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Hypersensibilités et allergies cutanéomuqueuses chez l’enfant et l’adulte


Hypersensibilités et allergies cutanéomuqueuses chez l’enfant et l’adulte. Urticaire, dermatites atopique et de contact
Les dermatoses professionnelles sont des maladies cutanées provoquées en tout ou en partie par l’activité professionnelle, avec lien causal avéré entre l’apparition et l’aggravation de la dermatose et des conditions de travail (dermatites d’irritation aux solvants industriels, eczémas de contact allergiques).
Celles aggravées par l’activité professionnelle : affections endogènes qui peuvent se manifester lors de certaines activités professionnelles ou être aggravées par le travail (psoriasis des mains par microtraumatismes répétés (perçage, ponçage), eczéma atopique des mains ou dyshydrose, aggravée par le travail en milieu humide ou au contact d’irritants (huiles solubles).
Cause fréquente de maladies liées au travail (jusqu’à 30% des pathologies professionnelles indemnisées, nombre important de dermatoses professionnelles non indemnisées et non déclarées (dans 80% des cas, dermatites de contact professionnelles)). Leur coût (salaires, indemnisations et journées de travail perdues, est estimé à plus de 6 milliards d’euros chaque année à l’échelle de l’Union européenne (UE).
Les mains sont leur site de prédilection et lorsque les lésions se chronicisent, les conséquences en matière d’emploi peuvent être désastreuses, avec risque d’inaptitude au poste et de désinsertion socioprofessionnelle, les dermatoses professionnelles sont une priorité d’effort de prévention en santé au travail.
L’interrogatoire professionnel précise les antécédents dermatologiques et d’atopie.
- le début de la dermatose, par rapport au début de l’activité professionnelle.
- le caractère rythmé ou non par le travail (rémission pendant les vacances ou le week-end et réapparition à la reprise du travail).
- la coexistence chez d’autres travailleurs de l’entreprise qui évoque le caractère collectif (en faveur d’une dermite d’irritation).
- la topographie liée ou non au contact avec le produit ( atteinte de face dorsale des mains pour l’eczéma de contact).
- l’étiologie : difficile ; il faut retrouver l’irritant et/ou l’allergène. On recherche avec le patient les différents produits à incriminer (produits manipulés, occasionnellement ou quotidiennement), changement de procédé de fabrication ? préciser les moyens de protection (gants en quelle matière ? quels produits de nettoyage des mains ? quelles crèmes de protection ?) pour d’orienter les tests épicutanés qui viendront confirmer ou non l’hypothèse de départ. Parfois le médecin du travail se rend sur les lieux de travail avec étude de poste. Chercher un lien précis entre les gestes professionnels et la topographie des lésions (exemple de l’eczéma au nickel des ciseaux chez les coiffeuses) + enquête sur sources extra professionnelles : bricolage, jardinage, entretien de véhicules, produits cosmétiques, parfums, topiques locaux, traitements.
La majorité des lésions est localisée aux mains, soit par contact direct, soit indirect (des mains sur d’autres parties du corps). Les professions exposées sont : coiffure, personnels de santé, BTP (plombiers, couvreurs, carreleurs, peintres…), métallurgie (galvanoplastie, soudure), alimentation (cuisiniers, boulangers, confiseurs…), fleuristes, jardiniers, agriculteurs.
En 2005, en France 731 eczémas allergiques et 10 urticaires ont été indemnisés au régime = 1,8 % des indemnisations vs 787 dix ans plus tôt. 46,7 % relèvent du tableau 65 « lésions eczématiformes de mécanisme allergique ». Les autres de 20 autres tableaux en particulier le tableau 8 « affections causées par les ciments » = 18 % des dermatoses allergiques indemnisées.

Les dermatites de contact professionnelles comprennent les dermatites allergiques de contact (DAC), les dermatites de contact irritatives ou allergiques sont souvent difficiles à différencier. En cas d’eczéma des mains sans autre localisation, il peut être aussi difficile de la différencier cliniquement d’une dermatite atopique.
