» Médecine du travail Rôle du médecin du travail

Rôle du médecin du travail


Le Médecin du Travail est un médecin spécialiste du lien santé travail, acteur central de la prévention des risques professionnels qui « consiste à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail, en surveillant les conditions d’hygiène du travail, les risques de contagion et l’état de santé des travailleurs ». Soumis au secret médical, il veille sur la santé des salariés. En France, cette spécialité est quasi exclusivement tournée vers les travailleurs salariés, quel que soit leur régime de sécurité sociale : régime général, régimes spéciaux des entreprises nationales (SNCF, La Poste, EDF-GDF…), fonctions publiques (hospitalière, territoriale ou d’Etat), régime agricole. Pour chaque régime existent des décrets spécifiques élaborés en Conseil d’Etat.
Ses missions, en plus de celles codifiées pour tout médecin dans le code de santé publique, sont codifiées dans le code du travail. Pour assurer le suivi médical des salariés, le Code du travail impose à tout employeur ayant au moins un salarié d’organiser ou d’adhérer à un service de santé au travail (SST), qui doivent conseiller les employeurs, travailleurs et leurs représentants, pour éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail. Le médecin du travail est salarié de l’entreprise ou du service interentreprises. Le salarié ne choisit pas son médecin du travail.
Les SST sont organisés, selon l’employeur, sous forme de :
- service autonome (SST directement implanté dans l’entreprise), lorsque l’effectif de salariés est important (> 500), sous la responsabilité de l’employeur. Le service est agréé par le directeur régional du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle après avis du médecin inspecteur du travail, renouvelé tous les 5 ans. Contrôle par le comité d’entreprise qui se prononce sur le rapport annuel du médecin du travail, donne un avis sur l’embauche et le licenciement du médecin du travail.
- ou service de santé au travail interentreprises (SSTI), assurant le suivi médical de plusieurs entreprises (parfois plusieurs centaines pour un médecin). Organisme à but non lucratif doté de la personnalité civile et de l’autonomie. Ressources provenant des cotisations des entreprises adhérentes. Conseil d’administration patronal, parfois paritaire (composé de représentants des salariés et des employeurs).
Organisation en secteurs médicaux géographiques et professionnels ou interprofessionnels.
Approbation du service et agrément des secteurs tous les 5 ans par le directeur régional du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle après avis du médecin inspecteur du travail.
Contrôle social  : par le conseil d’administration dans les services paritaires ou par la commission de contrôle du service (un tiers d’employeurs et deux tiers de salariés des entreprises adhérentes). Ces commissions se prononcent sur les rapports d’activité annuels des médecins. Les médecins sont nommés et licenciés après avis de la commission de contrôle.
Un médecin ne peut être licencié que sur autorisation de l’inspecteur du travail, après avis du médecin inspecteur régional du travail.
Les SST font appel soit aux compétences des CRAM, de l’Organisation de Prévention du Bâtiment et des Travaux Publiques, ou des associations régionales du réseau de l’Agence Nationale pour l’Amélioration des Conditions de Travail, soit à des personnes ou organismes à compétences reconnues (Instituts de médecine du travail) ; pour ’assurer la mise en œuvre d’une complémentarité des compétences médicales, techniques et organisationnelles nécessaires à la prévention des risques professionnels et à l’amélioration des conditions de travail.

Pour préserver la santé des travailleurs et promouvoir la santé en milieu de travail, les SST :
Conduisent les actions de santé au travail, pour préserver la santé physique et
mentale des travailleurs lors de leur parcours professionnel ;
Conseillent les employeurs, travailleurs et leurs représentants sur les mesures pour éviter ou diminuer les risques professionnels, améliorer les conditions de travail, prévenir la consommation d’alcool et de drogue sur le lieu de travail, prévenir le harcèlement sexuel ou moral (en fait mission impossible), prévenir ou réduire la pénibilité au travail et la désinsertion professionnelle et contribuer au maintien dans l’emploi des travailleurs ;
Assurent la surveillance de l’état de santé des travailleurs selon les risques pour leur santé au travail et leur sécurité et celle des tiers, de la pénibilité au travail et de leur âge ;
Participent au suivi et contribuent à la traçabilité des expositions professionnelles et à la veille sanitaire
Les missions sont assurées par une équipe pluridisciplinaire de santé au travail avec des médecins du travail (parfois des internes et médecins en voie de reconversion = collaborateurs médecins pendant leur formation), infirmiers et Intervenants en Prévention des Risques Professionnels (IPRP), tels que ergonomes, ingénieurs, psychologues... et parfois des assistantes sociales. Les médecins du travail animent et coordonnent l’équipe pluridisciplinaire.
