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Pneumoconioses


Silicose- Asbestose - pneumoconioses
Les pathologies respiratoires professionnelles sont la 2ème cause de maladies professionnelles en France (18 % des MP indemnisées en 1994 dans le cadre du RGSS).
Certaines sont assez spécifiques du milieu professionnel. Il ne faut pas les méconnaître car implications thérapeutiques et médico-sociales (ouverture à réparation au titre des maladies professionnelles).
Les pneumoconioses sont les maladies pulmonaires non néoplasiques par inhalation de particules (poussières minérales ou organiques). Deux paramètres sont importants : la granulométrie et la nature des particules :
- les particules de diamètre aérodynamique (diamètre calculé en fonction des dimensions réelles et de leur densité) > 100 µm sont arrêtées au niveau du nez, celles entre 20 et 100 µm sont arrêtées dans la partie supérieure de l’arbre respiratoire.
- celles entre 5 et 20 µm peuvent atteindre les bronchioles terminales, avec épuration mucociliaire rapide.
- les particules < 5 µm (et une faible partie de celles entre 5 et 10 µm) atteignent la zone d’échange : bronchioles respiratoires et alvéoles. Elles vont être phagocytées par les macrophages alvéolaires, véhiculées vers l’interstitium pulmonaire puis drainées vers les lymphatiques, ceci dure plusieurs mois ou années. Une faible fraction rejoint le tapis mucociliaire bronchique. On distingue :
Pneumoconioses de surcharge par inhalation de particules inertes : fer, titane, antimoine, charbon pur, talc pur, baryum... Anomalies radiologiques (résultant de la densité des particules) +/- trouble ventilatoire obstructif des petites voies aériennes si atteinte bronchiolaire terminale par accumulation de particules inertes.
Pneumoconioses fibrogènes si particules cytotoxiques (silice, amiante), avec respectivement fibrose de type nodulaire et de type interstitiel diffus.
Pneumoconioses mixtes, si inhalation de mélange de particules. Cas le plus fréquent en milieu professionnel.
Pathologies liées à l’amiante  : donnent lieu au plus grand nombre de réparations dans le RGSS, avec augmentation régulière depuis plus de 10 ans, liée à la latence entre l’exposition et la survenue des pathologies. En 1994, 724 cas ont fait l’objet d’une première reconnaissance en maladie professionnelle dans le Régime général de la Sécurité sociale, les manifestations les plus fréquentes étant représentées par les lésions pleurales bénignes (389 cas), vs près de 3500 cas en 2016.
On distingue la fibrose interstitielle diffuse ; pleurésies exsudatives ; fibrose pleurale, avec plaques pleurales ou fibrose localisée, et fibrose pleurale diffuse +/- atélectasies par enroulement), et les cancers : cancer bronchique primitif ; mésothéliome (plèvre, péricarde, péritoine. Rares autres primitifs : fibrosarcome, léiomyosarcome...)
Fibrose pulmonaire interstitielle (asbestose) : ne débute que 10 à 20 ans après début de l’exposition, mais parfois plus rapidement, avec des râles crépitants aux bases, puis dyspnée +/- toux non productive. Fréquentes formes asymptomatiques.
Radiologie  : fibrose interstitielle diffuse, surtout aux 2/3 inférieurs des champs pulmonaires (et images de type réticulonodulaires). Les altérations parenchymateuses sont détectées plus précocement par scanner thoracique avec clichés en haute résolution (accentuation des septa sous pleuraux).
L’EFR montre un trouble ventilatoire restrictif avec réduction de la capacité de diffusion du CO, réduction de la compliance (hypoxie à l’effort, puis au repos). Des syndromes obstructifs concernant surtout les petites voies aériennes ont été également décrits, mais demeurent controversés.
Fibroses pleurales : il faut différencier fibrose pleurale diffuse, souvent associée à une alvéolite asbestosique sous jacente et à un comblement du cul de sac pleural, des plaques pleurales pariétales.
Les plaques pleurales.
Les EFR sont en général normales si plaques pleurales, alors qu’il peut exister un trouble ventilatoire restrictif si fibrose pleuro-parenchymateuse, d’autant plus important que l’atteinte pleurale est étendue.
L’évolution est bénigne, les plaques pleurales et la fibrose pleurale témoignant d’une exposition passée, mais risque accru de cancer bronchopulmonaire si rétention parenchymateuse significative d’amiante objectivée lors de l’étude minéralogique (quantification des corps asbestosiques dans l’expectoration ou le lavage broncho-alvéolaire), voire de mésothéliome.
Pleurésie bénigne  : des pleurésies exsudatives peuvent être observées, après un délai variable (parfois court par rapport à l’exposition qui a en règle été importante). Elles régressent spontanément, mais peuvent récidiver, en homolatéral ou controlatéral, ou laisser une séquelle de fibrose pleurale diffuse. Un épanchement pleural chez un individu dont on connaît la notion d’exposition antérieure à l’amiante doit conduire à la thoracoscopie pour éliminer un éventuel mésothéliome.
Prévention et traitement  : pas de traitement curatif des fibroses pleurales / parenchymateuses liées à l’amiante. Le traitement est avant tout préventif et entre dans le cadre d’une réglementation spécifique avec plusieurs textes législatifs : arrêté du 11/07/1997 pour la mise en suveillance médicale spéciale des salariés exposés au risque amiante, décret 96-97 du 7/02/1996 relatif à la protection de la population contre les risques sanitaires liés à une exposition à l’amiante dans les immeubles, décret 96-97 du 7/02/1996 relatif à la protection des travailleurs exposés au risque amiante et les arrêtés et circulaires d’application qui en découlent.
L’arrêté du 13/12/1996 précise les moyens à mettre en œuvre par le médecin du travail pour la surveillance des salariés exposés à l’amiante : évaluation du risque, information et formation des salariés exposés, conseil en terme de protection individuelle, appréciation du risque par la visite des lieux de travail, modalités de la surveillance médicale pendant son activité professionnelle et après l’exposition.
Les grandes lignes des actions préventives sont : protections collectives (confinement de la zone où un opérateur intervient sur des l’amiante), protections individuelles (port de masque à poussières type P3 lors des opérations ponctuelles ou de cagoule à adduction d’air pour des opérations plus lourdes), il est important d’obtenir des patients un arrêt de leur tabagisme, du fait de la synergie amiante-tabac pour le risque de cancer bronchopulmonaire, respect de la valeur limite d’exposition en milieu de travail (0,1 f/cm3 sur 1 heure de travail en 1997), surveillance radiologique et fonctionnelle respiratoire en milieu de travail pour dépister les formes débutantes chez les salariés ayant été ou pouvant encore être exposés. Cette surveillance est prolongée après cessation de l’activité (suivi post-professionnel).
Réparation en maladie professionnelle pour les salariés (TRG30, TRA47) (cf annexe 3).