Dermites d’irritation  : touchent tous les sujets exposés à l’irritant, donc caractère collectif, sans facteurs immunologiques. Elles apparaissent dès les premières heures après contact et sont limitées à la zone de contact avec l’irritant. En clinique : xérose avec fine desquamation et disparition des empreintes digitales si atteinte des doigts avec souvent hyperkératose réactionnelle, crevasses parfois profondes et douloureuses qui se surinfectent. Pas de lésion à distance, tests épicutanés négatifs.
brûlures chimiques par acides ou alcalins  : brûlures des extrémités des doigts avec nécrose cutanée superficielle des utilisateurs de ciment à prise rapide, très alcalin ou encore brûlures à l’acide fluorhydrique souvent asymptomatique dans les premiers temps mais devenant douloureuses au bout de 24 heures associant érythème, oedème et risque de nécrose osseuse avec atteinte des tissus profonds indiquant alors un traitement urgent par lavage abondant au gluconate de calcium.
Pigeonneaux  : ulcérations torpides des doigts et mains avec bourrelets hyperkératosiques entourant ces ulcérations (chrome).
Dermatites d’irritation aiguës  : placards érythémateux et/ou érythémato-squameux sur la zone en contact avec l’irritant apparaissant quelques heures après sa manipulation. Ces placards sont bien limités.
Dermites d’irritation chroniques ou dermites d’usure  : plus fréquente des formes cliniques ; dont la dermite des ménagères par ’agression répétée quotidienne de la peau avec des irritants mineurs (détergents, agents mouillants, solvants organiques, acides et alcalins dilués) ou contact répété avec l’eau. Elles peuvent favoriser un eczéma de contact par fragilisation de la barrière cutanée qui facilite alors la pénétration des allergènes.

Dermatite allergique de contact = réaction allergique cutanée de type retardée, apparaissant 24 à 48h après contact avec l’allergène. Une irritation cutanée (par contact avec des irritants) peut y ressembler, les allergènes, sont souvent de bas PM : produits de coloration de cheveux, additifs des gants en caoutchouc, résines, métaux, agents antimicrobiens…
Urticaire de contact = réaction allergique cutanée de type immédiat, apparaissant dans les minutes après contact avec l’allergène, avec éruption prurigineuse faite de papules érythémateuses fugaces, les allergènes, sont souvent des protéines d’origine animale ou végétale (latex naturel). Elle peut s’associer à d’autres symptômes : asthme, rhinite, signes orolaryngés mais aussi gastro-intestinaux, des conjonctivites et une réaction anaphylactique.

Dermatite de contact aux protéines = réaction allergique cutanée mêlant des éléments cliniques immédiats et retardés, apparaissant après le contact avec l’allergène, les allergènes, sont souvent des protéines d’origine alimentaire (viandes ; fruits, légumes).
Acné professionnelle  : comédons / kystes parfois inflammatoires ou qui se surinfectent. Causes : huiles industrielles (de coupe, graissage, refroidissement)à action comédogène par accumulation de graisses dans l’ostium du follicule pileux avec hyperkératose, ces boutons d’huiles apparaissent en quelques semaines après le début de l’exposition. L’acné professionnelle est également due au contact des hydrocarbures aromatiques chlorés ( Chlorophénols, dioxine)...
L’analyse récente de 5990 cas de dermatites de contact professionnelles entre 2001et 2010 montre une prédominance féminine, chez des jeunes, avec par ordre décroissant de fréquence : coiffeurs, esthéticiennes, personnel de soins (infirmiers et cadres infirmiers, sages-femmes et aides-soignantes), agents de nettoyage.
Chez les hommes, en ordre décroissant : maçons, mécaniciens, métiers de l’alimentation (boulangers/pâtissiers et cuisiniers) et conducteurs de machines-outils.
Les principaux allergènes professionnels étaient :
- métaux : nickel (chez les femmes (bijoux)) et sels de chrome (chez les hommes) (ciments, cuirs, colorants, allumettes, huiles industrielles). La réparation des dermatoses dûes au chrome se fait par l’intermédiaire du tableau des maladies professionnelles du régime géneral (TRG) n° 10. Les autres métaux, le cobalt que l’on retrouve dans les ciments, les alliages, les aciers et les pigments ainsi le mercure et les dérivés mercuriels.
- produits de coiffure : paraphénylène-diamine et produits capillaires et de décoloration, touchant surtout les femmes ;
- biocides avec les ammoniums quaternaires et isothiazolinones, touchant surtout les femmes (personnel soignant avec formaldéhyde (formol). La réparation se fait par le TRG n° 43. On retrouve aussi le glutaraldéhyde (TRG n° 65), la chloréxydine et l’hexamidine, antibiotiques avec néomycine (TRG n° 31) et pénicillines( le TRG n° 41).
- solvants organiques : rarement allergisants mais surtout irritants sauf l’essence de thérébentine qui provient de la distillation de la résine de pin.