Pour exercer leurs missions prévues par le code du travail et répondre efficacement aux besoins des entreprises, le médecin du travail ou l’équipe pluridisciplinaire qu’il coordonne exerce des actions directement sur le milieu de travail et dispose d’un droit d’accès au site de l’entreprise.
Les actions sur le terrain comportent : l’identification et évaluation des risques professionnels, si besoin par des analyses / mesures, l’étude des postes de travail pour améliorer les conditions de travail, leur adaptation à certaines situations ou le maintien dans l’emploi, des conseils d’organisation des secours et des services d’urgence, la formation des secouristes, actions de promotion de santé, enquêtes épidémiologiques, participation aux réunions du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), remplacé par le « comité social et économique » (CSE)
Le médecin du travail peut, aux frais de l’employeur, réaliser ou faire réaliser des prélèvements / mesures aux fins d’analyses sur le lieu de travail (bruit, substances chimiques). par un organisme habilité et communique à l’employeur les rapports et les résultats des études menées dans le cadre de son action en milieu de travail.
Il conduit des actions sur le milieu de travail, avec les autres membres de l’équipe avec des examens médicaux (consultations). L’infirmier de santé au travail conduit des actions sur le milieu de travail ainsi que des entretiens infirmiers (assimilable à une visite infirmière).
Les missions et actions sur le terrain des SST nécessitent de faire appel également à des compétences non-médicales (ergonomie, toxicologie, psychologie, organisation du travail). Il peut s’agir d’intervenants en prévention des risques professionnels (IPRP) internes
ou externes au service de santé, ou encore d’organismes experts en prévention.
Pour remplir ses missions, l’équipe pluridisciplinaire doit être informée : de la nature et composition des produits chimiques utilisés ainsi que de leurs modalités d’emploi. L’employeur transmet au médecin du travail les fiches de données de sécurité (qui précisent la composition chimique des produits, la toxicité et les moyens de protection à appliquer) du fournisseur et/ou fabricant.
Le médecin du travail ou l’équipe pluridisciplinaire a accès à tous les documents non nominatifs rendus obligatoires par le Code du travail dont tous les documents afférents à la sécurité et à la santé des salariés, dans des conditions garantissant la confidentialité des données (concernant les secrets de fabrication et procédés d’exploitation).
Il décide du suivi individuel de l’état de santé des salariés et conseiller l’employeur, les travailleurs, les représentants du personnel et les services sociaux.
L’indépendance du médecin du travail dans son activité est essentielle dans la déontologie de cette profession, avec statut protecteur de « salarié protégé », son licenciement ne peut intervenir qu’après autorisation de l’inspecteur du travail dont dépend le SST, et après avis du médecin inspecteur du travail.
Son rôle est préventif de promotion de la santé des travailleurs, en surveillant leurs conditions d’hygiène au travail, les risques de contagion et leur état de santé. Il ne pratique pas la médecine de soins courante mais doit assurer les soins d’urgence si besoin en attendant le SAMU.
Il est le conseiller de l’employeur, travailleurs, des représentants du personnel et services sociaux, sur : l’amélioration des conditions de vie et de travail dans l’entreprise, l’adaptation des postes, techniques et rythmes de travail à la santé physique et mentale, pour préserver le maintien dans l’emploi des salariés, la protection des travailleurs contre les nuisances, et contre les risques d’accidents du travail ou d’exposition à des produits dangereux, la prévention et l’éducation sanitaires dans l’établissement en rapport avec le travail, les aménagements nouveaux, les modifications d’équipements, mise en place ou modification de l’organisation du travail Dans les SSTI, le médecin du travail, anime et coordonne l’équipe pluridisciplinaire afin de conseiller les entreprises sur les problématiques liées aux conditions de travail et de veiller à la préservation de la santé des salariés.
Dans les SST autonomes, le médecin du travail exerce les missions dévolues à ces services en toute indépendance. Il mène ses actions en coordination avec l’employeur, les membres du CHSCT ou à défaut les délégués du personnel, remplacés par le « comité social et économique » (CSE) et éventuellement avec l’équipe pluridisciplinaire quand elle est mise en place.
Le médecin du travail doit consacrer au moins un tiers de son temps à l’analyse des conditions de travail dans les entreprises. Il conduit des actions sur le milieu de travail, avec les autres membres de l’équipe pluridisciplinaire dans les SSTI.
Le médecin du travail assure la surveillance de la santé des salariés lors des visites d’embauche, périodiques, de reprise, de pré-reprise ou occasionnelles à son initiative ou la demande de l’employeur ou du salarié.
