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Asbestose


Asbestose minéralogie exposition
Le terme amiante recouvre toute une variété de silicates fibreux hydratés classés selon la taille des fibres, on distingue le groupe de la serpentine (Chrysotile avec de longues fibres ondulantes ou amiante blanche qui représente 90% de la production industrielle) et celui de l’amphibole (crocidolite (amiante bleue) et amosite (amiante brune) avec des fibres rectilignes en "aiguille"), l’antophyllite et la trémolite ne sont pas utilisées commercialement. L’erionite est une autre fibre minérale, utilisée surtout en Turquie avec un pouvoir oncogène plus puissant que celui de l’amphibole. Il existe une relation effet-dose, l’effet oncogène est lié à la biopersistance des fibres (plus important pour l’amphibole que pour la chrysotile, ce qui explique partiellement sa plus grande oncogénicité), ainsi qu’aux propriétés de surface avec génération de radicaux libres.
L’amiante a été utilisée dans l’industrie du fait de ses propriétés physiques et chimiques : ces fibres ont une grande résistance à la chaleur et ont donc été utilisées comme isolant thermique (flocage, cordelette, amiante tissée utilisée pour des gants, tabliers...., cartons). Elle a une bonne résistance à divers produits chimiques. Enfin, elle présente une résistance à la traction et à la friction. Elle a été de ce fait utilisée comme matériau de renforcement dans les ciments (fibrociments), et dans la confection des garnitures de freins et embrayages.
Depuis le décret du 24 décembre 1996, la France a interdit la fabrication, la vente et l’importation de fibres d’amiante ou de produit en contenant, avec toutefois quelques exceptions (joints industriels, isolants thermiques industriels, garniture de friction de véhicules lourds notamment).