- résines et colles avec résines époxy (TRG n° 51), résines acryliques (dentisterie et imprimerie) et résines phénoliques (colles)
- caoutchoucs, additifs de vulcanisation ; le latex ou caoutchouc naturel surtout responsable d’urticaire est reconnu depuis peu comme allergène professionnel (TRG N° 95).
- produits cosmétiques à usage professionnel avec ingrédients des savons et parfums, touchant surtout les femmes ;
- huiles, souvent huiles de coupes et lubrifiants, chez les hommes (TRG n° 36) ; ;
- produits de nettoyage, touchant surtout les femmes ;
- et enfin, le ciment.
- allergènes végétaux, les plantes, les bois tropicaux et les goudrons de bois
- Les autres allergènes sont :
. colophane (le pin) dans le sparadrap, cires, laques et colles ; la lanoline en cosmétique et le baume du Pérou.
Pour les eczémas professionnels, on voit apparaître à côté de ces causes classiques de nouveaux allergènes qui entraînent certaines formes cliniques spécifiques.
- pour l’eczéma du dos des mains : Monothioglycolate de glycérol et cocamidopropylbétaïne chez les coiffeurs. Lactones sesquiterpéniques en horticulture.
- pour la pulpite des doigts : méthacrylates, diméthacrylates et cyanoacrylates en particulier chez les prothésites dentaires et dentistes. Protéines et enzymes chez le personnel de la restauration et de l’alimentation.
- pour l’eczéma de type dishydrosique : pommade anti-inflammatoire chez les kinésithérapeutes.

Pour les DIC (irritatives), personnels de soin, de nettoyage, coiffeuses/esthéticiennes, cuisiniers.
Chez les femmes, personnels de soin, de nettoyage, coiffeurs.
Chez les hommes, mécaniciens (de moteurs, d’avions ou de machines agricoles ou industrielles), cuisiniers et boulangers-pâtissiers, métiers de l’usinage et travail des métaux (régleurs et conducteurs de machines-outils et tôliers-forgerons) et les maçons.
Etiologies  : travail en milieu humide, détergents, désinfectants et antiseptiques, acides et les bases, solvants organiques, huiles et fluides de coupe
Concernant les urticaires de contact et les dermatites de contact aux protéines, les protéines végétales sont de loin la première cause (surtout le caoutchouc en latex naturel (CLN), surtout des femmes (milieu de soins). Des agents chimiques sont impliqués, produits de coiffure (décoloration capillaire).
Les dermatites de contact professionnelles liées aux cosmétiques (savons ou
parfums) et les biocides augmentent dans la santé et l’action sociale ;
Les produits de coiffure et les cosmétiques (savons essentiellement) augmentent dans
les services personnels (coiffeuses).
Augmentation des dermatites allergiques de contact aux résines époxy dans la construction et dermatites irritatives de contact liées au ciment stables.
Les dermatites allergiques de contact aux métaux augmentent dans les services (personnels de nettoyage).
Hausse des dermatites allergiques de contact aux isothiazolinones, quel que soit le secteur et baisse des dermatites irritatives de contact par lavage des mains (utilisation itérative des savons) dans les soins (nouvelles procédures de désinfection des mains).
L’interrogatoire précise les produits manipulés et les conditions de manipulation, la chronologie des manifestations cutanées par rapport à l’activité professionnelle, des lésions similaires chez les collègues.
Le bilan allergologique d’une suspicion de dermatite allergique repose sur des tests épicutanés
Plusieurs batteries sont disponibles pour réaliser des tests épicutanés (exploration de
l’hypersensibilité retardée (type IV de classification Gell et Coombs)) : la batterie standard européenne recommandée par l’European Contact Dermatitis Research Group (ECDRG), les batteries de tests spécialisés par activité professionnelle (caoutchouc, cosmétiques, acrylates à usage dentaire, médicaments etc.) et les tests avec les produits professionnels dont la composition chimique est connue.
Le matériel à tester (dissous dans de la vaseline ou en milieu aqueux) est déposé sur un support inerte sous forme de pastille et appliqué sur la partie supérieure du dos, en peau saine.
Les tests sont retirés à 48 h avec une lecture immédiate et si possible différée à 72 ou 96 h (recherche d’une réaction retardée).
source : www.atlasdedermatologieprofessionnelle.com:
La positivité d’un test est à confronter à l’anamnèse et à l’examen clinique pour évaluer sa pertinence.