Il décide du contenu des modalités de surveillance et s’appuie sur des recommandations de bonnes pratiques qui existent.
Il peut déléguer une partie de cette activé à un médecin du travail en formation (collaborateur médecin ou interne), ou à un infirmier de santé au travail dans le cadre de visites individuelles d’information et de prévention (VIP).
Deux types de suivis de santé sont organisés selon les risques auxquels sont exposés les salariés : poste de travail à risques particuliers (agents cancérogènes ou toxiques, amiante, certains risques biologiques …) de sécurité (échafaudages par exemple) ou pour celles des collègues ou tiers évoluant dans l’environnement immédiat de travail : suivi individuel renforcé de son état de santé : examen médical d’aptitude avant l’embauche, par le médecin du travail et suivi périodique, au minimum tous les 4 ans. Des visites intermédiaires peuvent être confiées par le médecin du travail aux infirmières du service de santé au travail. L’examen médical d’aptitude : S’assure de l’aptitude médicale du travailleur au poste de travail, recherche si le travailleur n’est pas atteint d’une affection dangereuse pour les autres salariés, propose éventuellement les adaptations du poste ou l’affectation à d’autres postes, informe le travailleur sur les risques d’exposition au poste et le suivi médical nécessaire, sensibilise le travailleur sur la prévention à appliquer
L’examen médical d’aptitude S’assure de l’aptitude médicale du travailleur au poste de travail (capacités physiques et mentales nécessaires aux exigences de son poste de travail), d’où études de poste pour connaître les risques (chimiques, physiques,biologiques, psychosensoriels…). Aucun objectif de sélection de la personne la plus apte physiquement ou mentalement ; car contraire à l’éthique de la Médecine du Travail (conditions de travail adaptées au plus grand nombre).
Il recherche si le travailleur n’est pas atteint d’une affection dangereuse pour les autres salariés, propose éventuellement les adaptations du poste ou l’affectation à d’autres postes, informe le travailleur sur les risques d’exposition au poste et le suivi médical nécessaire, sensibilise le travailleur sur la prévention à appliquer
L’examen médical d’aptitude aboutit à la délivrance d’un avis en termes d’aptitude ou d’inaptitude transmis au salarié et à l’employeur et versé dossier médical : à l’embauche, lors des visites périodiques, après AT (> 8 jours) ou MP (quelle que soit la durée de l’arrêt), après toute absence médicale > 3 semaines. L’avis d’aptitude est donné par écrit, sans renseignement médical et propose si nécessaire des aménagements de poste.

Les salariés hors poste de travail à risque bénéficient d’une visite d’information de prévention (VIP) à l’embauche et de façon périodique, au minimum tous les 5 ans, par le médecin du travail (ou le médecin en formation) ou déléguée par lui à un infirmier de santé au travail, qui adressera le salarié au médecin du travail en cas de problème.
Cette VIP : Interroge le salarié sur son état de santé ? L’informe sur les risques éventuels du poste de travail, sensibilise le salarié sur les moyens de prévention, identifie si l’état de santé du salarié ou les risques auxquels il est exposé nécessitent une orientation vers le médecin du travail, si ce n’est pas lui qui réalise la visite, informe le salarié sur les modalités du suivi de son état de santé par le service de santé au travail et sur la possibilité dont il dispose, de
bénéficier d’une visite à sa demande avec le médecin du travail
La VIP aboutit à la délivrance d’une attestation de suivi transmise au salarié et à l’employeur.
Cas particulier de la femme enceinte, allaitante ou venant d’accoucher : Si elle le souhaite, elle est orientée, à tout moment et sans délai vers le médecin du travail, pour proposer, si nécessaire, des adaptations de postes ou une affectation à d’autres postes, le cas échéant.
Consultation médicale de pré-reprise : a lieu pendant l’arrêt de travail, si > 3 mois, pour préparer la reprise du travail, souvent en anticipant avec l’employeur l’aménagement du poste de travail. Elle est justifiée par le fait que ces arrêts sont souvent liés à une pathologie chronique, avec des conséquences probables sur la capacité de travail.
Elle est demandée par le salarié, médecin conseil ou médecin traitant, mais pas par l’employeur ou médecin du travail, qui ne peut convoquer un salarié pendant
un arrêt de travail.
Consultation à la demande de l’employeur uniquement pour les salariés en activité
Consultation à la demande du salarié en activité ou en arrêt de travail
Consultation médicale de reprise : après arrêt maladie > 30 J (maladie ordinaire ou AT), après arrêt pour MP ou congé maternité.
