du régime agricole) et aucune surveillance n’est indispensable à la réparation sauf pour des travaux non inscrits au tableau.
A l’embauche, le médecin du travail contrôle le carnet de vaccination, prescrit les vaccinations et rappels nécessaires, recherche une hépatopathie grave ou immunodéficience = contre-indications à l’exposition à des risques infectieux et recherche une contre-indication à la vaccination
Au cours des différentes visites systématiques, le médecin du travail recherche les premiers signes d’une atteinte infectieuse, contrôle le maintien de l’immunité, organise une surveillance sérologique particulière si nécessaire.
Vaccination : seule prévention efficace dans 95% des cas contre le virus B. Selon l’arrêté du 26 avril 1999 schéma unique en 3 doses (du type 0–1–6 mois) avec intervalle > 1 mois entre dose 1 et 2, dose 3 entre 5 et 12 mois après dose 2. Pas de rappels systématiques de vaccin HBs au delà des 3 injections du schéma initial. Cependant, pour les personnels assujettis à l’obligation vaccinale, cette attitude doit être modulée en fonction de l’âge de la primo-vaccination
Hépatite C : risque de transmission virale après AES par piqûre ou coupure de 3%, si contact muqueux ou sur peau lésée non quantifié. Pas de prophylaxie
La surveillance sérologique ne fait pas l’objet de recommandations officielles et ne peut être exigée pour obtenir une réparation médico-légale.
Si le statut du patient source est inconnu : dosage des transaminases et suivi des Ac anti-VHC initialement, puis aux 3ème et 6ème mois après l’exposition, un contrôle des transaminases tous les 15 jours pendant 3 mois est possible en cas de risque élevé, toute élévation des transaminases justifie une PCR ; si patient source VHC positif, l’utilisation de la PCR ARN est indiquée précocément.
L’hépatite C est assimilée à une hépatite non A - non B et est réparée au titre du tableau n° 45 du régime général de la Sécurité Sociale, sauf pour des travaux non inscrits au tableau pour lesquels la mise en évidence d’une séroconversion permettra la reconnaissance au titre de complication d’accident de travail. Sa prise en charge dans les régimes spéciaux (fonctions publiques) est plus difficile, la victime devant apporter la preuve que la maladie a été contractée en service.
D’autres agents biologiques peuvent être incriminés et réparés selon le système des tableaux de maladie professionnelle, en particulier :
Tableau n° 76 du régime général de la Sécurité Sociale : Maladies liées à des agents infectieux contractées en milieu d’hospitalisation et d’hospitalisation à domicile.
Tableau n° 54 du régime général (n° 38 du régime agricole) : Poliomyélites.
Tableau n° 55 du régime général : Affections professionnelles dues aux amibes.
Tableau n° 24 du régime général (n° 6 du régime agricole) : Brucelloses professionnelles.

Démarche médico-légale : déclaration de l’AT, certificat médical initial qui mentionne le risque biologique, recours au service de Médecine du travail pour s’assurer de l’immunité vis-à-vis de l’hépatite B (Ac anti HBs) et permettre le suivi sérologique, selon le schéma suivant ( selon les virus auxquels le patient a été exposé) : Ac anti VIH à J0-8 ; Semaine 6 ; Semaine 18 : Ac anti VHC et ALAT à J0-8, Semaine 6 ; Semaine 18, avec une PCR pour le
VHC à la 6ème semaine, Ac anti VHB à J0-8 en l’absence de données sur l’immunité de la victime de l’accident vis à vis de l’hépatite B. Ce suivi est décalé d’un mois en cas de mise en route d’une chimioprophylaxie contre le VIH.



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