L’exploration d’une urticaire de contact ou d’une dermatite de contact aux protéines
repose sur des tests cutanés (prick-tests) et de recherche d’IgE spécifiques in vitro.
source : www.atlasdedermatologieprofessionnelle.com:
Les tests cutanés conventionnels fiables pour diagnostiquer les causes d’urticaires de contact immunologiques et dermatites aux protéines sont les prick-tests (exploration de l’hypersensibilité immédiate (type I de classification Gell et Coombs)). Réalisés sur les faces antérieures des avant-bras. Une goutte de la solution contenant l’allergène est déposée à la face antérieure de l’avant-bras, qui est percée avec une lancette. Il est nécessaire d’y ajouter un contrôle positif (histamine ou codéine) et un contrôle négatif (sérum physiologique). La lecture se fait 20 minutes plus tard (réaction immédiate). En cas d’allergie, apparaît une réaction locale immédiate appelée triade de Lewis, associant prurit, érythème et oedème.
Cependant, cette réaction n’est pas spécifique de l’allergie IgE dépendante.
Pour certaines substances responsables d’urticaires de contact immunologiques, des IgE spécifiques et moléculaires peuvent être recherchées par la technique de radio-allergo sorbent test (RAST). C’est le cas pour le latex, la farine, l’alpha-amylase, ainsi que pour de nombreux fruits et légumes.
Agents mécaniques
Callosités  : hyperkératose ; des genoux chez les carreleurs, d’aspect psoriasiforme.
Pénétration de corps étrangers. Tatouage (particules de fer, d’argent). Granulome à corps étrangers : par pénétration de particules de charbon, de silice ou dermite de fibres de verre ( éruption très prurigineuse faite de petites papules érythémateuses surtout folliculaires qui apparaissent deux ou trois heures après le début du travail ).
Le trichogranulome des coiffeurs . La pénétration de petits cheveux coupés entre des espaces interdigitaux dans la peau donne lieu à des petits nodules inflammatoires et douloureux.
Dermites par chaleur  : avec brûlures, urticaires de contact à la chaleur, dermite des chaufferettes lors de l’exposition aux infra-rouges : pigmentation ocre brune associée à des télangiectasies avec aspect réticulé de la peau (fondeurs et forgerons).
Dermites dues au froid  : engelures, avec nécroses tissulaires, traitement par réchauffement rapide, sinon : crevasses douloureuses, et des placards érythémato-cyanotiques infiltrés. On peut observer des urticaires au froid ou des panniculites au froid (Il s’agit d’une hypodermite violacée douloureuse chez les écuyères, chez les skieurs, les cyclistes).
Rayonnements
UV  : avec kératoses actiniques ; surtout chez les travailleurs en plein air (marins, agriculteurs), aspect rugueux de la peau, jaune-brun, risque de carcinome spinocellulaire. La photosensibilisation existe également chez les gens traitées par tétracyclines par exemple.
Rayonnements ionisants  : avec des radiodermites aigues et chroniques. La forme aigue est une brûlure, celle chronique est scléreuse, avec atrophie de la peau, des télangiectasies, pigmentation ocre-brune, sclérose voire ulcération cicatrisant mal avec hyperkératose. Le risque est la néoplasie (TRG n ° 6 ).
Dermatoses professionnelles par agents vivants
Herpès digital  : parfois du personnel soignant, infecté par la salive, sécrétions ORL chargés de particules virales. Prurit douloureux de l’extrémité du doigt et bouquet de vésicules translucides sur fond érythémateux, à différencier du panaris.
Vaccine  : dans les laboratoires de recherche ou l’on manipule un pox virus avec pustule au niveau du point d’inoculation.
Nodule des trayeurs  : élément saillant de couleur violacée et finement squameux.
Dermatoses d’origine bactérienne
Surinfections de dermites professionnelles  : eczéma impétiginisé du maçon ; staphylococcie cutanée, furoncles, pyodermites…
Charbon  : il est dû au bacillus anthracis. La contamination chez l’homme se fait à partir d’animaux et concerne donc les vétérinaires, les fermiers, les travailleurs d’abattoirs... La lésion se présente sous forme de macule rougeâtre évoluant rapidement vers une vésicule prurigineuse puis une pustule associée à une adénopathie douloureuse accompagnée de fièvre.
Tularémie  : le réservoir sont les rongeurs, transmission à l’homme par contact direct avec les animaux infectés, soit par piqûres d’insectes. Nodule ulcéré au point d’inoculation et adénopathie satellite douloureuse.