Lors de la consultation, le médecin du travail conseille et informe le salarié sur la prévention des risques professionnels et le maintien de son état de santé. Il peut faire des préconisations à l’employeur, par écrit, sur l’aménagement du poste de travail du salarié, en raison de son état de santé, dans le respect du secret médical.
Le médecin du travail peut proposer à l’employeur l’appui de l’équipe pluridisciplinaire du SST ou celui d’un organisme compétent en matière de maintien dans l’emploi (SAMTH pour les salariés en activité ou CAP EMLOI pour les personnes au chômage) pour mettre en place les préconisations qu’il a faites.
L’employeur doit tenir compte des propositions et, en cas de refus, faire connaître ses motifs.
Si le salarié devient inapte à son travail pour problèmes de santé incompatible avec son poste, le médecin du travail doit alors étudier le poste de travail, pour évaluer si une adaptation du poste de travail permettrait le maintien dans l’emploi du salarié. Sinon, le médecin du travail indique alors à l’employeur que le salarié est inapte (fiche d’inaptitude au poste de travail).
Il précise les capacités du salarié pour aider l’employeur à rechercher un nouveau poste adapté à l’état de santé.
S’il ne trouve pas de poste adapté dans un délai d’un mois, il doit : licencier le salarié pour inaptitude médicale, avec des indemnités, soit reprendre le versement du salaire, même si le salarié ne vient pas travailler (salariés proches de la retraite) En cas de désaccord sur les motifs médicaux des préconisations du médecin du travail, l’employeur ou le salarié peuvent exercer un recours devant les prud’hommes.
Le Code du travail précise que : « Lorsque le médecin du travail constate la présence d’un risque pour la santé des travailleurs, il propose par un écrit motivé et circonstancié des mesures visant à la préserver. L’employeur en tient compte, en cas de refus, fait connaître par écrit ses motifs.
Le dossier médicalen santé au travail retrace dans le respect du secret médical les informations relatives à l’état de santé du travailleur, les expositions auxquelles il a été soumis ainsi que les avis et propositions du médecin du travaille.
Le médecin du travail établit et met à jour une fiche d’entreprise, qui consigne les risques professionnels et les effectifs de salariés exposés, son avis sur les dangers dans l’entreprise ou les contraintes liées à l’organisation du travail, qui est transmise à l’employeur, présentée aux délégués du personnel ou au CHSCT remplacés par le « comité social et économique » (CSE).
Le médecin du travail ne formule une aptitude au travail que pour les salariés exposés à des risques particuliers.
Le médecin du travail est soumis au secret médical (comme tout médecin), et au secret de fabrication (= secret industriel). Le médecin traitant ne peut communiquer des informations au médecin du travail que par l’intermédiaire du patient (car le médecin du travail n’est pas considéré comme participant aux soins). Il faut donc remettre au patient la lettre destinée à son médecin du travail, afin que le patient la lui remette lui-même, s’il le souhaite.
L’action du médecin du travail en milieu professionnel est axée sur la prévention pour éviter les ’effets délétères chez les salariés exposés à un risque chimique, physique ou biologique.
On détermine des groupes de sujets à risques à partir de l’évaluation des risques sanitaires (ERS) des populations. La prévention technique met en place ou améliore des protections collectives et individuelles pour réduire l’incidence des pathologies.

En médecine du travail la prévention primaire implique une évaluation des risques avec hiérarchisation des priorités d’action puis mise en oeuvre de moyens pour supprimer ou réduire les expositions, soit par modification des produits / procédés, des moyens de protection collective, sinon d’équipements de protection individuelle. Prévention secondaire surtout médicale lors de la visite annuelle du travail (+ fréquente si risque accru avec surveillance médicale spéciale). Elle cherche à dépister les pathologies liées au travail, le plus tôt possible avec recherche d’effets cliniques, biologiques ou fonctionnels. Le médecin du travail peut prescrire les examens complémentaires nécessaires. L’intervention technique sur les lieux de travail suite à un accident de travail ou d’une pathologie professionnelle fait partie de la prévention secondaire.
Prévention tertiaire à la fois technique et médicale, pour permettre aux porteurs d’une déficience physique ou mentale de garder leur emploi ou de retrouver un nouvel emploi au sein de l’entreprise. Cette action nécessite un bilan médical et des compétences professionnelles puis des solutions techniques d’aménagement de poste de travail.
Démarche d’évaluation des risques sanitaires (ERS), définie depuis 1991, puis décret de Novembre 2001 qui oblige toute entreprise à rédiger annuellement un document unique comprenant les résultats de l’ERS. Cet inventaire des facteurs de risques permet la hiérarchisation des priorités d’action dans une entreprise. Elle est conduite sous la responsabilité de l’employeur par une équipe pluridisciplinaire au sein de laquelle le médecin du travail occupe une place de choix

Identification des risques pour les salariés (connaissance des postes de travail, de connaissance de la composition des produits à l’aide des fiches de données de sécurité des produits commerciaux (fiches des fabricants de produits et transmises aux entreprises utilisatrices).