. Les corps asbestosiques se distinguent d’autres structures ferrugineuses organisées autour de carbone, talc, mica par le cœur central rectiligne, aminci, transparent (jaune réfractile dans le mica et talc, noir pour le fer) , les fibres d’amiante ne sont pas visibles au microscope.. Ces corps sont recherchés dans les liquides de LBA ou des biopsies pulmonaires, mais sont retrouvées aussi dans les ganglions ou viscères. L’identification de corps asbestosiques en histologie de routine est facile mais non sensible, la mise en évidence de corps asbestosiques étant le témoin d’une charge minérale importante
Asbestose : fibrose interstitielle diffuse bilatérale dont la sévérité et la progression sont liées à l’exposition. Elle débute dans les lobes < en sous-pleural (contrairement à l’anthracose et silicose), et progresse vers les lobes moyen et >, fibrose de la plèvre viscérale, qui adhère à la paroi.
Le petit diamètre des fibres (< 1 µm), leur permet d’atteindre la région alvéolaire, même si leur longueur dépasse 20 µm. L’effet fibrosant se manifeste au niveau de la plèvre pariétale et de l’interstitium pulmonaire avec fibrose pleurale localisée ou diffuse, et fibrose interstitielle diffuse (asbestose) ; effet cancérogène (poumon et plèvre). Après inhalation, les fibres atteignant la région alvéolaire sont phagocytées par les macrophages et revêtues d’une gaine ferro-protidique d’où aspect caractéristique en microscopie optique : corps ferrugineux (appelés corps asbestosiques lorsque ces corps ferrugineux sont formés sur une fibre d’amiante). Ces corps asbestosiques gagnent l’interstitium pulmonaire où ils sont séquestrés de façon quasi-définitive. Une autre fraction de ces corps asbestosiques persiste dans l’alvéole.
Clinique est celle de toute fibrose interstitielle avec toux, dyspnée, râles respiratoires voire hippocratisme digital.
Radiologie : opacités linéaires irrégulières symétriques bilatérales donnant un aspect réticulé prédominant dans les lobes inférieurs, l’atteinte pleurale est quasi constante et permet le diagnostic différentiel avec les autres pathologies interstitielles. Au scanner on retrouve des opacités linéaires intralobulaires, un épaississement irrégulier des septa interlobulaires, du poumon en rayon de miel et des opacités sous-pleurales curvilinéaires.
Macroscopie : fibrose pleurale et parenchymateuse prédominant dans les zones inférieures et sous pleurales avec aspect en rayon de miel.
Histologie : fibrose interstitielle avec ou sans fibrose pleurale viscérale, la fibrose interstitielle est irrégulière, prédominant dans les zones sous-pleurales, ressemblant à une UIP malgré l’absence de foyer fibroblastique. Pour porter le diagnostic d’asbestose il faut bien sûr retrouver des corps asbestosiques avec une fibrose interstitielle. La présence d’un seul corps asbestosique (brun doré, fusiforme ou en collier de perles à centre translucide ; avec une guangue protéinacée contenant du fer) chez un individu avec une exposition suffit pour porter le diagnostic. Associé à la fibrose interstitielle on retrouve de l’épithélium métaplasique, un infiltrat chronique minime, des sécrétions dans les voies aériennes. On ne retrouve que rarement les aspects suivants dans l’asbestose : grand kyste en rayon de miel, prolifération musculaire lisse, hyperplasie lymphoïde, accumulation de macrophages alvéolaires et granulome de type sarcoïde. On peut grader de façon simple l’asbestose selon le schéma suivant :
Grade 0 = absence de fibrose péribronchiolaire ou atteinte de moins de la moitié des bronchioles.
Grade I = fibrose confinée aux parois des bronchioles respiratoires avec atteinte alvéolaire minime et atteinte de moins de la moitié des bronchioles.
Grade II = extension de la fibrose aux canaux alvéolaires et/ou à plus de 2/3 des alvéoles adjacents.
Grade III = épaississement fibreux des parois des alvéoles entre au moins deux bronchioles respiratoires adjacentes.
Grade IV : poumon en rayon de miel.
Images histologiques : fibre d'asbeste, corps ferrugineux #1, asbestose, plaque pleurale
Pathogenèse : l’atteinte pulmonaire est liée aux propriétés physiques des fibres, la médiation ayant lieu par des radicaux oxygène et des cytokines
Epanchement pleural bénin asbestosique : il s’agit d’une pathologie rare qui sa caractérise par des antécédents d’exposition à l’amiante, la présence d’un épanchement pleural en l’absence de toute autre pathologie pouvant expliquer l’épanchement sans tumeur maligne dans un délai de trois ans.
Clinique : la plupart des patients sont asymptomatiques, certains présentent des douleurs pleurétiques avec fièvre, toux ou dyspnée. Les épanchements sont hémorragiques. Dans près de la moitié des cas l’épanchement est unilatéral.
Histologie : non spécifique avec une pleurésie hémorragique ou fibrineuse associée à des degrés variés de fibrose pleurale. Possibilité de plaques hyalines, de fibrose pleurale viscérale ou d’atélectasies rondes.
Fibrose pleurale viscérale.
Chez les individus avec une exposition marquée à l’amiante pendant plus de 15 ans, près de 20% présentent des plaques pleurales, la plupart des patients sont asymptomatiques, sinon, présence de symptômes respiratoires de type restrictif. Certains patients présentent des antécédents d’épanchements pleuraux.
Radiologie : les aspects dépendent de la sévérité de l’atteinte : dans les formes sévères, l’épaississement pleural viscéral est visible, associé à une réduction du volume pulmonaire, l’atteinte fibreuse pouvant être uni ou bi-latérale.
Les aspects pathologiques sont non spécifiques : on note un degré variable d’épaississement viscéral, pleural, fibreux, avec peu d’inflammation, parfois on retrouve des petits restes de pleurésie fibrineuse en surface.
Le diagnostic est fondé sur les données cliniques et radiologiques ; dans un contexte d’exposition à l’amiante. Contrairement au mésothéliome malin desmoplasique, la fibrose pleurale viscérale reste relativement acellulaire sans architecture storiforme. En présence de pleurésie active, il existe un aspect de zones en surface, les zones cellulaires prédominant en surface, les zones profondes étant acellulaires.
Plaques pleurales hyalines pariétales.
Définition : ce sont des plaques localisées de tissu fibreux dense, zones circonscrites de fibrose hyaline, blanc jaune, qui se calcifient, saillantes prédominant au niveau de la plèvre pariétale postéro-inférieure et au niveau du diaphragme, moins souvent au niveau de la séreuse médiastinale ou péricardique. Les lésions sont le plus souvent bilatérales bien qu’elles ne soient pas symétriques. Bien que les plaques pleurales se voient fréquemment dans un contexte d’asbestose, elles ne sont pas spécifiques car elles peuvent s’observer dans d’autres expositions ou lors de remaniements cicatriciels. Quand elles sont symétriques et bilatérales elles témoignent d’une pneumoconiose, le plus souvent de type asbestose. Ces plaques surviennent après une latence d’au moins 15 ans en général après le début de l’exposition à l’amiante, quel que soit le type d’amiante et pour des doses cumulées d’exposition variables, parfois faibles. Lorsqu’elles sont bilatérales, elles représentent un marqueur très spécifique de l’exposition.. Les plaques pleurales sont souvent difficiles à identifier sur la radiographie thoracique standard de face.. De faux aspects peuvent être réalisés par les insertions musculaires et par la graisse sous-pleurale. Le scanner thoracique distingue facilement les plaques pleurales des épaississements pleuraux diffus ou de la graisse sous-pleurale.
Image macroscopique : plaque pleurale
Clinique : la plupart des plaques sont totalement asymptomatiques, découvertes par hasard lors d’un bilan radiologique (parfois douleurs thoraciques et dyspnée si syndrome restrictif)..
Radiologie : mise en évidence d’un épaississement pleural focal, de la moitié inférieure du thorax, cet épaississement peut être linéaire ou nodulaire essentiellement dans le thorax postéro-latéral et le dôme du diaphragme. Parfois ces plaques sont calcifiées.
Les plaques pleurales se reconnaissent facilement en macroscopie sous forme de lésions extrêmement fermes, surélevées, blanc nacré, avec parfois adhérence avec le poumon sous jacent. Les plaques sont irrégulières de taille et de forme et peuvent devenir volumineuses.
Histologie : les plaques sont constituées de collagène dense acellulaire. On peut retrouver une minime prolifération fibroblastique et un discret infiltrat inflammatoire chronique en périphérie.
Épaississement pleural diffus : fibrose diffuse de la plèvre souvent avec symphyse des deux feuillets pleuraux cette pachypleurite survient soit à la suite d’une pleurésie bénigne de l’amiante, soit insidieusement au cours de l’évolution d’une asbestose sous-pleurale.
Atélectasie par enroulement ou atélectasie ronde : opacité dense arrondie, d’allure tumorale par atélectasie sous-pleurale, souvent confondue avec un cancer périphérique, diagnostic chirurgical et à l’examen anatomopathologique. Son association à un épaississement pleural avec un angle aigu de raccordement entre la masse parenchymateuse et la paroi permet d’évoquer le diagnostic d’atélectasie ronde.



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