Brucellose  : réservoir = bovins et ovins, dermatose allergique aux antigènes du bacille si contact fréquent avec du bétail infecté ( vétérinaires, fermiers). Prurit, érythème, urticaire, papules et vésicules sont des manifestations cutanées observées.
Dermatoses d’origine mycosique
Pied d’athlète ; dans les professions nécessitant le port de chaussures de sécurité.
Dermatophyties chroniques des mains chez les fermiers, agronomes, mineurs, vétérinaires.
Onycomycose chez les employés d’abattoirs en contact avec les animaux. Si candida albicans alors périonyxis avec décollement de l’ongle, ongle jaune, gris ou verdâtre, plus rarement destruction de l’ongle. On le rencontre surtout dans les sucreries, boulangers-pâtissiers.
Dermatoses d’origine parasitaire
Gale chez les vétérinaires, fermiers, palefreniers, employés de chenil...
Borréliose ou maladie de Lyme  : par spirochète transmise par les tiques plus fréquentes chez les professionnels de la forêt, bûcherons, en milieu rural avec érythème chronique migrateur, l’ incubation va de quelques jours à trois semaines. Il y a une macule à bords surélevés un centre décoloré qui s’élargit de manière centrifuge plus ou moins associé à des signes généraux, neurologiques cardiaques ou articulaires, parfois présence d’un lymphadénone bénin.

La prévention est technique et médicale.
La prévention technique, revient à l’employeur avec le conseil entre autres du médecin du travail, pour limiter au maximum les contacts cutanés directs, manuportés ou aéroportés avec les molécules allergisantes : remplacement de ces molécules par d’autres, moins ou non allergisantes, emploi en circuit fermé, automatisation, préconiser une bonne ventilation et une bonne aspiration locale.
Il faut multiplier les visites et études de poste afin d’identifier les gestes et substances à risques.
Prévention individuelle : apprentissage de gestes professionnels corrects, éviter de se rincer les mains dans les solvants (fréquent chez les garagistes ou de plonger constamment les mains dans des produits caustiques (détergents)). Port de vêtements de protection et de gants (en cuir pour la protection contre l’agression mécanique mais risque d’allergie au chrome ou aux produits de nettoyage des gants).
Des gants en caoutchouc, protection en milieu humide, graisseux et poussiéreux mais le risque est l’allergie au caoutchouc (les additifs...) ; en effet par ailleurs, ces gants peuvent être traversés par des substances chimiques irritantes ou allergisantes, ils protègent mal contre le nickel, contre les solvants et provoquent aussi des problèmes de macération et d’irritation.
Les gants en plastique résistent bien aux solvants, le risque d’irritation est faible, les gants en tissus ont une doublure en coton, intéressants pour la protection contre le nickel ; les gants métalliques sont intéressants pour les bouchers, les travailleurs des abattoirs.
Des crèmes barrières peuvent être proposées.
L’hygiène cutanée est un élément essentiel de la prévention médicale. Certains savons alcalins et abrasifs induisent des dermites d’irritation favorisant la sensibilisation.
Le nettoyage des mains avec des solvants ou détergents est contre-indiqué.
L’application de crèmes émollientes, régulièrement répétée et correctement répartie sur les mains est utile.
La prévention permet de réduire les dermatoses professionnelles. La campagne de substitution des gants en latex dans le secteur de soins au milieu des années 2000 a été suivie d’une réduction significative de la notification des cas d’urticaires de contact, et la baisse de la concentration en chrome hexavalent dans le ciment en 2005 s’est accompagnée d’une réduction de moitié des cas de dermatites allergiques de contact en France et au Royaume-Uni.
Au stade de dermatite de contact allergique confirmée, l’éviction de l’allergène dans
l’environnement professionnel mais aussi domestique du patient est indispensable mais parfois difficile s’il s’agit d’allergènes ubiquitaires comme le nickel. Si l’éviction est impossible, la prévention inefficace (gants non tolérés ou non adaptés aux gestes par exemple) et le changement de poste impossible, la dermatose peut déboucher sur une inaptitude médicale au poste et un licenciement.
Réparation des dermatoses professionnelles (45 tableaux, soit la moitié des tableaux des maladies professionnelles).
Si la dermatose correspond à un des tableaux de maladies professionnelles, donc désignation de la maladie, délai de prise en charge respecté et métier entrant dans une liste des travaux limitative ou indicative, alors la dermatose peut être reconnue et réparée au titre d’un tableau.
Le tableau des maladies professionnelles (TRG n° 65) est spécifique des lésions eczématiformes de mécanisme allergique



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