Silicose et pneumoconioses consécutives à l’inhalation de poussières contenant de la silice cristalline  : pneumoconiose fibrogène par inhalation de particules de silice cristalline libre respirables. Si l’incidence de cette pneumoconiose a nettement diminué en France car fin de l’activité minière (247 patients ont été nouvellement indemnisés au titre du régime général de la Sécurité Sociale et 348 au titre du régime minier en 1994 contre 591 nouveaux cas indemnisés dans le régime général et 2211 dans le régime minier en 1978), il s’agit d’une maladie professionnelle qui demeure fréquente et potentiellement grave.
Formes cliniques  : association silicose-polyarthrite rhumatoïde : syndrome de Caplan-Colinet, association silicose-sclérodermie : syndrome d’Erasmus ou association silicose-glomérulonéphrite (non prise en charge en maladie professionnelle dans le cadre des tableaux).
Traitement, prévention  : pas de traitement curatif, prévention technique sur le lieu de travail (information aux salariés, contrôle de la pollution, travail en atmosphère humide, port d’une protection respiratoire individuelle lorsque la source de pollution ne peut être contrôlée).
Une VLE réglementaire a été établie en milieu de travail par le Ministère du Travail (actuellement 0.10 mg/m3 sur 8 heures pour les poussières alvéolaires et le quartz) : décret et arrêté du 10/04/1997.
Pour les mines et carrières, législation spécifique au régime minier (décret 94-784 du 02/09/1994) avec VLE calculée selon la formule VME = 25k/q, où k est un coefficient de nocivité fixé par les autorités, et q le taux de quartz contenu dans les poussières. L’aptitude est fixée en fonction de la classe d’empoussiérage (4 classes) et les mesures seront renouvelées selon la classe tous les mois, tous les 3 mois ou tous les ans avec une révision d’aptitude à la clé. La radiographie pulmonaire systématique et les EFR permettent de dépister les formes débutantes chez les populations à risque silicotique, permettant une éviction la plus précoce possible du milieu polluant. Il n’existe pas de parallélisme strict entre l’intensité du déficit fonctionnel respiratoire et l’importance des signes radiologiques.
Il n’existe pas de traitement spécifique de la silicose chronique non compliquée.
Réparation par les tableaux 25 et 25 bis du RGSS (tableaux 22 et 22 bis du régime agricole).
Généralités sur la réparation des pneumoconioses
La déclaration de maladie professionnelle est faite par le patient auprès de sa CPAM en l’accompagnant d’un certificat médical détaillé en 3 exemplaires.
Le médecin conseil fera appel pour l’instruction du dossier médical : soit au médecin agrée en pneumoconiose, soit au Collège des Trois Médecins. Une décision finale de reconnaissance de maladie professionnelle ou de refus sera notifiée par la CPAM après enquête administrative. Si la maladie est reconnue le salarié peut prétendre à une indemnisation : indemnité de changement d’emploi s’il n’y a pas d’IPP mais la nécessité de se soustraire au risque, une rente ou un capital versés selon le taux d’IPP fixé par les médecins agréés.



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