Evaluation de l’exposition : à partir de mesures d’ambiance et individuelles (mesures des niveaux sonores pour un atelier bruyant, mesures atmosphériques d’un composé chimique dans un atelier pollué) ou des indicateurs biologiques d’exposition (toxiques ou métabolites mesurés dans les milieux biologiques des sujets exposés). Les études ergonomiques des postes de travail y contribuent également.
Définition des relations dose-réponse : les relations entre les niveaux d’exposition et risques d’effets sur la santé sont définies à partir des données de la littérature.
Estimation des risques encourus : on compare les expositions mesurées aux risques connus aux différents niveaux d’exposition, traduits dans les valeurs limites d’exposition :
VME (valeur moyenne d’exposition) : concentration moyenne maximale d’un toxique dans l’air tolérée pendant 8 heures / J, sur de longues périodes, pour prévenir les effets chroniques.
VLE (valeur limite d’exposition) : concentration maximale d’un toxique dans l’air tolérée pendant au plus 15 minutes à ne jamais dépasser, pour prévenir les effets aigus.
Les actions techniques de limitation des expositions qui suivent toujours le même ordre, chaque étape devant être considérée. Si l’étape 1 n’est pas possible, on passe à l’étape 2. Si non possible, on passe à l’étape 3 …
1) Remplacement des produits dangereux, élimination ou modification des situations à risque : aménagement des locaux et voies de circulation, changement du procédé de travail ou amélioration de la conception des engins et outils (suspensions et amortisseurs, dispositif de filtrage des vibrations, amélioration de la prise en main, ergonomie du poste de conduite...)
2) Limitation des émissions et de leur dispersion par des équipements de protection collective : travail en vase clos, aspiration des émissions (hotte aspirante si utilisation de solvants), capotage de machine bruyante, aménagement des locaux…
3) Limitation de l’exposition des salariés (équipements de protection individuelle adaptés (gants, masques respiratoires, lunettes de protection, casques antibruits, bouchons d’oreille ...).
4) Evaluation de l’efficacité des mesures correctives : surveillance des niveaux d’exposition par métrologie d’ambiance (atmosphérique pour les produits chimiques, sonores pour le bruit...) et surveillance biologique d’exposition (solvants urinaires, plombémie...)
La surveillance médicale dépiste des maladies pouvant être liées aux expositions professionnelles, des maladies dangereuses pour l’entourage ou les tiers, ou des maladies pouvant impacter la capacité de travail. Identifier les risques auxquels est exposé le salarié, en plus de la démarche d’évaluation des risques. Informer le salarié sur les moyens de prévention qu’il doit utiliser, contribuer à la promotion de la santé au sens large.
Le médecin du travail doit établir : un plan d’activité en milieu de travail, une fiche d’entreprise, un rapport annuel d’activité présenté au comité d’entreprise ou à la commission de contrôle et transmis au médecin inspecteur régional du travail
Surveillance médicale des salariés exposés
Recherche de facteurs de risque : alcoolisme ou prise de médicament lors d’une exposition aux solvants, pathologie préexistante pouvant être aggravée
Recherche d’effets cliniques de pathologies professionnelles : signes ébrionarcotiques lors d’une intoxication aux solvants, polynévrite lors d’une intoxication au plomb, baisse de l’acuité auditive lors d’une exposition au bruit, syndrome de Raynaud lors d’une exposition aux vibrations. Recherche des signes biologiques ou fonctionnels en prescrivant des examens complémentaires : (NFS pour une exposition au plomb, EMG pour une exposition au n-hexane, examen audiométrique pour une exposition au bruit)
Dosage des indicateurs biologiques d’exposition : métabolites urinaires pour l’exposition au trichloréthylène, plombémie et PPZ ou ALA Urinaire pour le plomb.
Actions de formation et d’information du médecin du travail en tant que conseiller du chef d’entreprise et des salariés, sur : risques professionnels auxquels ils sont exposés ; règles d’hygiène élémentaires : ne pas manger, boire ou fumer sur les lieux de travail, hygiène corporelle, lavage des mains et douches, moyens de protection : règles de manipulation des produits chimiques ou de bonnes postures, port de protection individuelle…
conduites à tenir en cas d’accident

Liens internet
http://www.cisme.org/presentation/pres4.htm
http://www.uvmt.org/Multimedia/polyDES20042005.pdf



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.